支氣管鏡檢查及常用介入技術課件

支氣管鏡

檢查及常用介入技術支氣管鏡

檢查及常用介入技術CompanyLogo內容提要支氣管鏡概述1常規(guī)檢查2介入治療3基層醫(yī)院開展氣管鏡注意事項4CompanyLogo內容提要支氣管鏡概述1常規(guī)檢查2介入CompanyLogo支氣管鏡的發(fā)展史1）傳統(tǒng)硬質支氣管鏡時代1897年，德國Killian首先報道用長25cm、直徑8mm的食管鏡，第1次從氣管內取出骨性異物，開創(chuàng)了硬式內鏡進行氣管和支氣管

操作的歷史。1904年，ChevalierJackson(“美國支氣管食管學之父”）制作了美國第

1個支氣管鏡，他把微型燈泡安裝在氣管鏡的遠端并配備了吸

引系統(tǒng)以便吸引氣道分泌物。CompanyLogo支氣管鏡的發(fā)展史1）傳統(tǒng)硬質支氣管鏡CompanyLogo支氣管鏡的發(fā)展史2）纖維支氣管鏡時代

FlexibleFiberopticBronchoscope,FFB

日本胸外科醫(yī)生池田茂人（“可彎曲支氣管鏡之父”）在工作中發(fā)現傳統(tǒng)硬質氣管鏡的一些局限性和缺點后，開始研制以玻璃纖維束為光傳導源的可彎曲支氣管鏡。

并于1968年，在JohnHopkins醫(yī)學院，他向世人介紹了纖維支氣管鏡，這被譽為支氣管鏡發(fā)展歷史上的里程碑。CompanyLogo支氣管鏡的發(fā)展史2）纖維支氣管鏡時代支氣管鏡的發(fā)展史3）現代電子支氣管鏡、纖維支氣管鏡、電視硬支氣管鏡共用時代1983年，美國WelchAllyn公司研制成功了電子攝像式內鏡，該鏡前端裝有高敏感度微型攝

像機，將所記錄下的圖像以電訊號方式傳至電視信息處理系統(tǒng)，進而轉變成為電視顯

像機上可看到的圖像；1984年，日本Olympus公司推出大工作孔道、全防水型纖維內鏡系統(tǒng)，標志著纖維內鏡系統(tǒng)

的各項技術性能趨于成熟；近10年來，伴隨全麻技術的發(fā)展，硬質氣管鏡又重新回到了醫(yī)生的視線。由于硬質氣管鏡操作孔道大，全麻條件下氣道容易管理，安全性高，一旦出現大出血等狀況，搶救能更得當。硬質氣管鏡本身孔徑大，在對氣道異物、復雜良惡性氣道狹窄的處理有巨大優(yōu)勢，而且可通過硬質氣管鏡提供的通道插入可彎曲支氣管鏡，對硬鏡難以到達的部位進行診療；支氣管鏡的發(fā)展史3）現代電子支氣管鏡、纖維支氣管鏡、電視硬支認識“武器”認識“武器”認識“武器”奧林巴斯260系列主機認識“武器”奧林巴斯260系列主機支氣管鏡的發(fā)展史BF一260（外徑4.9mm）BF一IT260（治療用內鏡，鉗道2.8mm，外徑5.6mm）BF一F260（熒光支氣管鏡）BF一6C260(NBI技術，圖像質量最高的鏡子，外徑5.9mm）BF一P260F（細徑支氣管鏡，外徑4.0mm）BF—XP

260F（超細支氣管鏡外徑2.8mm，主要用于兒童）支氣管鏡的發(fā)展史BF一260（外徑4.9mm）認識“武器”認識“武器”認識“武器”2.8mm認識“武器”2.8mm使用“武器”使用“武器”使用“武器”使用“武器”常規(guī)檢查——適應癥不明原因的慢性咳嗽；不明原因的咯血及痰中帶血不明原因的局限性哮鳴音；不明原因的聲音嘶啞痰中發(fā)現癌細胞或可疑癌細胞肺不張、肺部結節(jié)、阻塞性肺炎、彌漫性病變、縱膈淋巴結腫大、氣道狹窄肺部手術前檢查，對指導手術切除部位、范圍及估計預后有參考價值胸部外傷、懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂，支氣管鏡檢查?？擅鞔_診斷肺或支氣管感染性疾病的病因學診斷；機械通氣時的氣道管理疑有氣管、支氣管瘺的確診適應癥常規(guī)檢查——適應癥不明原因的慢性咳嗽；不明原因的咯血及痰中帶常規(guī)檢查——禁忌癥

支氣管鏡檢查開展至今，已積累豐富的經驗，其禁忌癥范圍日趨縮小，或僅屬于相對禁忌。但在下列情況下行支氣管鏡檢查發(fā)生并發(fā)癥的風險顯著高于一般人群，應慎重權衡利弊后再決定是否進行檢查。

嚴重的高血壓及心律失常新近發(fā)生的心肌梗死或有不穩(wěn)定心絞痛發(fā)生史嚴重心肺功能障礙不能糾正的出血傾向嚴重的上腔靜脈阻塞綜合征疑有主動脈瘤多發(fā)性肺大泡全身情況極度衰竭活動性大咯血常規(guī)檢查——禁忌癥支氣管鏡檢查開展至今，已積累豐富常規(guī)檢查常規(guī)檢查常規(guī)檢查常規(guī)檢查常規(guī)檢查常規(guī)檢查常規(guī)檢查——準備工作

安全性評估常規(guī)檢查——準備工作安全性評估常規(guī)檢查——準備工作

操作方法的選擇常規(guī)檢查——準備工作操作方法的選擇常規(guī)檢查

談話、簽署知情同意書常規(guī)檢查談話、簽署知情同意書常規(guī)檢查——準備工作常規(guī)檢查——準備工作常規(guī)檢查——患者準備常規(guī)檢查——患者準備常規(guī)檢查——醫(yī)生準備常規(guī)檢查——醫(yī)生準備常規(guī)檢查——物資準備常規(guī)檢查——物資準備常規(guī)檢查——搶救準備常規(guī)檢查——搶救準備常規(guī)檢查——準備常規(guī)檢查——準備常規(guī)檢查——麻醉麻醉藥2%利多卡因，總量<25ml方式：

霧化吸入術中追加麻藥，每次1-2ml局麻常規(guī)檢查——麻醉麻醉藥2%利多卡因，總量<25ml局麻常規(guī)檢查——麻醉全麻常規(guī)檢查——麻醉全麻常規(guī)檢查——麻醉術中用藥常規(guī)檢查——麻醉術中用藥常規(guī)檢查常規(guī)檢查常規(guī)檢查

插入方式常規(guī)檢查插入方式常規(guī)檢查

經鼻插入常規(guī)檢查經鼻插入常規(guī)檢查

經鼻插入初學者操作時往往因聲門難以進入造成困擾，歸咎原因還是操作不熟，方向性掌握不夠。建議初學者可以在模擬訓練器或讓有經驗的醫(yī)師過聲門后再在支氣管內多訓練。常規(guī)檢查經鼻插入初學者操作時往往因聲門難以進入造成困擾，歸常規(guī)檢查氣管、支氣管及其分支

包括氣管、主支氣管、葉支氣管、段支氣管、亞段支氣管及其分支，終止于肺泡。分為24級常規(guī)支氣管鏡可窺及0～5級支氣管超細支氣管鏡可窺及7級支氣管

常規(guī)檢查氣管、支氣管及其分支包括氣管、主支氣管、葉支氣常規(guī)檢查氣管、支氣管及其分支右上葉尖支（1）后支（2）前支（3）左上葉尖后支（1＋2）前支（3）上支舌支上舌支（4）下舌支（5）右中葉外側支（4）內側支（5）左下葉背支（6）內、前基底支（7＋8）外基底支（9）后基底支（10）右下葉背支（6）內基底支（7）前基底支（8）外基底支（9）后基底支（10）常規(guī)檢查氣管、支氣管及其分支右上葉尖支（1）左上葉尖后支（1CompanyLogo支氣管鏡的發(fā)展史經鼻腔（中、下鼻道）、口腔進鏡鏡子前端向上抬起進入聲門后再壓低鏡子前端進入氣道看到隆突結構后鏡子停在主支氣管開口并注入利多卡因以先健側后患側的原則逐個葉段開口拍照，病變部位重點記錄刷檢、活檢、灌洗或鏡下治療所有檢查或治療結束后務必再次觀察病變部位并確定是否有活動性出血CompanyLogo支氣管鏡的發(fā)展史經鼻腔（中、下鼻道）常規(guī)檢查常規(guī)檢查常規(guī)檢查常規(guī)檢查常規(guī)檢查常規(guī)檢查常規(guī)檢查常規(guī)檢查常規(guī)檢查常規(guī)檢查異常所見——支氣管壁變化充血水腫異常所見——支氣管壁變化充血水腫異常所見——支氣管壁變化血管擴張伴迂曲異常所見——支氣管壁變化血管擴張伴迂曲異常所見——支氣管壁變化潰瘍異常所見——支氣管壁變化潰瘍異常所見——支氣管壁變化萎縮、瘢痕異常所見——支氣管壁變化萎縮、瘢痕異常所見——支氣管壁變化增厚、皺壁、軟骨環(huán)不清異常所見——支氣管壁變化增厚、皺壁、軟骨環(huán)不清異常所見——支氣管壁變化腫瘤（菜花狀、結節(jié)狀、息肉狀）異常所見——支氣管壁變化腫瘤（菜花狀、結節(jié)狀、息肉狀）異常所見——支氣管壁變化色素沉著異常所見——支氣管壁變化色素沉著異常所見——支氣管壁變化支氣管盲端異常所見——支氣管壁變化支氣管盲端異常所見——內腔形態(tài)異常狹窄異常所見——內腔形態(tài)異常狹窄異常所見——內腔形態(tài)異常阻塞異常所見——內腔形態(tài)異常阻塞異常所見——內腔形態(tài)異常外壓異常所見——內腔形態(tài)異常外壓異常所見——內腔形態(tài)異常隆突或支氣管嵴形態(tài)異常（增寬、外壓、扭曲）異常所見——內腔形態(tài)異常隆突或支氣管嵴形態(tài)異常（增寬、外壓、異常所見——異常物質分泌物（粘液、膿性）異常所見——異常物質分泌物（粘液、膿性）異常所見——異常物質血液、結石、異物異常所見——異常物質血液、結石、異物異常所見——運動障礙聲帶麻痹、隆突搏動消失、聲門痙攣異常所見——運動障礙聲帶麻痹、隆突搏動消失、聲門痙攣介入診療介入診療介入診療介入診療介入診療廣義上泛指通過支氣管鏡進行的所有活檢術

如：鉗檢、刷檢、針吸、刮匙、吸取、沖洗、支氣管肺泡灌洗檢查、經支氣管鏡肺活檢等狹義上是指單純針對支氣管腔內進行的活檢術，如支氣管粘膜活檢、支氣管內腫物活檢等，不包括肺活檢及縱膈淋巴結的針吸活檢術

經支氣管鏡活檢術介入診療廣義上泛指通過支氣管鏡進行的所有活檢術經支氣管鏡活檢介入診療經支氣管鏡活檢術常用的方法主要有刷檢、鉗檢、沖洗和針吸，一般以2-3種采樣方法聯合對管腔內增殖型為主的病灶以活檢為主，對浸潤型、周圍型病灶必須刷檢纖支鏡檢查完，如病人咳痰，應繼續(xù)將痰液送檢介入診療經支氣管鏡活檢術常用的方法主要有刷檢、鉗檢、沖洗和針介入診療經支氣管鏡活檢術方法的選擇介入診療經支氣管鏡活檢術方法的選擇介入診療支氣管肺泡灌洗（BAL）支氣管肺泡灌洗（BAL）是經支氣管鏡獲取下呼吸道主要是肺泡來源的細胞與生化成分，分析探討肺臟疾病病理學過程的一種比較安全而實用的技術。灌洗液回收瓶介入診療支氣管肺泡灌洗（BAL）灌洗液回收瓶介入診療支氣管肺泡灌洗（BAL）介入診療支氣管肺泡灌洗（BAL）介入診療支氣管肺泡灌洗（BAL）支氣管肺泡灌洗操作方法

常規(guī)纖支鏡氣道檢查后在活檢刷檢前做BAL

對彌漫性間質性肺疾病通常選擇右肺中葉或左肺舌葉,局限性肺病變則在相應支氣管肺段進行BAL將纖支鏡頂端楔入段或亞段支氣管開口處,再從活檢孔快速注入37℃滅菌生理鹽水，立即以50-100mmHg負壓吸引回收液體介入診療支氣管肺泡灌洗（BAL）支氣管肺泡灌洗操作方法常規(guī)介入診療經支氣管鏡刷檢介入診療經支氣管鏡刷檢經支氣管鏡刷檢操作方法：將細胞刷經鉗道逐步插入病變部位，腔細胞刷由保護鞘送出，稍加用力，旋轉并來回刷擦數次，將細胞刷退回保護鞘內，并拔出細胞刷，將刷檢物涂片或培養(yǎng)器皿中。帶有護套的細胞刷經支氣管鏡刷檢操作方法：帶有護套的細胞刷介入診療活檢術介入診療活檢術介入診療支氣管腔內可視病變部位活檢術步驟：常規(guī)支氣管鏡檢查，觀察病變后，盡量清除所見病變表面覆蓋的分泌物、血跡或壞死物。根據病變的部位和性質盡可能多的取材，活檢部位盡可能處于病灶深部。在活檢前，應觀察病變的性質、估計可能出血的程度。氣管內見癌組織浸潤，予以活檢鉗鉗除送病理檢查介入診療支氣管腔內可視病變部位活檢術步驟：常規(guī)支氣管鏡檢查，介入診療經支氣管針吸活檢（TBNA）TBNA應用氣管外或粘膜下病變肺癌的分期肺及縱隔惡性病變的診斷肺及縱隔良性病變的診斷縱隔囊腫引流介入診療經支氣管針吸活檢（TBNA）TBNA應用氣管外或粘膜介入診療經支氣管針吸活檢傳統(tǒng)TBNA淋巴結解剖位點將CT所示淋巴結位點與管腔內解剖標志相對應；BrowningR,WangKP;LungCancerStaginginRoboticSurgery,RoboticSurgery:NajamandGharagozloo,McGraw-HillMedicalCh13(115-121)2008.介入診療經支氣管針吸活檢傳統(tǒng)TBNA淋巴結解剖位點將CT所示介入診療經支氣管針吸活檢EBUS-TBNA應用超聲支氣管鏡(EBUS)是一種在支氣管鏡前端安裝超聲探頭的設備，結合吸引活檢針，在實時超聲引導下行經支氣管針吸活檢(TBNA)、同時可幫助確認血管的位置，防止誤穿血管。介入診療經支氣管針吸活檢EBUS-TBNA應用超聲支氣管鏡(介入診療經支氣管肺活檢TBLB介入診療經支氣管肺活檢介入診療經支氣管肺活檢TBLB介入診療經支氣管肺活檢介入診療支氣管鏡在氣道異物中的應用介入診療支氣管鏡支氣管鏡在氣道異物中的應用氣道異物的主要原因不良的口內含物習慣進食時說話或嬉笑口腔或上呼吸道手術時，器械折斷、拔牙或治療針頭脫落服用鎮(zhèn)靜劑或醉酒等引起的意識喪失情況下，嘔吐物、假牙等物的吸入支氣管鏡在氣道異物中的應用氣道異物的主要原因不良的口內含物習支氣管鏡在氣道異物中的應用異物常見沉積部位右側支氣管的機會較左側為多氣管隆突部位多數偏左右側主支氣管內徑較左側粗大，且與氣管所成的角度較小以致于異物易于進入右側支氣管右肺呼吸量較大，因此異物吸入的力量也相應增大支氣管鏡在氣道異物中的應用異物常見沉積部位右側支氣管的機會較介入診療經支氣管鏡球囊擴張治療介入診療經支氣管鏡球囊擴張治療介入診療適應證發(fā)生于主支氣管或葉支氣管的良性狹窄氣管、支氣管結核創(chuàng)傷或手術吻合口狹窄吸入性肺損傷后狹窄復發(fā)性多軟骨炎介入診療適應證發(fā)生于主支氣管或葉支氣管的良性狹窄介入診療用擴張氣囊放置在狹窄部位向囊內注入生理鹽水或蒸餾水壓力2~3大氣壓，持續(xù)40秒，重復，專用注射器狹窄管腔出現小的裂傷后減壓適應證：良性狹窄，并可與其他介入方法相互配合壓力應逐漸增加，避免氣管撕裂、出血、縱隔氣腫等介入診療用擴張氣囊放置在狹窄部位介入診療介入診療介入診療氣道內支架植入術介入診療氣道內支架植入術介入診療良、惡性病變所致中央氣道氣質性狹窄的管腔重建氣管/支氣管的軟化薄弱處的支撐中央氣道瘺口（食管、縱隔、胸膜）的封堵內科肺減容治療、難治性氣胸的封堵適應證介入診療良、惡性病變所致中央氣道氣質性狹窄的管腔重建適應證介入診療良性肉芽腫所致的氣道組織增殖而引起的氣道阻塞，應當避免使用無覆膜的金屬植入對阻塞解除后肺組織仍不能復張者,應避免植入支架全程氣道狹窄病變病變上緣距聲門小于1cm的氣管狹窄禁忌癥介入診療良性肉芽腫所致的氣道組織增殖而引起的氣道阻塞，應當介入診療介入診療介入診療介入診療介入診療術前術后介入診療術前術后介入診療介入診療介入診療近/遠期并發(fā)癥咳嗽、痰液附著、感染腫瘤及肉芽組織增生導致再狹窄支架移位支架斷裂、大咯血支架嵌入和穿透氣道壁介入診療近/遠期并發(fā)癥咳嗽、痰液附著、感染介入診療經支氣管鏡冷凍治療介入診療經支氣管鏡冷凍治療介入診療制冷原理

制冷劑要使組織達到90％的壞死，所需的核心溫度要達到－20～－40℃目前常用的有：CO2（－79℃）、N2O（－89℃）、液氮（（－196℃）介入診療制冷原理制冷劑介入診療冷凍的組織損傷機制

在冷凍損傷的中心區(qū)域（探頭周圍大約3mm的半徑范圍），所有的細胞均被破壞。該區(qū)域周圍半徑3～4mm的組織將出現一些不均勻的組織損傷。介入診療冷凍的組織損傷機制在冷凍損傷的中心區(qū)域（探頭周圍介入診療適應證氣管、支氣管腔內惡性腫瘤的姑息治療氣管、支氣管良性病變的根治性治療支架植入后，支架兩端及腔內再狹窄的治療氣管、支氣管異物，粘液栓子或血凝塊的摘除介入診療適應證氣管、支氣管腔內惡性腫瘤的姑息治療操作方法及注意事項操作方法及注意事項凍融操作方法凍融操作方法凍切操作方法凍切操作方法介入診療電燒灼治療介入診療電燒灼治療介入診療介入診療介入診療介入診療介入診療適應證失去手術機會的氣管、支氣管腔內惡性腫瘤的姑息性治療氣管、支氣管腔內各種良性腫瘤的根治各種炎癥、手術、外傷及異物性肉芽腫的切除支氣管鏡可見范圍內的氣道組織出血介入診療適應證失去手術機會的氣管、支氣管腔內惡性腫瘤的姑息性介入診療禁忌癥心臟起搏器患者。管外病灶引起的氣道狹窄。血管瘤。氣道狹窄嚴重、不能耐受纖支鏡檢查者，須在全麻下氣管插管或硬氣管鏡下進行介入診療禁忌癥心臟起搏器患者。介入診療介入診療介入診療——電切電切介入診療——電切電切高頻電凝常規(guī)操作方法選用功率為35～40W當纖支鏡到達距病變部位2～2.5cm處時，伸入探頭，前部伸出纖支鏡前端1cm電凝頭緊貼治療部位腳踏電凝開關，持續(xù)時間不宜超過10s必要時重復上述操作高頻電凝常規(guī)操作方法選用功率為35～40W操作方法--圈套器功率為35～40W當纖支鏡到達距病變部位2～2.5cm處時，伸入圈套器，前部伸出纖支鏡前端1cm緩慢推出圈套鋼絲，從腫瘤的一側伸過，回圈入腫瘤基底部，逐漸輕輕收緊鋼絲腳踏電切開關，并再收緊鋼絲，直至切割下腫瘤為止操作方法--圈套器功率為35～40W支氣管鏡檢查及常用介入技術ppt課件支氣管鏡檢查及常用介入技術ppt課件支氣管鏡檢查及常用介入技術ppt課件介入診療——電凝電凝介入診療——電凝電凝介入診療——電凝氬等離子體凝固（APC）又稱氬氣刀，是一種應用高頻電流將電離的氬氣流（等離子體）無接觸地熱凝固組織的方法。將氬等離子體用導管經纖支氣管導入支氣管內進行治療稱為經支氣管鏡氬氣刀治療。介入診療——電凝氬等離子體凝固（APC）又稱氬氣刀，是一種應

適應證適應于可視范圍內氣管、支氣管的局部出血，特別是彌漫性出血可視范圍內氣管、支氣管內良、惡性腫瘤及肉芽腫等治療氣管支氣管金屬支架置入術后，腫瘤或肉芽腫經網眼向內生長適應證適應于可視范圍內氣管、支氣管的局部出血，特別是彌漫所需設備支氣管鏡APC導管所需設備支氣管鏡支氣管鏡檢查及常用介入技術ppt課件

操作方法橡膠電極板放置于患者小腿，與皮膚直接接觸經纖支鏡活檢孔道導入APC導管至病變部位，纖支鏡前端距病變部位2cm，導管伸出纖支鏡端1cm腳踏電凝開關治療。治療后放開腳踏開關退出APC導管，觀察局部情況如局部壞死組織較多，可用活檢鉗清除壞死組織操作方法橡膠電極板放置于患者小腿，與皮膚直接接觸

注意事項治療功率應控制于50W以下每一次治療時間一般不超過5s治療時間2s，治療深度為2mm；治療時間5s，治療深度為3mm。導管噴頭不要緊貼治療部位，否則治療局部的壞死組織會阻塞導管開口，影響氬氣流量和治療效果注意事項治療功率應控制于50W以下介入診療方法推薦功率*時間結果并發(fā)癥微波40W*6s慢，淺穿孔，再狹窄，氣道軟化冷凍100Ω*1min緩慢，表淺出血電凝35W*2s直接，可達軟骨穿孔，再狹窄，氣道軟化APC40W*5s直接，表淺穿孔，再狹窄，氣道軟化常用凝固方法優(yōu)缺點介入診療方法推薦功率*時間結果并發(fā)癥微波40W*6s慢，淺穿介入診療介入診療介入診療激光治療介入診療激光治療介入診療激光治療激光具有相同的波長

某種具體類型激光具有幾乎相同的波長，使激光的輻射能集中于一個很小的電磁波譜段激光具有集聚性

激光能量很集中，傳播過程中能量喪失很少光能轉化為熱

導致細胞結構破壞，使光輻射能轉化成切割、氣化及凝固作用激光的機械作用引起組織損傷

包括光波壓力及使細胞內、外水的氣化，造成組織層分離激光治療原理介入診療激光治療激光具有相同的波長激光治療原理介入診療激光治療口麻醉方法：局麻、全麻通氣方式：自主或氣管插管口能量與頻率欽激光：能量0.8-

1.2J，頻率8-10H

z.Nd:YAG激光：功率25-45w，時間0.5–

1s治療的目標：

較小病變完全氣化，使病灶充分凝固，然后氣化或切割介入診療激光治療口麻醉方法：局麻、全麻介入診療激光治療適應癥氣道內惡性病灶．有效清除腔內病灶．明確病理診斷．處理至病灶根部后，有助于進一步行其他方法治療。質地堅硬的良性病灶（如錯構瘤、異物、支架）激光可以解決問題，切除病灶，避免外科手術。若有復發(fā)，還可重復再次治療。良性疤痕病變．可以較好的消融．復發(fā)或刺激肉芽可能性更?。拷槿朐\療激光治療介入診療并發(fā)癥總體比較安全，未發(fā)現致命性并發(fā)癥．穿孔，出現氣胸、縱隔氣腫．少量出血病例．無死亡病例．無嚴重缺氧、無心血管并發(fā)癥．無氣道燃燒其他問題：煙霧、壞死物反濺、出血、周邊灼傷介入診療并發(fā)癥介入診療熒光支氣管鏡技術（AFI）介入診療熒光支氣管鏡技術介入診療熒光支氣管鏡技術（AFI）不需用外源性光敏物質，波長405nm紫光或