冷凝水的管理-課件

冷凝水的管理ICU:冷凝水的管理ICU:冷凝水的管理CompanyLogo12積水杯和冷凝水的管理3VAP相關(guān)知識54三位一體化的規(guī)范管理6一：冷凝水的產(chǎn)生和形成一：冷凝水的產(chǎn)生和形成一：冷凝水的產(chǎn)生和形成冷凝水的產(chǎn)生和形成冷凝水對患者的危害濕化罐和濕化液的管理實(shí)例講解7冷凝水的管理CompanyLogo12積水杯和冷凝水的管理2冷凝水的管理CompanyLogo人工氣道與濕化器之間是靠管路相連，電極局部水溫達(dá)到50～70℃，才能保證進(jìn)入人體呼吸道的氣體達(dá)到32～35℃，所以管路內(nèi)的氣體和管路外的空氣形成了溫度差致使一部分加溫后的氣體冷凝成積水。溫度差是冷凝水產(chǎn)生的前提機(jī)械通氣時(shí)，肺泡內(nèi)氣體溫度為37°C，飽和水蒸氣壓為47mmHg(1mmHg=0.1333kPa)呼出至體外降低到20°C左右(飽和水蒸氣壓為20mmHg)，多余的水分將凝集在呼吸機(jī)管路中形成冷凝水冷凝水的管理CompanyLogo人工氣道與濕化器之間是靠3冷凝水的管理CompanyLogo冷凝水形成的速率與吸氣時(shí)氣體溫度

和周圍環(huán)境溫度差值相關(guān)，可達(dá)20-40ml/h。加溫器的溫度與室內(nèi)的溫度差越大，水分析出越多，冷凝水產(chǎn)生越多呼吸機(jī)管路越長，從加溫器到患者氣道經(jīng)過的路徑相對越長，溫度下降越多，冷凝水產(chǎn)生越多持續(xù)氣道正壓通氣可使呼吸機(jī)管路中凝聚液少且細(xì)菌污染減少，呼吸機(jī)管路選擇長度為150～170cm為宜機(jī)械通氣管路中冷凝水的管理中華護(hù)理雜志2010年6月第45卷第6期蔡衛(wèi)新冷凝水的管理CompanyLogo冷凝水形成的速率與吸氣時(shí)4冷凝水的管理CompanyLogo呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的感染源凝集水中細(xì)菌濃度高，體位改變時(shí)含菌水有可能直接流入下呼吸道，細(xì)菌生存的場所呼吸機(jī)排氣管道冷凝水內(nèi)高濃度的致病菌不能被患者正在應(yīng)用的抗生素殺滅污染呼吸機(jī)管路因痰液刺激、冷凝水逆流引起患者嗆咳反射增加氣道阻力使管路內(nèi)徑縮小，從而使氣道阻力增加。管徑縮小1倍，阻力將增加16倍冷凝水的管理CompanyLogo呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的感染源5冷凝水的管理。CompanyLogo1集水罐位置處于管路位置最低點(diǎn)，要求低于濕化器和患者氣道口水平，故應(yīng)注意調(diào)節(jié)呼吸機(jī)管路并使接水瓶處于垂直狀態(tài)2非集水水杯部位的管道不產(chǎn)生U型彎曲，集水杯處于最低位置，發(fā)揮承接冷凝水的作用冷凝水的管理。CompanyLogo1集水罐位置處于管路位6冷凝水的管理1：及時(shí)傾倒管路與集水杯內(nèi)的冷凝水及時(shí)清除，嚴(yán)防機(jī)械通氣雙路中冷凝水的吸入，并使用有蓋的塑料桶收集冷凝水，冷凝水傾倒后及時(shí)蓋好蓋子，防止細(xì)菌隨冷凝水的揮發(fā)對病室空氣造成污染。2：防止返流盡量減少管道的移動,以防止污染的冷凝水返流至患者的肺部

CompanyLogo冷凝水的管理1：及時(shí)傾倒管路與集水杯內(nèi)的冷凝水及時(shí)清除，嚴(yán)防7冷凝水的管理3冷凝水的收集和無害化處理取現(xiàn)配制消毒液方法，配制含有效氯為2000mg的消毒液，置于有蓋的塑料桶內(nèi)，將冷凝水倒入桶內(nèi)，并蓋好蓋子如24h內(nèi)冷凝水未達(dá)到1000ml，也應(yīng)重新配制更換消毒液，以保證消毒液的有效濃度當(dāng)?shù)谷氲睦淠_(dá)到1000ml時(shí)，混合液的有效氯含量為0.2%，將收集冷凝水的塑料桶及時(shí)傾倒，并重新配制消毒液CompanyLogo機(jī)械通氣管路中冷凝水的管理中華護(hù)理雜志2010年6月第45卷第6期蔡衛(wèi)新通常機(jī)械通氣患者每日冷凝水產(chǎn)生量不超過1000mL冷凝水的管理3冷凝水的收集和無害化處理取現(xiàn)配制消毒液方法，配8冷凝水的管理機(jī)械通氣患者由于人工氣道的建立，使上呼吸道喪失加溫、加濕和細(xì)菌過濾的功能，如果人工氣道濕化不足，將使氣管和支氣管纖毛功能受損，容易造成氣道脫水，形成痰痂，引起氣道堵塞；同時(shí)可使肺泡表面活性物質(zhì)遭到破壞，導(dǎo)致肺部順應(yīng)性下降，從而引起或加重肺不張或肺部感染等并發(fā)癥正常情況下，上呼吸道對吸入氣體有加溫加濕作用，以維持氣道黏膜與纖毛系統(tǒng)正常的生理功能和防御機(jī)能CompanyLogo氣道濕化的效果直接影響人工氣道的護(hù)理質(zhì)量冷凝水的管理機(jī)械通氣患者由于人工氣道的建立，使上呼吸道喪失加9冷凝水的管理一度Ⅰ度（稀痰）：痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留二度Ⅱ度（中度黏痰）：痰的外觀較Ⅰ度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接三度Ⅲ度（重度黏稠）：痰的外觀明顯黏稠，常呈黃色，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留有大量痰液，且不易用水沖凈CompanyLogo冷凝水的管理一度Ⅰ度（稀痰）：痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后玻10冷凝水的管理CompanyLogo長期使用呼吸機(jī)的患者濕化器每周消毒1次.病人轉(zhuǎn)出或停機(jī)后行終末消毒呼吸機(jī)濕化罐用完后應(yīng)先清洗在進(jìn)行高壓滅菌消毒，耐藥菌的患者先消毒再清洗后進(jìn)行高壓消毒在威爾士親王醫(yī)院成人重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)內(nèi)多年實(shí)踐發(fā)現(xiàn),維持氣道在37e及飽和濕度,可以減少黏稠痰液的形成,從而預(yù)防人工氣道的堵塞以及部分堵塞所造成的氣道阻力增高在離斷管道、變換患者體位時(shí)勿使冷凝水倒流入濕化器內(nèi)冷凝水的管理CompanyLogo長期使用呼吸機(jī)的患者濕化11冷凝水的管理CompanyLogo滅菌注射用水稀釋粘痰的作用強(qiáng),對痰液粘稠的患者能及時(shí)的排出痰液生理鹽水不能和分泌物混合,生理鹽水對稀釋分泌物是無效的,同時(shí)生理鹽水是含鹽成分,容易結(jié)晶,形成沉淀,對清洗濕化罐有一定的困難,同時(shí)引起患者強(qiáng)烈的咳嗽,使痰液易進(jìn)入肺部,造成肺部感染中國實(shí)用護(hù)理雜志顯示藥物在濕化罐中溶解于蒸餾水中,容易發(fā)生不良反應(yīng),造成不良后果冷凝水的管理CompanyLogo滅菌注射用水稀釋粘痰的作12冷凝水的管理

CompanyLogo中華護(hù)理雜志2008年11月第43卷第11期機(jī)械通氣患者濕化溫度設(shè)定對濕化效果的影響李麗研究36-37℃的吸氣端溫度對增加吸入氣體的濕度，痰液明顯稀釋，減少肺部痰液的聚集和干結(jié)，能順利通過吸痰管吸出體外，降低痰液的黏稠度等方面起到積極的作用氣道溫度為32℃時(shí)，每天吸入滅菌注射用水量約350ml；氣道溫度為34℃時(shí)，每天吸入滅菌注射用水量約為400ml；吸氣端氣道溫度為36℃時(shí)，每天吸入蒸餾水量約450ml根據(jù)濕化器說明書，一般呼吸機(jī)吸氣端溫度較濕化器設(shè)定溫度低2℃冷凝水的管理CompanyLogo中華護(hù)理雜志200813冷凝水的管理CompanyLogo1在臨使用呼吸機(jī)前加入濕化液，可使用一次性輸液器滴入濕化器內(nèi)，嚴(yán)格按照濕化器水位線加水，水位不可過低，過低可使氣道濕化不足，水位過高可使冷凝水產(chǎn)生增多2開始上機(jī)初期可根據(jù)呼吸機(jī)濕花罐上水位線來調(diào)節(jié)滴注速度，之后一般30~40ml/h（經(jīng)解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院呼吸科韓紅芳研究）冷凝水的管理CompanyLogo1在臨使用呼吸機(jī)前加入濕14冷凝水的管理CompanyLogo1234呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的定義呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的影響因素呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防措施冷凝水的管理CompanyLogo1234呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的15呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎定義

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎

（Ventilator-associatedpneumonia，VAP）指建立人工氣道（氣管插管或切開）的同時(shí)接受機(jī)械通氣48h后發(fā)生的肺炎包括撤停呼吸機(jī)和拔除人工氣道導(dǎo)管后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎定義呼吸機(jī)相關(guān)肺炎

（Venti16

臨床診斷病原學(xué)診斷VAP診斷??臨床診斷病原學(xué)診斷VAP診斷??17臨床診斷X線胸片發(fā)熱VAP白細(xì)胞升高臨床肺部感染評分濃痰臨床診斷X線胸片發(fā)熱VAP白細(xì)胞升高臨床肺部感染評分濃痰18臨床肺部感染評分CPIS

CPIS分值012氣管分泌物少多多且膿性胸片無浸潤散在片狀體溫36.5~38.4℃38.5~38.9℃≥39℃或≤36℃外周血白細(xì)胞4~11×109/L<4或>11×109/L<4×109/L或>11×109/L且桿狀核>50%氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)>240或ARDS≤240且無ARDS氣道吸引物培養(yǎng)無或1種>1種>1種且革蘭染色發(fā)現(xiàn)相同細(xì)菌臨床肺部感染評分CPISCPIS分值012氣管分泌物19冷凝水的管理CompanyLogo人工氣道的建立誤吸體位侵襲性操作的作用影響因素年齡藥物的應(yīng)用呼吸環(huán)路內(nèi)冷凝液的因素醫(yī)務(wù)人員因素冷凝水的管理CompanyLogo人工氣道的建立誤吸體位侵20冷凝水的管理ＶＡＰ是機(jī)械通氣過程中常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)病率為18％～6％，死亡率為3０％～５０％，患者一旦發(fā)生ＶＡＰ，則造成脫機(jī)困難，住院時(shí)間延長，住院費(fèi)用增加，甚至危及生命。因此，預(yù)防與控制ＶＡＰ尤為重要。CompanyLogo冷凝水的管理ＶＡＰ是機(jī)械通氣過程中常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)21冷凝水的管理1接觸患者前2接觸患者后3接觸患者的物品后4為患者進(jìn)行有創(chuàng)操作前5接觸患者的血液或體液后護(hù)理措施洗手冷凝水的管理1接觸患者前護(hù)理措施洗手患者的臥位抬高床頭30-45oCDCGuidelineforPreventionofHealthcareAssociatedPneumonias2003Drakulovicetal,Lancet1999;354:1851AACNVAPPracticeAlert患者的臥位抬高床頭30-45oCDCGuideline23冷凝水的管理有效的腸內(nèi)營養(yǎng)能改善營養(yǎng)攝取，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，從而降低患者感染性并發(fā)癥的發(fā)生，是預(yù)防VAP的重要因素。凡胃腸道功能存在的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)。護(hù)理措施冷凝水的管理有效的腸內(nèi)營養(yǎng)能改善營養(yǎng)攝取，增強(qiáng)機(jī)體冷凝水的管理機(jī)械通氣患者9%

--70%誤吸性肺炎留置胃管刺激咽部影響食管下段括約肌關(guān)閉食道括約肌持久松弛，胃內(nèi)細(xì)菌沿管壁上移至咽，再進(jìn)入下呼吸道VAP發(fā)生的相關(guān)因素誤吸冷凝水的管理VAP發(fā)生的相關(guān)因素誤吸冷凝水的管理濕化液24小更換呼吸機(jī)管路濕化罐7天更換及時(shí)傾倒冷凝水CDCGuidelineforPreventionofHealthcareAssociatedPneumonias2003不同患者使用要經(jīng)過嚴(yán)格的消毒滅菌管道中冷凝液及時(shí)倒掉，集水瓶置于管路最低位置，防止流向濕化罐及患者氣道。冷凝水的管理濕化液呼吸機(jī)管路濕化罐及時(shí)傾倒冷凝水CDCGu26注意事項(xiàng)：

(1)口腔護(hù)理前，氣囊一定充滿氣體，以防口水順氣管插管流人下呼吸道造成肺部感染。(2)至少兩名護(hù)士同時(shí)完成，切記一名護(hù)士一定要固定好氣管插管。

(3)固定插管前，檢查氣管插管距門齒刻度是否準(zhǔn)確。

護(hù)理措施加強(qiáng)口腔護(hù)理注意事項(xiàng)：(1)口腔護(hù)理前，氣囊一定充滿氣體，以防口水順冷凝水的管理氣道阻力脈氧肺部聽診痰少者先吸口鼻痰多患者由淺入深動作輕柔CompanyLogo反復(fù)頻繁吸痰增加氣道黏膜損傷及感染機(jī)會冷凝水的管理氣道阻力脈氧肺部聽診痰少者先吸口鼻痰多患者由淺入28冷凝水的管理應(yīng)用氣囊上方背側(cè)有附加管腔的氣管插管進(jìn)行持續(xù)的吸引CDCGuidelineforPreventionofHealthcareAssociatedPneumonias2003Kollefetal,Chest1999;116;1339AACNVAPPracticeAlert研究證實(shí)持續(xù)聲門下吸引有效預(yù)防和控制ＶＡＰ的發(fā)生。通過選用帶ＳＳＤ裝置的氣管插管／切開導(dǎo)管，持續(xù)或間斷吸引的方法吸引出“黏液糊”，從而減少漏吸和誤吸。ＳＳＤ能有效降低ＶＡＰ的發(fā)生率，尤其是是早發(fā)型ＶＡＰ。冷凝水的管理應(yīng)用氣囊上方背側(cè)有附加管腔的氣管插管進(jìn)行持續(xù)的吸29冷凝水的管理CompanyLogo1：使用的人工鼻新型高效醫(yī)用霧化器行氣道濕化2：根據(jù)醫(yī)囑使用濕化液氣道內(nèi)滴入，采用密閉式吸痰管吸痰,使用3：加強(qiáng)氣道的溫化,，在呼吸機(jī)上使用加熱導(dǎo)線型濕化，,保持吸入管道氣體的溫度在35~37D冷凝水的管理CompanyLogo1：使用的人工鼻新型高效30冷凝水的管理患者的氣管插管氣囊上方可能積聚痰液及細(xì)菌，若氣管插管的氣囊壓力不足，積聚在氣囊上方（即聲門下）的痰液及細(xì)菌便會在柔軟的氣囊旁，經(jīng)氣管滑下至肺部，增加發(fā)生ＶＡＰ的風(fēng)險(xiǎn)。氣囊壓力應(yīng)保持在２５～３０ｃｍＨ２Ｏ，以預(yù)防套管周圍含有病原菌的滯留物漏入下呼吸道CompanyLogo冷凝水的管理患者的氣管插管氣囊上方可能積聚痰液及細(xì)菌，若氣管31冷凝水的