腎臟腫瘤的影像診斷-梅其在課件

腎臟腫瘤的影像診斷首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院放射科梅其在腎臟腫瘤的影像診斷首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院1實性腫塊

良性腫物

惡性腫瘤

腎血管平滑肌脂肪瘤原發(fā)性腎癌腎腺瘤腎盂輸尿管癌嗜酸性細胞瘤腎肉瘤球旁細胞瘤淋巴瘤腎類癌脂肪瘤腎轉(zhuǎn)移瘤膀胱乳頭狀瘤膀胱癌泌尿系腫塊的分類實性腫塊泌尿系腫塊的分類2腎血管平滑肌脂肪瘤（AngiomyolipomaAML）病理和臨床：舊稱錯構(gòu)瘤，是常見的腎臟良性腫瘤，好發(fā)女性，主要由畸形血管、平滑肌和脂肪三種組織組成。近來病理研究證實其來源于血管周上皮樣細胞，并非錯構(gòu)瘤而為真性腫瘤。在出生時已發(fā)生，在兒童及青少年生長。第Ⅰ類：合并結(jié)節(jié)性硬化癥，約占所有病例的2O％-40％，病變多為雙側(cè)性、多發(fā)性，瘤體小，年齡輕，多無泌尿系統(tǒng)癥狀，典型表現(xiàn)為智力低下、癲癇和皮脂腺瘤。第Ⅱ類：不合并結(jié)節(jié)性硬化癥，病變常單側(cè)單發(fā)，伴有腰腹部腫塊、疼痛和泌尿系統(tǒng)癥狀。腎血管平滑肌脂肪瘤（AngiomyolipomaAML）3腎血管平滑肌脂肪瘤CT和MR表現(xiàn)腎實質(zhì)內(nèi)和/或外軟組織和脂肪混雜密度或信號腫塊，密度或信號不均勻脂肪密度區(qū)：數(shù)量不等，無強化軟組織密度區(qū)：低或高密度，血管組織明顯強化，肌肉組織輕度強化，但程度低于腎實質(zhì)。病灶內(nèi)可有出血、異常血管瘤內(nèi)脂肪在T1加權(quán)像呈高信號，T2加權(quán)像為中等信號，抑脂后其高信號脂肪灶變?yōu)榈托盘柹贁?shù)AML在CT和MR檢查未見脂肪（＜20%）掃描技術(shù)：2-3mm的CT薄層平掃有利于確定脂肪成分的存在腎血管平滑肌脂肪瘤CT和MR表現(xiàn)4兩腎多發(fā)血管平滑肌脂肪瘤兩腎多發(fā)混雜密度病變，肌肉為軟組織密度，輕微強化；脂肪為低密度，不強化脂肪軟組織軟組織兩腎多發(fā)血管平滑肌脂肪瘤兩腎多發(fā)混雜密度病變，肌肉為軟組織密5T1T2enhanced左腎血管平滑肌脂肪瘤左腎混雜信號病變，軟組織T1稍低和等信號，T2低信號，增強程度低于腎實質(zhì)，因壓脂序列，脂肪均為低信號T1T2enhanced左腎血管平滑肌脂肪瘤左腎混雜信號病變6T1壓脂和不壓脂序列：軟組織和脂肪信號的變化fatfat腎血管平滑肌脂肪瘤T1壓脂和不壓脂序列：軟組織和脂肪信號的變化fatfat腎血7右腎下極血管平滑肌脂肪瘤脂肪成分不強化平掃增強右腎下極血管平滑肌脂肪瘤脂肪成分不強化平掃增強8雙腎AML，右腎腫瘤內(nèi)出血（箭）合并腎周間隙內(nèi)積血（箭）,病灶與下腔靜脈及周圍組織粘連兩腎多發(fā)血管平滑肌脂肪瘤腫瘤出血雙腎AML，右腎腫瘤內(nèi)出血（箭）合并腎周間隙內(nèi)積血（箭）,病9腎血管平滑肌脂肪瘤伴腦結(jié)節(jié)性硬化增強前后CT顯示右腎下極低密度團塊（彎箭），部分區(qū)域有脂肪密度，邊界清，呈分葉狀，有增強。腎多個小圓形低密度影為多發(fā)腎囊腫（直箭）。同一病例頭CT示室管膜下鈣化性錯構(gòu)瘤。囊腫AML腎血管平滑肌脂肪瘤伴腦結(jié)節(jié)性硬化增強前后CT顯示右腎下極低密10病灶突出比：大于1/2，即病灶的主體部分位于腎輪廓外的以RAML為多；皮質(zhì)掀起征：是在皮質(zhì)內(nèi)生長的腫瘤緩慢向腎外膨脹生長,最終突破皮質(zhì)并將相鄰的皮質(zhì)掀起所致。RCC呈侵襲性生長，該征象少見,即使早期腫瘤因生長迅速掀起皮質(zhì),但隨著腫瘤的侵襲性生長,掀起的皮質(zhì)逐漸被破壞。腫瘤內(nèi)血管影：RAML的畸形血管粗大，CT表現(xiàn)為粗圓點狀或條狀高密度影。RCC腫瘤血管管徑較細，表現(xiàn)為細點狀影或線狀影。鈣化：RCC內(nèi)出現(xiàn)的幾率為10%，是其特征性征象,而RAML腫瘤內(nèi)鈣化罕見。幾個提示RAML的CT征象病灶突出比：大于1/2，即病灶的主體部分位于腎輪廓外的以RA11病灶突出比RAML大于0.5圖ARCC病灶突出比小于0.5,與皮質(zhì)的交角為雙側(cè)鳥嘴征；圖5RAML病灶突出比大于0.5，與皮質(zhì)的交角為雙側(cè)鈍角AB病灶突出比RAML大于0.5圖ARCC病灶突出比小于0.12皮質(zhì)掀起征RAML病灶突出比大于0.5，可見明顯的皮質(zhì)掀起征(箭)皮質(zhì)掀起征RAML病灶突出比大于0.5，可見明顯的皮質(zhì)掀起13腫瘤內(nèi)血管影RAML病灶突出比小于0.5，無分葉,腫瘤內(nèi)血管呈粗點狀位于平滑肌周圍(箭)腫瘤內(nèi)血管影RAML病灶突出比小于0.5，無分葉,腫瘤內(nèi)14

原發(fā)性腎癌Renalcellcarcinoma病理和臨床：起源于腎小管的上皮細胞，在組織學(xué)上分為透明細胞型、顆粒細胞型、混合型；大體病理為類球形，多血供豐富，可有壞死、囊變及出血，可有假包膜；晚期有周圍組織侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和靜脈瘤栓。臨床有無痛性肉眼血尿和腹部包塊。原發(fā)性腎癌15

腎癌的影像表現(xiàn)KUB腫瘤大：腎影大，輪廓分葉，可有鈣化腫瘤?。阂嗫烧VP占位表現(xiàn)：腎盂腎盞受壓、變形、狹窄、拉長及分離侵犯表現(xiàn)：在占位表現(xiàn)的基礎(chǔ)上有腎盂腎盞受侵，表現(xiàn)為邊緣模糊不規(guī)則、充盈缺損及破壞消失等腎癌的影像表現(xiàn)KUB16CT和MR表現(xiàn)腎實質(zhì)內(nèi)或腎區(qū)軟組織團塊形態(tài)：球形或不規(guī)則形數(shù)目：多為單個大小：不定密度：略低、等或略高；均勻或不均勻，可有鈣化或低密度壞死信號：與腎皮質(zhì)信號相比，在T1WI呈低信號，在T2WI呈稍高信號，或為各種混雜信號邊界：清晰或不清晰強化：皮質(zhì)期多數(shù)明顯增強，呈等-高密度或信號，髓質(zhì)期呈低密度或信號；少數(shù)不增強或弱增強其他：腎周侵犯；靜脈瘤栓；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

腎癌的影像表現(xiàn)CT和MR表現(xiàn)腎癌的影像表現(xiàn)17腎癌的影像IVPKUB高血供腫瘤內(nèi)壞死CT腎癌的影像IVPKUB高血供腫瘤內(nèi)壞死CT18IVP腎癌的影像低血供CTIVP腎癌的影像低血供CT19腎癌的影像腎周侵犯腎癌的影像腎周侵犯20腎癌的影像右腎門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴壞死腎癌的影像右腎門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴壞死21腎癌的影像腎靜脈瘤栓腎癌的影像腎靜脈瘤栓22定義：小腎癌是指最大直徑≤3.0cm的腎癌特點：由于腫瘤較小，患者很少有泌尿系統(tǒng)癥狀，常常在影像查體時偶然發(fā)現(xiàn)。病理多數(shù)為透明細胞癌，細胞排列為實性，可見廣泛分布的竇樣血管。影像特點[1]：1，CT平掃多數(shù)為等或低密度，少數(shù)為高密度，無明顯鈣化；大部分腫瘤形態(tài)規(guī)則。2，增強掃描:腫瘤均有增強，多數(shù)皮質(zhì)期等、高增強；增強不均勻,極少數(shù)均勻增強；少數(shù)可見假包膜。診斷和鑒別診斷：主要依靠影像學(xué)方法小腎癌的影像定義：小腎癌是指最大直徑≤3.0cm的腎癌小腎癌的影像23小腎癌的影像高血供CT平掃左腎中部腫物，密度低于腎實質(zhì)，邊緣光滑；增強掃描腫瘤周圍有顯著增強，腫瘤中央弱強化。小腎癌的影像高血供CT平掃左腎中部腫物，密度低于腎實質(zhì)，邊緣24小腎癌的影像高血供CT平掃稍低密度，皮質(zhì)期等密度不均勻增強，髓質(zhì)期低密度小腎癌的影像高血供CT平掃稍低密度，皮質(zhì)期等密度不均勻增強，25小腎癌的影像腎細胞癌：在皮質(zhì)期病變密度較正常皮質(zhì)高，且不均勻；在髓質(zhì)期病變密度較正常實質(zhì)低高血供小腎癌的影像腎細胞癌：高血供26小腎癌假包膜小腎癌的影像小腎癌假包膜小腎癌的影像27小腎癌的影像1，信號改變在T1WI序列上以等或等低信號為主,亦可呈等、略高或高低混雜信號改變。在T2WI抑脂像以不均高信號為主，亦可呈稍高或稍低信號改變。2，假包膜多數(shù)在T2WI抑脂序列能見到完整或不完整假包膜影,呈弧形、半圓形或圓形低信號帶。3，動態(tài)增強腎癌均見不同程度強化，強化程度各期差異較大。約70%為富血供，皮質(zhì)早期顯著強化；30%為少血供，皮質(zhì)早期輕微強化。實質(zhì)期強化程度二者均減低。MR特點小腎癌的影像1，信號改變在T1WI序列上以等或等低信號為主28右腎富血供腎癌，皮質(zhì)早期即見明顯不均勻強化，皮質(zhì)晚期中央強化左腎少血供腎癌，皮質(zhì)早期中央小片狀強化，皮質(zhì)晚期彌漫強化小腎癌，富血供和少血供皮質(zhì)早期皮質(zhì)晚期皮質(zhì)早期皮質(zhì)晚期右腎富血供腎癌，皮質(zhì)早期即見明顯不均勻強化，皮質(zhì)晚期中央強化29在T1WI呈低信號，在T2WI呈高信號，皮質(zhì)期高信號，小管期低信號小腎癌的影像高血供，高信號在T1WI呈低信號，在T2WI呈高信號，皮質(zhì)期高信號，小管期30強化小腎癌的影像平掃MR平掃T2和T1均為低信號，高血供：皮質(zhì)期等信號，小管期低信號，不均勻低信號強化小腎癌的影像平掃MR平掃T2和T1均為低信號，高血供：皮31小腎癌的影像MRICTCT和MR有相同的增強方式小腎癌的影像MRICTCT和MR有相同的增強方式32一、小腎癌[1]：1，平掃病灶呈等或稍低均勻密度，2，增強后皮質(zhì)期明顯強化，密度高于或等于皮質(zhì)，3，髓質(zhì)期表現(xiàn)為相對低密度，4，排泄期，呈相對低密度或等密度，５，有假包膜。呈“快進快退”可診斷之。二、ＡＭＬ：1，平掃病灶呈脂肪密度或不均勻密度（注意薄層），２，增強后平滑肌輕微強化，血管明顯強化，脂肪不強化，使病灶呈不均勻密度，３，無包膜?？稍\斷之。三、隨訪觀察[2]：對于不典型小腎癌及無法確定脂肪成分的ＡＭＬ要隨訪，小腎癌生長可快可慢，ＡＭＬ生長慢，如病灶增長較快則高度懷疑。小腎癌與ＡＭＬ的鑒別一、小腎癌[1]：1，平掃病灶呈等或稍低均勻密度，2，增強后33腎盂癌

carcinomaofrenalpelvisandureter病理與臨床來源于尿路上皮，80～90％為移行細胞癌，大體病理為乳頭狀，向下種植膀胱，基底向腎內(nèi)侵潤，晚期累積腎周組織。臨床表現(xiàn)為全程無痛性血尿和腎積水。腎盂癌

carcinomaofrenalpelvis34影像表現(xiàn)平片；無異常造影：IVP和逆行可見腎盂腎盞內(nèi)有固定不變的乳頭狀或菜花狀充盈缺損；可累及輸尿管，表現(xiàn)為梗阻，有腎積水。CT和MR：腎盂內(nèi)有軟組織密度或信號結(jié)節(jié)，有均勻或不均勻強化，排泄期呈充盈缺損。腎盂壁不規(guī)則增厚，腎盞可擴張、積水。晚期腫瘤侵犯腎竇脂肪、腎實質(zhì)及腎外組織。腎盂癌影像表現(xiàn)腎盂癌35腎盂癌的影像左腎盂癌—早期，腎竇脂肪存在，腎實質(zhì)未受侵血管期強化平掃稍高密度排泄期充缺腎盂癌的影像左腎盂癌—早期，腎竇脂肪存在，腎實質(zhì)未受侵血管期36腎盂癌的影像強化平掃IVP示右上組腎大盞狹窄，遠端腎小盞擴張積水，CT平掃腎盞密度增高，增強后腎盞壁環(huán)狀增厚；腎竇脂肪、腎實質(zhì)未受侵腎盂癌的影像強化平掃IVP示右上組腎大盞狹窄，遠端腎小盞擴張37腎盂癌的影像MRMRU見右腎盂內(nèi)充缺T2病變信號稍低于腎實質(zhì)T1病變與腎皮質(zhì)等信號腎盂癌的影像MRMRU見右腎