病歷書寫規(guī)范2021版

病歷書寫規(guī)范2021版本文介紹了病歷書寫的基本規(guī)范，以及在填寫病歷時需要注意的事項(xiàng)。以下是對原文進(jìn)行修改后的內(nèi)容：病歷書寫基本規(guī)范考試試題姓名：__________科室：__________得分：__________一、填空題（總44分）：1、入院記錄應(yīng)在患者入院時完成。2、非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的病歷應(yīng)該由審核人簽字；下級醫(yī)師書寫的上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)該由查房醫(yī)師審核簽字。3、首次病程記錄應(yīng)該由經(jīng)治或值班執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者入院時完成。4、主治醫(yī)師應(yīng)在患者入院時完成首次查房記錄，并記錄病史、查體、初步診斷和診療方案等內(nèi)容。5、搶救記錄應(yīng)該在搶救結(jié)束后立即完成。6、每周至少有一次副高以上醫(yī)師（或醫(yī)療組長）進(jìn)行查房記錄，對于需要查房的病人，應(yīng)該記錄病情分析和具體的診療建議。7、疑難病例應(yīng)該由副高以上醫(yī)師（或醫(yī)療組長）按時組織商討，并記錄商討日期、主持人、參與人員姓名以及主持人的結(jié)論等內(nèi)容。8、日常病程記錄應(yīng)該分析其臨床意義，記錄處理措施和觀察效果等內(nèi)容。9、出院前應(yīng)該有出院病程記錄。10、主刀醫(yī)師應(yīng)該在手術(shù)后立即進(jìn)行查房（院外專家主刀的話可以由一助代替）；手術(shù)記錄應(yīng)該在手術(shù)中完成。對于危重病人的搶救記錄，應(yīng)該在搶救結(jié)束后立即完成。11、患者的基本信息錯誤將被單項(xiàng)否決。12、手術(shù)知情同意書應(yīng)該由簽署人具體說明，并由雙方簽字；手術(shù)前的談話中應(yīng)該明確可能的選擇。13、手術(shù)平安核查記錄需要由三方核對，并簽字。14、按規(guī)定書寫病程記錄，入院、術(shù)后或轉(zhuǎn)科后至少要連續(xù)記錄一次，病重病人至少每天記錄一次，病情穩(wěn)定的病人至少每隔一天記錄一次。病情發(fā)生變化應(yīng)該及時記錄。對于病危（重）的病人，應(yīng)該通知家屬。15、有創(chuàng)操作記錄應(yīng)該包括有無不良反應(yīng)，術(shù)后需要注意的事項(xiàng)應(yīng)該及時告知患者，并由操作醫(yī)師簽字。操作后回到病房時應(yīng)該有相關(guān)的醫(yī)囑記錄。16、修正、補(bǔ)充診斷應(yīng)該在病程記錄中有相應(yīng)的記錄。二、選擇題（選擇全部正確答案，每題2分，共20分）：1、手術(shù)病例術(shù)前應(yīng)該完成哪些常規(guī)檢查？（B）A.血常規(guī)、尿常規(guī)、血型B.肝功能、腎功能、凝血功能C.心電圖、胸片、腹部超聲D.微創(chuàng)、?？剖中g(shù)等視病情而定。2、以下哪些情況將被單項(xiàng)否決？（A、B）A.患者基本信息錯誤（姓名、性別、身份證號碼等）B.主要診斷錯誤（如部位、疾病名稱）C.反復(fù)輸注血液制品知情告知一次D.疑難病例商量記錄不規(guī)范3、知情談話應(yīng)該包括哪些內(nèi)容？（A、B、C）A.特別檢查B.特別治療C.體質(zhì)特別可能有的診療措施風(fēng)險(xiǎn)D.會診記錄4、主訴應(yīng)該具備哪些特點(diǎn)？（A、B、C）A.短小精悍B.能導(dǎo)出第一診斷C.可用診斷名稱D.字?jǐn)?shù)不得超過15字。5、手術(shù)記錄可以由哪些人書寫？（B）A.其次助手B.術(shù)者C.麻醉師D.第一助手1、患者入院后，每日應(yīng)有一次病程記錄，記錄內(nèi)容應(yīng)包括患者病情、治療進(jìn)展、醫(yī)囑執(zhí)行情況等；2、手術(shù)后患者，應(yīng)在手術(shù)后24小時內(nèi)完成首次病程記錄；3、重癥患者，應(yīng)每4小時記錄一次病程；4、病危、病重患者，應(yīng)每2小時記錄一次病程。五、搶救記錄搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成，記錄內(nèi)容應(yīng)包括記錄時間、病情改變狀況、搶救時間及措施、參與搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱、搶救記錄內(nèi)容與開具的搶救醫(yī)囑相符等。六、死亡記錄患者死亡出院后24小時內(nèi)完成。七、會診記錄一般會診應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后24小時內(nèi)到達(dá)。八、手術(shù)記錄手術(shù)結(jié)束后10分鐘內(nèi)完成手術(shù)記錄，記錄內(nèi)容應(yīng)包括手術(shù)名稱、手術(shù)部位、手術(shù)方式、手術(shù)時間、手術(shù)醫(yī)師姓名及職稱、手術(shù)操作過程及注意事項(xiàng)等。九、其他記錄如輸血記錄、護(hù)理記錄、特殊治療記錄等，應(yīng)當(dāng)及時完成，具體時限根據(jù)實(shí)際情況而定。在以上記錄的書寫過程中，臨床醫(yī)師需要注意時限規(guī)定，及時完成記錄，確保病歷的實(shí)時性和準(zhǔn)確性。同時，也需要注意書寫規(guī)范，確保記錄內(nèi)容的完整和清晰。文章中沒有明顯的格式錯誤和有問題的段落。但是可以對每段話進(jìn)行小幅度的改寫，使其更加簡潔明了：1.對于手術(shù)患者，術(shù)前需有手術(shù)醫(yī)師查房記錄，術(shù)后當(dāng)日需有參與手術(shù)醫(yī)師即時完成的病程記錄，術(shù)后連續(xù)3天應(yīng)有術(shù)者或上級醫(yī)師查房的病程記錄，全部患者出院前一天應(yīng)有上級醫(yī)師查房的病程記錄，自動出院患者應(yīng)有出院當(dāng)天的病程記錄。2.病?；颊邞?yīng)每天記錄1次病情變化，病重患者至少2天記錄1次，一般患者至少3天記錄1次，新入院患者應(yīng)有連續(xù)3天的病程記錄（首次病程記錄算在內(nèi)）。5.交接班記錄應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。6.轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前完成（緊急狀況除外），轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。7.連續(xù)住院時間超過一個月時需要進(jìn)行階段小結(jié)，由經(jīng)治醫(yī)師每月作病情及診療狀況總結(jié)。8.搶救結(jié)束后應(yīng)即時據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救記錄，如未能準(zhǔn)時書寫病歷，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。9.有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成后即刻書寫。10.常規(guī)會診應(yīng)在24小時內(nèi)完成，急會診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。規(guī)會診看法記錄應(yīng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。11.術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)，需要在手術(shù)前完成。12.手術(shù)前商量記錄需要在手術(shù)前完成。13.疑難病例商量記錄需要在疑難病例商量結(jié)束后當(dāng)天完成。14.手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成，危重患者應(yīng)即刻完成。15.手術(shù)平安核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方進(jìn)行核對的記錄，需要在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開頭前和病人離室前進(jìn)行核對，輸血的病人還需要對血型、用血量進(jìn)行核對。16.手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等進(jìn)行記錄，需要在手術(shù)結(jié)束后即時完成。17.患者出院后24小時內(nèi)需要完成出院記錄。18.患者死亡后24小時內(nèi)需要完成死亡記錄。19.死亡病歷商量記錄需要在患者死亡后24小時內(nèi)完成。患者死亡一周內(nèi)或尸檢報(bào)告出來后進(jìn)行死亡病例商量記錄。這指的是在患者死亡一周內(nèi)，對死亡病例進(jìn)行商量和分析的記錄。二十、麻醉記錄應(yīng)在麻醉實(shí)施中書寫。二十一、麻醉術(shù)前訪視記錄應(yīng)在麻醉實(shí)施前（術(shù)前）記錄。二十二、麻醉術(shù)后訪視記錄應(yīng)在麻醉實(shí)施后（術(shù)后）記錄。二十三、出院病歷應(yīng)在7個工作日內(nèi)歸檔到病案室。（二）、留意事項(xiàng)：1.病歷時限是指在規(guī)定時間內(nèi)打印并簽字的紙質(zhì)病歷為準(zhǔn)。2.醫(yī)生必須根據(jù)病歷書寫時限準(zhǔn)時打印并簽字病歷文件，不要等到病人出院時才一起打印全部病歷，否則視為病歷書寫超時限。3.病程記錄應(yīng)準(zhǔn)時打印簽字，再次記錄可以用原病程記錄紙續(xù)打印。4.病歷書寫超時限，給醫(yī)療糾紛封存病歷帶來麻煩，尤其是沒有準(zhǔn)時手寫簽字的病歷資料，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛敗訴。如果因醫(yī)生未按病歷書寫時限規(guī)定打印紙質(zhì)病歷，造成醫(yī)療糾紛引起賠償，由責(zé)任醫(yī)生承擔(dān)一切后果，醫(yī)院不承擔(dān)任何責(zé)任。江蘇省住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（2021版）共包括七個部分80個條款，每份病歷均需逐項(xiàng)全面檢查，不得漏項(xiàng)。住院病歷質(zhì)量評定分為甲級、乙級、丙級（即不合格病歷）。每份病歷扣分≤15分為輕度缺陷，等同于甲級病歷；扣分達(dá)16～30分為中度缺陷，等同于乙級病歷；扣分≥31分為重度缺陷，等同于丙級病歷（即不合格病歷）。住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)中列出了18項(xiàng)病歷質(zhì)量重度缺陷，每份病歷發(fā)生任何一項(xiàng)，則