鼻內(nèi)鏡下鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤手術(shù)進(jìn)路選擇及其與療效的關(guān)系

鼻內(nèi)鏡下鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤手術(shù)進(jìn)路選擇及其與療效的關(guān)系

鼻干內(nèi)腫瘤（nip）是一種發(fā)展為鼻干粘膜的良性腫瘤，發(fā)病率為0.4%4.7%。1數(shù)據(jù)和方法1手術(shù)治療前患者91例患者。男62例,女29例;年齡23~70歲,平均48.6歲。均為單側(cè)病變,左側(cè)43例,右側(cè)48例。26例有前期手術(shù)史,1次手術(shù)10例,2次手術(shù)8例,3次手術(shù)5例,3次以上3例(其中1例因誤診曾10次鼻息肉切除術(shù))。全部患者均經(jīng)病理檢查證實。初次入院者79例,因腫瘤復(fù)發(fā)入院者12例。1.2臨床癥狀單側(cè)進(jìn)行性鼻塞89例,流膿涕63例,嗅覺下降50例,頭痛46例,反復(fù)鼻出血或涕中帶血29例。1.3病變部位及發(fā)病部位全部患者術(shù)前均行鼻內(nèi)鏡及CT或磁共振成像檢查。根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果,病變部位位于鼻腔外側(cè)壁18例,篩竇41例,上頜竇32例,其中上頜竇累及篩額8例、上頜竇累及蝶竇5例,病變侵入眼眶及顱內(nèi)2例。按KROUSE提出的分級標(biāo)準(zhǔn)1.4手術(shù)方法1.4.1局部麻醉者患側(cè)呼吸本組91例患者中,26例在局部麻醉下手術(shù),65例在全身麻醉下手術(shù)。局部麻醉者患側(cè)鼻腔用1%丁卡因30mL及1‰腎上腺素3mL棉片,分3次收縮鼻腔和表面麻醉,并用1%利多卡因局部浸潤麻醉。全身麻醉患者另用含1‰腎上腺素棉片收縮鼻腔黏膜。1.4.2鼻內(nèi)鏡下檢查腫瘤起源部位根據(jù)不同的術(shù)式將患者分為3組:采用單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)組(A組)Ⅰ級18例、Ⅱ級33例、Ⅲ級13例;鼻內(nèi)鏡聯(lián)合改良柯-陸術(shù)式手術(shù)組(B組)Ⅱ級12例、Ⅲ級12例;鼻內(nèi)鏡聯(lián)合鼻外進(jìn)路手術(shù)組(C組)Ⅳ級3例。本組病例中,64例單純行經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù),24例行鼻內(nèi)鏡聯(lián)合改良柯-陸術(shù)式手術(shù),1例行經(jīng)鼻內(nèi)鏡右全組鼻竇根治+顱底修補(bǔ)術(shù),2例經(jīng)鼻內(nèi)鏡聯(lián)合額竇前壁開窗雙徑路行根治術(shù)。5例多次復(fù)發(fā)、腫瘤增生活躍、術(shù)后予以放療。1.4.3手術(shù)方法術(shù)中首先在鼻內(nèi)鏡下檢查腫瘤起源部位,全部患者術(shù)中先鉗取部分病變組織送病理檢查。術(shù)中根據(jù)腫瘤根蒂部的位置和腫瘤侵犯范圍來決定手術(shù)方法。采取(1)區(qū)段性切除:對于KrouseⅠ級和Ⅱ級的患者,根據(jù)腫瘤根蒂所在位置,將蒂所在的解剖單位整塊切除:如下鼻甲+腫瘤切除;中鼻甲+腫瘤切除;鉤突+腫瘤切除;篩泡+腫瘤切除。源于中隔者切除距腫瘤0.6cm的黏膜及軟骨膜。(2)擴(kuò)大區(qū)段性切除:對于KrouseⅡ級累及上頜竇內(nèi)側(cè)壁的患者,開放篩竇,擴(kuò)大上頜竇竇口,酌情切除鼻腔外側(cè)壁,切除上頜竇內(nèi)及篩竇內(nèi)腫瘤;對于KrouseⅢ級位于額竇或蝶竇的患者,擴(kuò)大額隱窩,開放額竇切除額竇內(nèi)腫瘤;對侵入蝶竇者,咬除蝶竇前壁,切除腫瘤及周圍黏膜,開放蝶竇切除其竇內(nèi)腫瘤。(3)根治性切除:對于KrouseⅢ級廣泛侵及上頜竇外側(cè)壁、下壁、前壁或后壁的患者施行聯(lián)合改良柯-陸術(shù)式上頜竇根治術(shù)(于尖牙窩鑿一大小約0.6cm×0.6cm的骨窗,自骨窗伸入適當(dāng)角度鼻內(nèi)鏡,在內(nèi)鏡下行腫瘤切除)。(4)擴(kuò)大根治性切除:對于KrouseⅣ級患者,病變侵及眶頂壁和額竇后壁者,行鼻內(nèi)鏡聯(lián)合額竇前壁開窗雙徑路行根治性腫瘤切除術(shù)。術(shù)中徹底切除腫物及鄰近可疑病變組織,刮除病灶及其周圍0.6cm左右范圍的黏膜,雙極電凝或雙極射頻燒灼腫瘤基底及邊緣,并用刮匙刮出或用金剛鉆磨除腫瘤基底部的部分骨質(zhì)。術(shù)后予碘紡紗條或膨脹海綿及藻酸鈣常規(guī)填塞,給予抗生素等治療,48h后抽出鼻腔填塞物后常規(guī)給予鼻腔沖洗,出院后按鼻內(nèi)鏡術(shù)后常規(guī)定期內(nèi)鏡下復(fù)查換藥。1.5統(tǒng)計處理應(yīng)用SPSS13.0軟件系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計分析,采用四格表χ2術(shù)后復(fù)發(fā)率及發(fā)生率所有病例均1次完全手術(shù)切除,手術(shù)時間30~210min,平均90min。術(shù)中出血15~300mL,平均90mL。術(shù)后隨訪18~90個月,平均37個月,手術(shù)后半年按鼻內(nèi)鏡術(shù)后常規(guī)要求換藥,半年后根據(jù)術(shù)腔恢復(fù)情況3~6個月復(fù)查1次,通過鼻內(nèi)鏡對術(shù)腔的新生肉芽、息肉狀或腫瘤狀組織進(jìn)行徹底清理,重點(diǎn)清理鼻腔分泌物和壞死組織,對懷疑復(fù)發(fā)組織時再次采用吸切器切除,并送病檢。隨訪中,14例(15.4%)復(fù)發(fā)(見附表),其中3例(3.3%)惡變,復(fù)發(fā)時間8~56個月,平均36.5個月。3例惡變者聯(lián)合術(shù)后行放療,總劑量50Gy,隨訪2年余無復(fù)發(fā)。對于KrouseⅡ級的病例,單純鼻內(nèi)鏡組和鼻內(nèi)鏡聯(lián)合改良柯-陸術(shù)式組術(shù)后復(fù)發(fā)率差異無顯著性。而對于KrouseⅢ級的病例,單純鼻內(nèi)鏡組和鼻內(nèi)鏡聯(lián)合改良柯-陸術(shù)式組術(shù)后復(fù)發(fā)率差異有顯著性,單純鼻內(nèi)鏡組的復(fù)發(fā)率要高。附表Krouse各級病例采用不同術(shù)式手術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)情況對比(例數(shù),%)3討論3.1鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)NIP是常見的鼻腔及鼻竇上皮源性腫瘤,是一種易復(fù)發(fā)和惡變的良性腫瘤。多為一側(cè)患病,呈局部侵蝕性生長,病變最常見于鼻腔外側(cè)壁和中鼻道,常累及上頜竇、篩竇及蝶竇,其病因及發(fā)病機(jī)制至今不明,治療以手術(shù)切除為主。由于該腫瘤具有局部侵蝕性強(qiáng)、復(fù)發(fā)率高及惡變可能等特性,故徹底切除腫瘤為手術(shù)治療的關(guān)鍵。傳統(tǒng)手術(shù)方法鼻側(cè)切開或面中揭翻術(shù)存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、遺留面部瘢痕等缺點(diǎn)。隨著鼻內(nèi)鏡延伸和影像學(xué)技術(shù)發(fā)展以及動力吸割系統(tǒng)和術(shù)中導(dǎo)航等設(shè)備的應(yīng)用,鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)逐漸取代了鼻外徑路腫瘤整塊切除術(shù)。BUSQUETS等3.2術(shù)后復(fù)發(fā)時間NIP術(shù)后復(fù)發(fā)情況是評價手術(shù)療效的重要指標(biāo)。術(shù)后復(fù)發(fā)多發(fā)生于術(shù)后2年內(nèi),部分發(fā)生于術(shù)后6個月內(nèi),還有部分病變(約17%)在術(shù)后5年后復(fù)發(fā)3.3術(shù)后處理腫瘤的注意事項對于KrouseⅠ級腫瘤,腫瘤位于鼻腔內(nèi),若基底部暴露清楚,可以行單純腫瘤切除,保證足夠的安全邊緣,仔細(xì)檢查無殘留后即可。對于KrouseⅡ級腫瘤,可考慮行全篩竇切除術(shù),術(shù)中在仔細(xì)定位出眶紙板及前顱底的前提下仔細(xì)去除干凈全部腫瘤組織,同時盡量擴(kuò)大上頜竇開口,以利術(shù)后隨訪。在處理眶紙板、篩頂時,既要對病變黏膜徹底清除同時強(qiáng)調(diào)保留硬腦膜和眶隔膜的完整性,又要注意不損傷骨質(zhì)以免出現(xiàn)并發(fā)癥。KrouseⅢ級腫瘤中對于侵及蝶竇內(nèi)的腫瘤,可依據(jù)腫瘤的范圍作蝶竇開放術(shù),但在處理蝶竇外壁腫瘤組織時,術(shù)中要注意避免損傷視神經(jīng)?？傊?對于