以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)推進(jìn)城鄉(xiāng)社區(qū)老年人健康管理工作實(shí)施方案

以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)推進(jìn)城鄉(xiāng)社區(qū)老年人健康管理工作實(shí)施方案

根據(jù)**要求，為了確保工作落實(shí)，保證完成工作任務(wù)，結(jié)合我縣實(shí)際，制定本實(shí)施方案。一、工作目標(biāo)充分發(fā)揮全縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)作用，優(yōu)化簽約服務(wù)內(nèi)涵，推進(jìn)有效簽約、規(guī)范履約，加快提升65對(duì)以上老年人簽約服務(wù)覆蓋面，將合并基礎(chǔ)疾病的老年人作為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)優(yōu)先保障對(duì)象。到6月底，65歲及以上老年人家庭醫(yī)生簽約率、規(guī)范健康管理服務(wù)率均達(dá)到50%，年底65歲及以上老年人家庭醫(yī)生簽約率達(dá)到70%，規(guī)范健康管理服務(wù)率達(dá)到63%，促進(jìn)老年人身心健康，預(yù)防和減少老年人重癥疾病發(fā)生。

二、重點(diǎn)任務(wù)（一）擴(kuò)大服務(wù)供給1、不斷提升服務(wù)能力。充分發(fā)揮緊密型縣域醫(yī)共體總醫(yī)院和中醫(yī)院縣域慢病管理中心與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的對(duì)口關(guān)系，通過對(duì)口支援、科室共建、人才下沉、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、聯(lián)合門診、聯(lián)合病房，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉等途徑，促進(jìn)牽頭醫(yī)院龍頭作用，不斷提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和水平。

2、不斷優(yōu)化簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)。家庭醫(yī)生可以是家庭醫(yī)生個(gè)人為簽約主體，也可以組建團(tuán)隊(duì)提供簽約服務(wù)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)可以由家庭醫(yī)生（含鄉(xiāng)村醫(yī)生）、護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師（含助理）、中醫(yī)師、康復(fù)治療師等組成，有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可吸收藥師、健康管理師、心理咨詢師、營(yíng)養(yǎng)師、社會(huì)工作者、有專業(yè)資質(zhì)的支愿者等加入團(tuán)隊(duì)。支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過購(gòu)買服務(wù)的形式聘請(qǐng)健康管理師、醫(yī)務(wù)社工等承擔(dān)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)助理職能。各團(tuán)隊(duì)可參照《省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)職責(zé)分工指引及運(yùn)作流程》（號(hào)）加強(qiáng)分工協(xié)作。

3、擴(kuò)大家庭醫(yī)生來源。家庭醫(yī)生既可以是全科醫(yī)生，又可以是在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的其他類別臨床醫(yī)師（含中醫(yī)類別）、鄉(xiāng)村醫(yī)生及退休臨床醫(yī)師（含中醫(yī)類別）。各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要結(jié)合定向免費(fèi)培養(yǎng)、對(duì)口支援、退休返聘、執(zhí)業(yè)醫(yī)師晉升等政策，加大宣傳并在執(zhí)業(yè)、聘用等環(huán)節(jié)開設(shè)綠色通道，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)可在評(píng)先評(píng)優(yōu)及提拔任用上優(yōu)先考慮。

（二）優(yōu)化服務(wù)方式1、加強(qiáng)基本公衛(wèi)和基本醫(yī)療相融合。充分發(fā)揮全科醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)和功能，以預(yù)防為主，優(yōu)化院內(nèi)服務(wù)流程，將基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中的重點(diǎn)人群管理融入簽約服務(wù)全過程，加強(qiáng)家庭醫(yī)生（臨床醫(yī)生）和公共衛(wèi)生人員的服務(wù)協(xié)同。明確家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)需要承擔(dān)針對(duì)簽約居民的健康教育和促進(jìn)、全民健康生活方式提倡等公共衛(wèi)生職能，將健康處方納入家庭醫(yī)生處方內(nèi)容，為簽約居民提供整合型醫(yī)療衛(wèi)生健康服務(wù)。

2、加強(qiáng)全科與專科結(jié)合。加強(qiáng)全科和?？频膮f(xié)作，根據(jù)簽約居民健康需求，通過符合能力的專科醫(yī)生參與簽約服務(wù)、家庭醫(yī)生優(yōu)先轉(zhuǎn)診專科醫(yī)生等形式，為簽約居民提供“一站式”全專結(jié)合服務(wù)，提高簽約服務(wù)的連續(xù)性、協(xié)同性和高效性。縣域醫(yī)共體以及縣域慢病管理中心應(yīng)建立利益共享的激勵(lì)機(jī)制，構(gòu)建“總院+分院”“?？?全科”“全縣運(yùn)作、上下貫通”的縣域醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同一體化服務(wù)模式。

3、賦能賦權(quán)家庭醫(yī)生。統(tǒng)籌縣域醫(yī)共體和縣域慢病管理中心的醫(yī)療衛(wèi)生資源，將縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分專家號(hào)、住院床位、預(yù)約設(shè)備檢查等醫(yī)療資源交由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的家庭醫(yī)生管理支配，經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診的居民可優(yōu)先就診、檢查、住院，增加簽約服務(wù)吸引力。到底，醫(yī)共體二級(jí)及以上醫(yī)院給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)預(yù)留30%號(hào)源，以后逐年提高號(hào)源投放比例，對(duì)確需轉(zhuǎn)診的簽約居民予以滿足，醫(yī)共體內(nèi)二級(jí)醫(yī)院對(duì)轉(zhuǎn)診簽約患者提供優(yōu)先就診服務(wù)。

4、協(xié)議對(duì)象和期限。家庭醫(yī)生簽約對(duì)象主要包含居民個(gè)人、家庭，鼓勵(lì)探索以政府機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、產(chǎn)業(yè)園區(qū)、邊遠(yuǎn)村居委會(huì)等功能社區(qū)為簽約對(duì)象。服務(wù)協(xié)議應(yīng)根據(jù)服務(wù)對(duì)象的需求列出服務(wù)清單，明確簽約雙方的權(quán)責(zé)利。簽約對(duì)象為家庭、功能社區(qū)的，需根據(jù)個(gè)體健康需求，細(xì)化簽約服務(wù)。服務(wù)協(xié)議有效期可為1年、2年、3年，連續(xù)續(xù)約2次的居民，允許建立自動(dòng)續(xù)約模式，減輕基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約負(fù)擔(dān)。

（三）豐富簽約服務(wù)內(nèi)涵1、提升基本醫(yī)療服務(wù)能力。全縣各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要按照國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)（2022版）》《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)（2022版）》和《村衛(wèi)生室服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)（2022版）》，大力推進(jìn)優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行活動(dòng)創(chuàng)建，持續(xù)改進(jìn)，進(jìn)一步完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施和裝備條件，強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)功能，提升家庭醫(yī)生開展常見病、多發(fā)病診療及慢性病管理能力，鼓勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)服務(wù)能力和群眾需求，按照相關(guān)診療規(guī)范開展符合相應(yīng)資質(zhì)要求的服務(wù)項(xiàng)目，拓展康復(fù)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、安寧療護(hù)、中醫(yī)理療等服務(wù)功能。

2、加強(qiáng)免費(fèi)基本公衛(wèi)項(xiàng)目服務(wù)和管理質(zhì)量。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要根據(jù)簽約居民健康狀況和服務(wù)需求，提供優(yōu)質(zhì)的基本公共衛(wèi)生和健康管理服務(wù)。以老年人、高血壓、糖尿病、肺結(jié)核、慢性病、重性精神病等重點(diǎn)人群作為切入點(diǎn)，建立家庭醫(yī)生連續(xù)健康管理服務(wù)模式。尤其要加強(qiáng)對(duì)老年人的健康管理，每季度舉辦一次老年健康管理宣傳教育活動(dòng)，由家庭醫(yī)生對(duì)每位65歲及以上老年就診患者開具1份健康處方，對(duì)每位簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的65歲及以上老年人提供1次面對(duì)面健康咨詢和指導(dǎo)（含視頻、線下），進(jìn)一步規(guī)范老年人中醫(yī)藥健康管理，加強(qiáng)健康檔案、中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)、中醫(yī)藥保健指導(dǎo)和服務(wù)。充分利用新媒體平臺(tái)及現(xiàn)場(chǎng)宣講等形式，面向老年人及其照護(hù)者開展健康宣傳教育，廣泛傳播營(yíng)養(yǎng)膳食、疫苗接種、傷害預(yù)防、康復(fù)護(hù)理、中醫(yī)養(yǎng)生保健、應(yīng)急救助等科普知識(shí)，引導(dǎo)老年人形成良好的健康生活方式，促進(jìn)老年人身心健康，預(yù)防和減少老年人重癥疾病發(fā)生，到底，65歲及以上老年人城鄉(xiāng)社區(qū)規(guī)范健康管理服務(wù)率達(dá)到63%，65歲及老年人中醫(yī)藥健康管理率達(dá)到70%。3、提供上門醫(yī)療服務(wù)。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)合自身服務(wù)能力和水平，根據(jù)服務(wù)對(duì)象的健康服務(wù)需求，為轄區(qū)65歲及以上有醫(yī)療服務(wù)需求且行動(dòng)不便、失能失智的老年人，慢性病、疾病康復(fù)期或終末期、出院后仍需醫(yī)療服務(wù)的老年患者提供家庭病床、上門巡診等居家醫(yī)療服務(wù)。服務(wù)內(nèi)容主要包括上門巡診、治療、隨訪、康復(fù)、護(hù)理、安寧療護(hù)、健康指導(dǎo)及家庭病床等服務(wù)。

4、保障合理用藥?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要根據(jù)醫(yī)保政策落實(shí)醫(yī)保藥品目錄藥品配備和基本藥物目錄管理，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與二級(jí)及以上醫(yī)院用藥目錄銜接統(tǒng)一，進(jìn)一步適應(yīng)簽約居民基本用藥需求。推動(dòng)家庭藥學(xué)服務(wù)融入家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)，為老年人提供慢性病管理、藥箱整理、用藥咨詢等服務(wù)，促進(jìn)老年人安全合理用藥。按照長(zhǎng)期處方管理有關(guān)規(guī)定，家庭醫(yī)生可以為符合條件的簽約慢性病患者開具4-12周長(zhǎng)期處方，到底，85%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均應(yīng)提供長(zhǎng)期處方服務(wù)。5、能力建設(shè)擴(kuò)大服務(wù)供給。優(yōu)化全縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源配置，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)備配置管理，完善機(jī)制，加強(qiáng)免費(fèi)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目精細(xì)化管理，優(yōu)化服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)模式，重點(diǎn)落實(shí)省市十件民生實(shí)事以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)推進(jìn)城鄉(xiāng)社區(qū)老年人健康管理，增加老年人心腦血管病、腫瘤早期干預(yù)、慢性呼吸系統(tǒng)疾病（慢阻肺）、口腔防治等免費(fèi)體檢項(xiàng)目，統(tǒng)籌相關(guān)基本公共衛(wèi)生財(cái)政補(bǔ)助資金為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)添置供給設(shè)備，提高基本公衛(wèi)服務(wù)供給能力，提升人民群眾滿意度和獲得感，擴(kuò)大收益面。三、組織實(shí)施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)?！巴七M(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，65歲及以上老年人城鄉(xiāng)社區(qū)規(guī)范健康管理服務(wù)率達(dá)到63%”是省、市十件民生實(shí)事之一，事關(guān)老年人的身體健康和晚年養(yǎng)老的重要社會(huì)問題，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)做為項(xiàng)目實(shí)施的主體，要高度重視，以高度的社會(huì)責(zé)任感和政治站位，實(shí)行主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)總責(zé)，分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓，要結(jié)合本院實(shí)際及時(shí)出臺(tái)具體實(shí)施方案，細(xì)化工作目標(biāo)和措施。建立健全家庭醫(yī)生簽約服務(wù)保障機(jī)制，確保各項(xiàng)任務(wù)落實(shí)到位。

（二）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳，擴(kuò)大服務(wù)群眾知曉率，引導(dǎo)更多居民主動(dòng)簽約、配合履約。重點(diǎn)做好簽約服務(wù)內(nèi)涵和特點(diǎn)宣傳，合理引導(dǎo)居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的預(yù)期。鼓勵(lì)支持家庭醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）評(píng)優(yōu)爭(zhēng)先，注重挖掘服務(wù)質(zhì)量好、群眾認(rèn)可度高的家庭醫(yī)生典型模范，樹立家庭醫(yī)生熱心服務(wù)群眾的正面形象，提高居民對(duì)家庭醫(yī)生的認(rèn)可度。

（三）加強(qiáng)督導(dǎo)檢查、考核與評(píng)價(jià)。項(xiàng)目辦將老年人簽約履約及規(guī)范健康管理服務(wù)完成情況和成效與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資金分配、評(píng)優(yōu)評(píng)先、追責(zé)問責(zé)等掛鉤。每季度至少對(duì)轄區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)