綜合康復(fù)治療對急性腦卒中后吞咽障礙的療效及卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率的影響

綜合康復(fù)治療對急性腦卒中后吞咽障礙的療效及卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率的影響

腦卒中緊急期吞咽障礙的發(fā)生率高達(dá)37%-78%。1急性腦卒中案1.1一般資料選擇2013年1月至2014年4月在兵器工業(yè)五二一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治住院的急性腦卒中伴吞咽障礙患者138例為研究對象,分為常規(guī)訓(xùn)練組和綜合康復(fù)治療組,每組69例。常規(guī)訓(xùn)練組:男40例,女29例,年齡45~77歲,平均(59.98±6.89)歲,其中腦梗死60例,腦出血9例;美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(nationalinstitutesofhealthstrokescale,NIHSS)(9.57±2.79)分。綜合康復(fù)治療組:男32例,女37例,年齡43~76歲,平均(60.75±7.63)歲,其中腦梗死58例,腦出血11例;NIHSS評分(10.10±2.41)分。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者均符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的關(guān)于腦卒中的診斷和分類標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)頭顱CT或磁共振成像檢查確診為急性腦卒中;(2)經(jīng)洼田飲水試驗1.2治療方法2組患者均給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物治療。常規(guī)訓(xùn)練組患者進(jìn)行常規(guī)吞咽訓(xùn)練,綜合康復(fù)治療組患者在常規(guī)吞咽訓(xùn)練基礎(chǔ)之上聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激。吞咽訓(xùn)練采用間接和直接吞咽訓(xùn)練方法來促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。間接吞咽訓(xùn)練主要內(nèi)容包括:改善口面部肌群的運動訓(xùn)練、舌的運動訓(xùn)練、下頜運動訓(xùn)練、咽部冰刺激、空吞咽訓(xùn)練、呼吸道功能訓(xùn)練,對中、重度吞咽障礙患者采用間接訓(xùn)練為主。直接吞咽訓(xùn)練:經(jīng)過上述間接訓(xùn)練后恢復(fù)一定吞咽能力后方可進(jìn)行,可選擇坐位、半坐位或半臥位,食物的形態(tài)根據(jù)患者的吞咽障礙程度來選擇,首選最易吞咽的糊狀食物,再逐漸過渡到流質(zhì)、半流質(zhì)、半固體和固體食物,進(jìn)食時選擇最適于患者吞咽的每次喂量,一般以1口量為原則,逐漸酌情增加,同時可采取點頭吞咽或側(cè)屈吞咽等吞咽技巧,調(diào)整進(jìn)食速度,緩慢進(jìn)行攝食、咀嚼、吞咽。對輕度吞咽障礙以直接吞咽訓(xùn)練為主。以上訓(xùn)練內(nèi)容均有由專業(yè)康復(fù)師進(jìn)行,每日1次,每次30min,2周為1個療程。神經(jīng)肌肉電刺激采用美國產(chǎn)的吞咽障礙治療儀(Vitalstim電刺激儀)進(jìn)行神經(jīng)肌肉電刺激治療。由經(jīng)過專門培訓(xùn)的康復(fù)治療師操作。電極位置:4塊電極沿頸前正中線兩側(cè)垂直排列,左右各2電極,上方2塊電極平行放置于舌骨上方,下方2塊電極平行放置于甲狀上切跡上方。參數(shù)如下:波形:雙向方波,波寬:700ms,1kΩ電荷,波幅:0~25mA,電流強度以患者能夠耐受且可見吞咽動作為最佳,電刺激的同時要求患者配合做吞咽動作。每日1次,每次治療20min,2周為1個療程。1.3觀察指標(biāo)1.3.1吞咽功能評定分別在治療前及治療后2周對2組患者行洼田飲水試驗?；颊呷∽?囑患者飲用30mL溫水,根據(jù)飲水時間、有無嗆咳和分飲次數(shù)進(jìn)行評價;Ⅰ級(正常):5s內(nèi)1次飲盡,無嗆咳;Ⅱ級(可疑):>5s,1次飲盡,無嗆咳或分多次飲盡,無嗆咳;Ⅲ級(輕度異常):能1次飲盡,但有嗆咳;Ⅳ級(中度異常):分2次以上飲盡,且有嗆咳;Ⅴ級(重度異常):常嗆咳,難以飲盡。療效判定標(biāo)準(zhǔn):治愈:吞咽障礙消失,洼田飲水試驗評定Ⅰ級;有效:吞咽障礙明顯改善,飲水試驗評定Ⅱ級;無效:吞咽障礙改善不顯著,飲水試驗評定Ⅲ級以上?？傆行?(治愈病例數(shù)+有效病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。1.3.2SAP的判定SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合2010年SAP中國專家共識的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.4統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ue0af±s)表示,組間比較采用t檢驗,計數(shù)資料比較采用χ2組患者洼田飲水試驗分級比較2.12組患者治療前后洼田飲水試驗結(jié)果比較治療前,常規(guī)訓(xùn)練組患者洼田飲水試驗分級Ⅲ級26例,Ⅳ級34例,Ⅴ級9例。綜合康復(fù)組患者Ⅲ級27例,Ⅳ級29例,Ⅴ級13例。2組患者洼田飲水試驗分級結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(u=0.260,P>0.05)。治療后,常規(guī)訓(xùn)練組患者洼田飲水試驗分級Ⅰ級11例,Ⅱ級40例,Ⅲ級5例,Ⅳ級10例,Ⅴ級3例;綜合康復(fù)組患者洼田飲水試驗分級:Ⅰ級25例,Ⅱ級36例,Ⅲ級3例,Ⅳ級4例,Ⅴ級1例。2組患者洼田飲水試驗分級結(jié)果均較前改善,綜合康復(fù)治療組患者洼田飲水試驗分級改善情況明顯優(yōu)于常規(guī)訓(xùn)練組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(u=3.091,P<0.01)。2.22組患者療效比較綜合康復(fù)治療組患者治愈25例,有效36例,無效8例,總有效率為88.4%;常規(guī)訓(xùn)練組患者治愈11例,有效40例,無效18例,總有效率為73.9%,綜合康復(fù)治療組患者總有效率高于常規(guī)訓(xùn)練組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(u=3.064,P<0.01)。3急性腦卒中合并臨床表現(xiàn)與治療吞咽障礙表現(xiàn)為隨意性舌運動時間延遲以及與吞咽有關(guān)的肌肉運動協(xié)調(diào)性降低。常規(guī)吞咽訓(xùn)練通過強化吞咽反射,防止咽部肌群發(fā)生失用性萎縮,一定程度上可以改善卒中后吞咽障礙,但是見效較慢,效果不夠理想。近來研究表明,神經(jīng)肌肉電刺激通過對喉部神經(jīng)、肌肉進(jìn)行電刺激,促進(jìn)受損神經(jīng)復(fù)蘇,提高咽部肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性,誘發(fā)肌肉運動或模擬正常的自主運動,可以立即獲得進(jìn)食功能的改善,實時效應(yīng)明顯,幫助恢復(fù)和重建正常的吞咽反射弧,進(jìn)而提高患者吞咽能力達(dá)到治療目的國內(nèi)外研究表明,SAP是一種高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率的卒中后常見而且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,吞咽障礙是最常見、最重要的危險因素總之,本研究提示,綜合康復(fù)治療急性腦卒中合并吞咽障礙的療效優(yōu)于單純吞咽訓(xùn)練,并降低卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。建議對于合并吞咽障礙的急性卒中患者應(yīng)盡早