糖尿病腎病血液透析講課課件

內(nèi)容概要1.糖尿病腎病的發(fā)展概況2.糖尿病腎病的透析指證3.糖尿病腎病透析過程中的常見并發(fā)癥及處理方法4.如何提高糖尿病腎病透析患者的生存質(zhì)量內(nèi)容概要1.糖尿病腎病的發(fā)展概況1一、糖尿病腎病的發(fā)展概況

DiabetescouldcostyouyourkidneysACTNOW!糖尿病會損害您的腎臟立即行動！預(yù)防糖尿病腎病”2003’世界糖尿病日主題－糖尿病腎病

一、糖尿病腎病的發(fā)展概況Diabetescouldc2慢性腎衰的主要病因70年代:1.慢性腎炎2.間質(zhì)性腎炎3.糖尿病腎病90年代:

1.糖尿病腎病(USA:40%)

2.高血壓腎損害(USA:33%)

3.慢性腎炎(USA:10%)

4.慢性間質(zhì)性腎炎

5.缺血性腎病

6.其它:囊性腎病變(如PKD)慢性腎衰的主要病因70年代:1.慢性腎炎2.間質(zhì)性腎炎3據(jù)統(tǒng)計，糖尿病腎病約占終末期腎衰竭病人總數(shù)的13.5%。糖尿病患者發(fā)展到尿毒癥時大多伴有視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變、胃腸道疾病、周圍血管病變、冠狀動脈粥樣硬化行心臟病以及持續(xù)性糖代謝紊亂，因此糖尿病腎病病人的透析治療與非糖尿病相比風(fēng)險大、并發(fā)癥多、存活率低。據(jù)統(tǒng)計，糖尿病腎病約占終末期腎衰竭病人總數(shù)的13.5%。糖尿4國內(nèi)2000年統(tǒng)計血液透析患者中糖尿病占12.5%。我透析中心糖尿病患者占29.88%。如何提高糖尿病腎病患者的透析質(zhì)量，減少透析并發(fā)癥，提高其生存率，是對我們嚴(yán)峻的考驗。國內(nèi)2000年統(tǒng)計血液透析患者中糖尿病占12.5%。5二、糖尿病腎病的透析指證

1.血肌酐大于等于440~528μml/L時，應(yīng)考慮透析。當(dāng)并發(fā)癥嚴(yán)重，存在嚴(yán)重代謝性酸中毒、水鈉潴留、胃腸道反應(yīng)、心力衰竭、高鉀血癥時，應(yīng)于血肌酐為440μmol/L左右開始透析；若一般情況尚可，無嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)于血肌酐為528μmol/L時接受治療。2.糖尿病腎病時由于蛋白合成障礙，肌肉體積總量下降，血肌酐水平往往不能反映疾病的嚴(yán)重程度，當(dāng)Ccr＜15～20ml/1.73m2時接受治療可改善預(yù)后。二、糖尿病腎病的透析指證1.血肌酐大于等于440~526三、糖尿病腎病透析過程中的常見并發(fā)癥及處理方法

高血壓心律失常心力衰竭感染高血壓低血壓心力衰竭心律失常營養(yǎng)不良三、糖尿病腎病透析過程中的常見并發(fā)癥及處理方法

高血壓心律失7并發(fā)癥——低血壓（一）原因：糖尿病患者在透析過程中，血糖下降，血漿滲透壓降低，導(dǎo)致低血壓；飲食控制不好，體重增長過多，導(dǎo)致單位時間內(nèi)超濾過多；使用無糖透析液透析，刺激糖原異生和分解，造成負(fù)氮平衡；高血壓患者透析前服用降血壓藥等，這些都是發(fā)生低血壓的原因。并發(fā)癥——低血壓（一）原因：8護理1.定時巡視，密切觀察患者有無出現(xiàn)神志恍忽、脈搏細(xì)速、皮膚濕冷、出冷汗、面色蒼白，如有異常，緊急情況下應(yīng)立即停止超濾，減慢血流量，迅速輸入生理鹽水，同時告知醫(yī)生。2.密切觀察患者的血壓、脈搏，若脈壓＜30mmHg,說明循環(huán)血量不足，還應(yīng)注意患者脈搏力度與節(jié)律的變化，觀察有無心律不齊、脈搏加速且無力等低血壓的先兆，以及時處理。護理1.定時巡視，密切觀察患者有無出現(xiàn)神志恍忽、脈搏細(xì)速、皮93.對于糖尿病患者在透析過程中出現(xiàn)的低血壓，應(yīng)區(qū)分是何種原因，可以通過患者體重增長的情況、超濾量的設(shè)定情況及低血壓的出現(xiàn)時間來判斷，通過血糖儀的測量可確診是否為低血糖。一般情況下，低血糖引起的低血壓出現(xiàn)在透析開始后的1～2h,輸入生理鹽水不易緩解，靜脈推注高滲糖水可立即緩解；因體重增長過多，單位時間內(nèi)水分超濾過多導(dǎo)致循環(huán)血量不足引起的低血壓，一般發(fā)生于透析結(jié)束前1h左右，通過補充生理鹽水、減少超濾量可迅速緩解。3.對于糖尿病患者在透析過程中出現(xiàn)的低血壓，應(yīng)區(qū)分是何種原因10并發(fā)癥——高鉀血癥（二）原因：透析間期，糖尿病腎病患者胰島素缺乏及抵抗、醛固酮不足及高血糖時細(xì)胞內(nèi)外液轉(zhuǎn)移，使其更容易發(fā)生高鉀血癥。并發(fā)癥——高鉀血癥（二）原因：11護理1.加強對患者的健康宣教，特別是新患者的宣教工作，告知患者飲食及胰島素治療的重要性，要求患者嚴(yán)格做好飲食控制，每天根據(jù)血糖濃度調(diào)整胰島素劑量，按時完成胰島素治療，定期查糖化血紅蛋白，了解胰島素治療的效果。2.告知患者如出現(xiàn)口角、四肢發(fā)麻，應(yīng)警惕高鉀血癥，立即來醫(yī)院進(jìn)行緊急透析。護理1.加強對患者的健康宣教，特別是新患者的宣教工作，告知患12并發(fā)癥——高血壓（三）原因：由于全身血管病變，糖尿病腎病患者高血壓的發(fā)生率較非糖尿病患者高，且此類病人多為容量依賴型高血壓。并發(fā)癥——高血壓（三）原因：13護理1.正確評估患者的干體重，嚴(yán)格控制透析間期體重增長

。2.定期檢測血紅蛋白，防治血紅蛋白增長過高或過快。3.加強透析管理，使患者做到透析充分。4.對服用降血壓的患者應(yīng)告訴患者透析當(dāng)天避免服用。5.對服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑的患者，應(yīng)警惕高鉀血癥的發(fā)生。6.降壓治療的同時應(yīng)防止降壓福度過大導(dǎo)致低血壓。護理1.正確評估患者的干體重，嚴(yán)格控制透析間期體重增長。14有低血糖先兆時要盡快進(jìn)食或食用糖果、點心等，預(yù)防低血糖的發(fā)生。因體重增長過多，單位時間內(nèi)水分超濾過多導(dǎo)致循環(huán)血量不足引起的低血壓，一般發(fā)生于透析結(jié)束前1h左右，通過補充生理鹽水、減少超濾量可迅速緩解。告知患者如出現(xiàn)口角、四肢發(fā)麻，應(yīng)警惕高鉀血癥，立即來醫(yī)院進(jìn)行緊急透析。要求患者做好個人衛(wèi)生，勤洗澡，勤更衣，飯前飯后漱口，防止皮膚及口腔感染。高血壓腎損害(USA:33%)

3.糖尿病患者發(fā)展到尿毒癥時大多伴有視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變、胃腸道疾病、周圍血管病變、冠狀動脈粥樣硬化行心臟病以及持續(xù)性糖代謝紊亂，因此糖尿病腎病病人的透析治療與非糖尿病相比風(fēng)險大、并發(fā)癥多、存活率低。透析后指壓10-15min，拔針24h后可熱敷。一般情況下，低血糖引起的低血壓出現(xiàn)在透析開始后的1～2h,輸入生理鹽水不易緩解，靜脈推注高滲糖水可立即緩解；對心功能較差者，如慢性心力衰竭、心律失常、心絞痛等，可選用血液透析濾過方法。對服用降血壓的患者應(yīng)告訴患者透析當(dāng)天避免服用。透析液及尿液中蛋白質(zhì)的丟失使患者更易發(fā)生營養(yǎng)不良，傷口愈合延遲，易發(fā)生感染；加強對患者的健康宣教，特別是新患者的宣教工作，告知患者飲食及胰島素治療的重要性，要求患者嚴(yán)格做好飲食控制，每天根據(jù)血糖濃度調(diào)整胰島素劑量，按時完成胰島素治療，定期查糖化血紅蛋白，了解胰島素治療的效果。內(nèi)瘺穿插時避免止血帶結(jié)扎時間過久，避免穿刺點固定而使血管內(nèi)膜粗糙，易形成血栓，從而使血管硬化。定時巡視，密切觀察患者有無出現(xiàn)神志恍忽、脈搏細(xì)速、皮膚濕冷、出冷汗、面色蒼白，如有異常，緊急情況下應(yīng)立即停止超濾，減慢血流量，迅速輸入生理鹽水，同時告知醫(yī)生。有低血糖先兆時要盡快進(jìn)食或食用糖果、點心等，預(yù)防低血糖的發(fā)生。并發(fā)癥——感染與營養(yǎng)不良（四）原因：

糖尿病胃癱患者進(jìn)食差；血糖控制不好導(dǎo)致的糖原異生和肌肉分解；蛋白質(zhì)合成障礙；透析液及尿液中蛋白質(zhì)的丟失使患者更易發(fā)生營養(yǎng)不良，傷口愈合延遲，易發(fā)生感染；長期高血糖引起周圍血管硬化，而且穿刺后血管的修復(fù)也較為緩慢，易引起穿刺失敗、血腫、動靜脈內(nèi)瘺閉塞和感染。有低血糖先兆時要盡快進(jìn)食或食用糖果、點心等，預(yù)防低血糖的發(fā)生15護理1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，血液透析當(dāng)天要求患者將穿刺部位洗凈，穿刺時應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格消毒，防止感染。2.糖尿病患者傷口愈合較慢，血管條件差，為防止動靜脈內(nèi)瘺傷口裂開大出血，可以延遲拆線時間。3.為減輕患者的痛苦，提高穿刺的成功率，穿刺前護士要做到看清、摸清，對于血管條件差的患者，可以選擇年資高的護士進(jìn)行穿刺。4.要求患者做好個人衛(wèi)生，勤洗澡，勤更衣，飯前飯后漱口，防止皮膚及口腔感染。5.季節(jié)變換時應(yīng)注意冷暖，防止呼吸道感染，避免去人多的地方。6.加強營養(yǎng)的摂入，少尿、無尿的患者應(yīng)控制水分、鈉鹽及鉀的摂入。護理1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，血液透析當(dāng)天要求患者將穿刺部位洗凈16并發(fā)癥——低血糖（五）原因：有文獻(xiàn)報道：糖尿病病人在每個透析周期(4h)中會丟失20g～30g葡萄糖，再加上使用無糖透析液，故更易引起低血糖，同時伴有低血壓癥狀。并發(fā)癥——低血糖（五）原因：17糖尿病腎病(USA:40%)

2.Diabetescouldcostyouyourkidneys國內(nèi)2000年統(tǒng)計血液透析患者中糖尿病占12.有文獻(xiàn)報道：糖尿病病人在每個透析周期(4h)中會丟失20g～30g葡萄糖，再加上使用無糖透析液，故更易引起低血糖，同時伴有低血壓癥狀。因體重增長過多，單位時間內(nèi)水分超濾過多導(dǎo)致循環(huán)血量不足引起的低血壓，一般發(fā)生于透析結(jié)束前1h左右，通過補充生理鹽水、減少超濾量可迅速緩解。并發(fā)癥——心腦血管意外（六）缺血性腎病

6.定期檢測血紅蛋白，防治血紅蛋白增長過高或過快。并發(fā)癥——低血糖（五）糖尿病胃癱患者進(jìn)食差；調(diào)整治療方案，改變不良生活習(xí)慣，嚴(yán)格控制血糖和飲食。對心功能較差者，如慢性心力衰竭、心律失常、心絞痛等，可選用血液透析濾過方法。三、糖尿病腎病透析過程中的常見并發(fā)癥及處理方法透析后指壓10-15min，拔針24h后可熱敷。二、糖尿病腎病的透析指證護理1.護士要指導(dǎo)病人的飲食及用藥,加強血糖的監(jiān)測，根據(jù)血糖調(diào)整或停止使用胰島素、降糖藥。2.有低血糖先兆時要盡快進(jìn)食或食用糖果、點心等，預(yù)防低血糖的發(fā)生。3.若在透析中出現(xiàn)低血糖癥狀可適當(dāng)輸入5O%葡萄糖40mL--80mL，即可緩解癥狀。糖尿病腎病(USA:40%)

2.18并發(fā)癥——心腦血管意外（六）原因：糖尿病患者自主神經(jīng)功能紊亂以及心臟舒張功能失常，透析時病人常出現(xiàn)心力衰竭、心律失常、心絞痛，透析過程中發(fā)生高血壓或低血壓等腦血管意外。并發(fā)癥——心腦血管意外（六）原因：19護理1.根據(jù)病人的年齡、病情、心血管情況選擇透析方法，如序貫透析超濾、間歇高鈉透析等。2.對心功能較差者，如慢性心力衰竭、心律失常、心絞痛等，可選用血液透析濾過方法。3.對病人進(jìn)行健康教育，使病人透析間期體質(zhì)量增長<5%，必要時可縮短透析時間、增加透析次數(shù)。護理1.根據(jù)病人的年齡、病情、心血管情況選擇透析方法，20四、如何提高患者的生存質(zhì)量心理護理飲食護理血管通路護理并發(fā)癥護理四、如何提高患者的生存質(zhì)量心理護理飲食護理血管通路護理并發(fā)癥21要多與患者家屬談心增強患者的信心護理干預(yù)措施為患者創(chuàng)建溫馨的透析環(huán)境。心理護理措施要多與患者家屬談心增強患者的信心護理干預(yù)措施為患者創(chuàng)建溫馨的22血管通路的護理動靜脈內(nèi)瘺患者術(shù)前進(jìn)行健康教育瘺管的使用時間應(yīng)用時間以術(shù)后6周—8周為宜透析后指壓10-15min，拔針24h后可熱敷。血管通路的護理動靜脈內(nèi)瘺患者術(shù)前進(jìn)行健康教育瘺管的使用時間23糖尿病屬于代謝性疾病，大多數(shù)患者血液粘稠度高，極易發(fā)生內(nèi)瘺阻塞、感染、血流量不足等并發(fā)癥，從而降低透析效果?？砷L期口服丹參、田七及其制劑。內(nèi)瘺穿插時避免止血帶結(jié)扎時間過久，避免穿刺點固定而使血管內(nèi)膜粗糙，易形成血栓，從而使血管硬化。糖尿病屬于代謝性疾病，大多數(shù)患者血液粘稠度高，極易發(fā)生內(nèi)瘺24有文獻(xiàn)報道：糖尿病病人在每個透析周期(4h)中會丟失20g～30g葡萄糖，再加上使用無糖透析液，故更易引起低血糖，同時伴有低血壓癥狀。Diabetescouldcostyouyourkidneys四、如何提高患者的生存質(zhì)量高血壓腎損害(USA:33%)

3.告知患者如出現(xiàn)口角、四肢發(fā)麻，應(yīng)警惕高鉀血癥，立即來醫(yī)院進(jìn)行緊急透析。對服用降血壓的患者應(yīng)告訴患者透析當(dāng)天避免服用。一、糖尿病腎病的發(fā)展概況透析間期，糖尿病腎病患者胰島素缺乏及抵抗、醛固酮不足及高血糖時細(xì)胞內(nèi)外液轉(zhuǎn)移，使其更容易發(fā)生高鉀血癥。蛋白質(zhì)攝取量：優(yōu)質(zhì)蛋白，每日1.對服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑的患者，應(yīng)警惕高鉀血癥的發(fā)生。糖尿病患者自主神經(jīng)功能紊亂以及心臟舒張功能失常，透析時病人常出現(xiàn)心力衰竭、心律失常、心絞痛，透析過程中發(fā)生高血壓或低血壓等腦血管意外。重視患者的囑訴，及早發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，評估患者的全身情況。二、糖尿病腎病的透析指證糖尿病腎病時由于蛋白合成障礙，肌肉體積總量下降，血肌酐水平往往不能反映疾病的嚴(yán)重程度，當(dāng)Ccr＜15～20ml/1.加強對患者的健康宣教，特別是新患者的宣教工作，告知患者飲食及胰島素治療的重要性，要求患者嚴(yán)格做好飲食控制，每天根據(jù)血糖濃度調(diào)整胰島素劑量，按時完成胰島素治療，定期查糖化血紅蛋白，了解胰島素治療的效果。飲食護理蛋白質(zhì)攝取量：優(yōu)質(zhì)蛋白，每日1.2g/kg，水、鈉的限制：體重增加率限制在標(biāo)準(zhǔn)體重的3%-5%，鈉鹽攝入（1000-1500）mg/d，每天進(jìn)液量應(yīng)等于前一日尿量+500mll護理措施飲食護理飲食護理糖類攝取法：空腹血糖控制在8.25-11.1mmol/L，餐后2h控制在11.1-16.5mmol/L較為安全。有文獻(xiàn)報道：糖尿病病人在每個透析周期(4h)中會丟失2025小結(jié)加強心理護理，保持健康狀態(tài)。透析過程中要加強透析參數(shù)和生命體征的監(jiān)測。重視患者的囑訴，及早發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，評估患者的全身情況。調(diào)整治療方案，改變不良生活習(xí)慣，嚴(yán)格控制血糖和飲食。增加營養(yǎng)做好血管通路的保護，避免感染、血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。小結(jié)加強心理護理，保持健康狀態(tài)。26謝謝謝謝27慢性腎衰的主要病因70年代:1.慢性腎炎2.間質(zhì)性腎炎3.糖尿病腎病90年代:

1.糖尿病腎病(USA:40%)

2.高血壓腎損害(USA:33%)

3.慢性腎炎(USA:10%)

4.慢性間質(zhì)性腎炎

5.缺血性腎病

6.其它:囊性腎病變(如PKD)慢性腎衰的主要病因70年代:1.慢性腎炎2.間質(zhì)性腎炎28護理1.正確評估患者的干體重，嚴(yán)格控制透析間期體重增長

。2.定期檢測血紅蛋白，防治血紅蛋白增長過高或過快。3.加強透析管理，使患者做到透析充分。4.對服用降血壓的患者應(yīng)告訴患者透析當(dāng)天避免服用。5.對服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑的患者，應(yīng)警惕高鉀血癥的發(fā)生。6.降壓治療的同時應(yīng)防止降壓福度過大導(dǎo)致低血壓。護理1.正確評估患者的干體重，嚴(yán)格控制透析間期體重增長。29并發(fā)癥——低血糖（五）原因：有文獻(xiàn)報道：糖尿病病人在每個透析周期(4h)中會丟失20g～30g葡萄糖，再加上使用無糖透析液，故更易引起低血糖，同時伴有低血壓癥狀。并發(fā)癥——低血糖（五）原因：30糖尿病腎病時由于蛋白合成障礙，肌肉體積總量下降，血肌酐水平往往不能反映疾病的嚴(yán)重程度，當(dāng)Ccr＜15～20ml/1.Diabetescouldcostyouyourkidneys可長期口服丹參、田七及其制劑。糖尿病腎病(USA:40%)

2.透析液及尿液中蛋白質(zhì)的丟失使患者更易發(fā)生營養(yǎng)不良，傷口愈合延遲，易發(fā)生感染；對服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑的患者，應(yīng)警惕高鉀血癥的發(fā)生。如何提高糖尿病腎病患者的透析質(zhì)量，減少透析并發(fā)癥，提高其生存率，是對我們嚴(yán)峻的考驗。定時巡視，密切觀察患者有無出現(xiàn)神志恍忽、脈搏細(xì)速、皮膚濕冷、出冷汗、面色蒼白，如有異常，緊急情況下應(yīng)立即停止超濾，減慢血流量，迅速輸入生理鹽水，同時告知醫(yī)生。糖尿病患者傷口愈合較慢，血管條件差，為防止動靜脈內(nèi)瘺傷口裂開大出血，可以延遲拆線時間。并發(fā)癥——低血壓（一）高血壓患者透析前服用降血壓藥等，這些都是發(fā)生低血壓的原因。四、如何提高患者的生存質(zhì)量并發(fā)癥——高血壓（三）加強對患者的健康宣教，特別是新患者的宣教工作，告知患者飲食及胰島素治療的重要性，要求患者嚴(yán)格做好飲食控制，每天根據(jù)血糖濃度調(diào)整胰島素劑量，按時完成胰島素治療，定期查糖化血紅蛋白，了解胰島素治療的效果。對服用降血壓的患者應(yīng)告訴患者透析當(dāng)天避免服用。并發(fā)癥——心腦血管意外（六）原因：糖尿病患者自主神經(jīng)功能紊亂以及心臟舒張功能失常，透析時病人常出現(xiàn)心力衰竭、心律失常、心絞痛，透析過程中發(fā)生高血壓或低血壓等腦血管意外。糖尿病腎病時由于蛋白合成障礙，肌肉體積總量下降，血肌酐水平往31四、如何提高患者的生存質(zhì)量心理護理飲食護理血管通路護理并發(fā)癥護理四、如何提高患者的生存質(zhì)量心理護理飲食護理血管通路護理并發(fā)癥32糖尿病腎病時由于蛋白合成障礙，肌肉體積總量下降，血肌酐水平往往不能反映疾病的嚴(yán)重程度，當(dāng)Ccr＜15～20ml/1.對心功能較差者，如慢性心力衰竭、心律失常、心絞痛等，可選用血液透析濾過方法。透析間期，糖尿病腎病患者胰島素缺乏及抵抗、醛固酮不足及高血糖時細(xì)胞內(nèi)外液轉(zhuǎn)移，使其更容易發(fā)生高鉀血癥。內(nèi)瘺穿插時避免止血帶結(jié)扎時間過久，避免穿刺點固定而使血管內(nèi)膜粗糙，易形成血栓，從而使血管硬化。四、如何提高患者的生存質(zhì)量一般情況下，低血糖引起的低血壓出現(xiàn)在透析開始后的1～2h,輸入生理鹽水不易緩解，靜脈推注高滲糖水可立即緩解；長期高血糖引起周圍血管硬化，而且穿刺后血管的修復(fù)也較為緩慢，易引起穿刺失敗、血腫、動靜脈內(nèi)瘺閉塞和感染。告知患者如出現(xiàn)口角、四肢發(fā)麻，應(yīng)警惕高鉀血癥，立即來醫(yī)院進(jìn)行緊急透析。糖尿病腎病(USA:40%)