腰椎滑脫癥的診斷治療課件

腰椎滑脫癥的診斷和治療

Spondyloisthesis脊柱外科

腰椎滑脫癥的診斷和治療

Spondyloisthesis1腰椎滑脫癥的研究歷史1782年比利時(shí)醫(yī)師Herbinlaux最先描述了腰5椎體在骶骨上向前滑移的病例。1854年Kilian最早定義脊椎滑脫(spondylisthesis):

一椎體在另一椎體上部分或完全的滑移；1855年Robert確定：峽部滑脫基礎(chǔ)病變部位在峽部；1982年Neuman命名退變性滑脫，并將先天性滑脫與峽性滑脫分開。腰椎滑脫癥的研究歷史1782年比利時(shí)醫(yī)師Herbinlaux2腰椎滑脫癥：是指相鄰兩椎體發(fā)生向前或向后的相對(duì)滑移。腰椎滑脫癥：是指相鄰兩椎體發(fā)生向前或向后的相對(duì)滑移。3腰椎滑脫的相關(guān)流行病學(xué)資料腰椎滑脫的發(fā)病率因種族、地區(qū)而異，在歐洲為4~6%，在我國(guó)約占人口總數(shù)的4.7~5%；峽部崩裂引起的滑脫約占15%，退行性腰椎滑脫約占35%。在我國(guó)腰椎滑脫的發(fā)病年齡以20~50歲較多，占85%；發(fā)病男性多于女性，男女之比為29：1。腰椎滑脫常見的部位是L4~L5及L5~S1，其中腰5椎體發(fā)生率為82~90%。腰椎滑脫的相關(guān)流行病學(xué)資料腰椎滑脫的發(fā)病率因種族、地區(qū)而異4

腰椎滑脫的Wiltse（維爾茨）分型（1976年病因病理學(xué)）

I型先天性腰椎滑脫II型峽部性腰椎滑脫III型退變性腰椎滑脫IV型創(chuàng)傷性腰椎滑脫II型病理性腰椎滑脫III型醫(yī)源性腰椎滑脫

腰椎滑脫的Wiltse（維爾茨）分型（1976年病因病理學(xué)5腰椎滑脫的Marchetti（馬爾凱蒂）分型（1991臨床學(xué)分類）腰椎滑脫發(fā)育性腰椎滑脫低度發(fā)育不良高度發(fā)育不良獲得性腰椎滑脫創(chuàng)傷性、退變性、病理性、醫(yī)源性、腰椎滑脫的Marchetti（馬爾凱蒂）分型（1991臨床學(xué)6病因原發(fā)結(jié)構(gòu)異常：是指由于骶骨上緣或第5腰椎的椎弓先天性發(fā)育異常，或是椎體的椎弓峽部有裂隙不連續(xù)，或是椎弓峽部延長(zhǎng)變細(xì)等原因?qū)е伦刁w滑脫。繼發(fā)性滑脫：又分為退行性、創(chuàng)傷性、手術(shù)性和病理性四種。病因原發(fā)結(jié)構(gòu)異常：是指由于骶骨上緣或第5腰椎的椎弓7●退行性：椎體節(jié)段間長(zhǎng)時(shí)間不穩(wěn)，小關(guān)節(jié)退變，周圍韌帶松弛所致?！駝?chuàng)傷性：交通事故、高處跌落等外傷可導(dǎo)致椎體滑脫，常合并椎體的骨折?！袷中g(shù)性：醫(yī)源性，腰椎手術(shù)切除椎板后，脊柱的穩(wěn)定性遭到進(jìn)一步的破壞，引起椎體滑脫?！癫±硇裕鹤刁w及其附件原有某些病變，如椎體的原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腫瘤、感染等也可導(dǎo)致椎體的滑脫?！裢诵行裕鹤刁w節(jié)段間長(zhǎng)時(shí)間不穩(wěn)，小關(guān)節(jié)退變，周圍8峽部崩裂后引起滑脫的過程

正常峽部骨折峽部不連脊柱滑脫峽部崩裂后引起滑脫的過程正常9后伸性峽部疲勞骨折后伸性峽部疲勞骨折10腰椎滑脫癥的診斷治療ppt課件11腰椎滑脫癥的診斷治療ppt課件12峽部不連及脊柱滑脫的病理改變峽部不連椎弓的異常活動(dòng)：峽部為纖維軟骨樣骨痂，其內(nèi)有脊神經(jīng)后支和竇椎神經(jīng)的分支，椎弓的異?；顒?dòng)可刺激神經(jīng)末梢引起疼痛，并可向臀部及股后側(cè)放射。峽部不連及脊柱滑脫的病理改變峽部不連椎弓的異?；顒?dòng)：峽部為纖13腰骶部軟組織及小關(guān)節(jié)的勞損：滑脫后脊柱重心線后移，腰背肌、腰部韌帶、前后縱韌帶、椎間盤、及Facet小關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)加重，出現(xiàn)緊張性勞損和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎改變。腰骶部軟組織及小關(guān)節(jié)的勞損：滑脫后脊柱重心線后移，腰背肌、腰14神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)受壓：

峽部纖維軟骨增生可以壓迫或刺激神經(jīng)根；椎間盤退變，纖維環(huán)破裂及髓核脫出；滑椎的椎板向前壓迫及下位椎椎體后緣向后壓迫神經(jīng)根。神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)受壓：15骨結(jié)構(gòu)的改變：椎體前后緣反應(yīng)性唇樣骨增生、椎體楔形變等。骨結(jié)構(gòu)的改變：椎體前后緣反應(yīng)性唇樣骨增生、椎體楔形變等。16腰椎滑脫的臨床表現(xiàn)癥狀

并非所有的滑脫都有臨床癥狀，除了與脊柱周圍結(jié)構(gòu)的代償能力有關(guān)外，還取決于繼發(fā)損害的程度，如關(guān)節(jié)突增生、椎管狹窄、馬尾及神經(jīng)根的受壓等。腰椎滑脫的主要癥狀及體征包括以下幾個(gè)方面：

腰椎滑脫的臨床表現(xiàn)癥狀

并非所有的滑脫都有臨床癥狀，除了與17癥狀及體征腰骶疼痛：疼痛涉及到腰骶部，多為鈍痛，極少數(shù)病人可發(fā)生嚴(yán)重的尾骨疼痛。疼痛可在勞累后逐漸出現(xiàn)，或于一次扭傷之后持續(xù)存在。站立、彎腰時(shí)加重，臥床休息后減輕或消失。間歇性跛行：若神經(jīng)受壓或合并腰椎管狹窄則常出現(xiàn)間歇性跛行癥狀。

馬尾神經(jīng)受牽拉或受壓迫癥狀：滑脫嚴(yán)重時(shí)，馬尾神經(jīng)受累可出現(xiàn)下肢乏力、鞍區(qū)麻木及大小便功能障礙等癥狀。癥狀及體征腰骶疼痛：疼痛涉及到腰骶部，多為鈍痛，極少數(shù)病人可18癥狀及體征坐骨神經(jīng)受累：峽部斷裂處的纖維結(jié)締組織或增生骨痂可壓迫神經(jīng)根，滑脫時(shí)腰5或骶1神經(jīng)根受牽拉，出現(xiàn)下肢放射痛、麻木；直腿抬高試驗(yàn)多為陽性，Kemp征陽性。疼痛及麻木癥狀可出現(xiàn)在兩側(cè)，但因腰椎紊亂后的扭曲側(cè)彎可使兩側(cè)受損程度不一，而癥狀表現(xiàn)輕重不等，甚至只在單側(cè)出現(xiàn)癥狀。

癥狀及體征坐骨神經(jīng)受累：峽部斷裂處的纖維結(jié)締組織或增生骨痂可19體

征腰部檢查可見腰椎前凸增加，臀部后凸，也可因神經(jīng)根受壓而出現(xiàn)腰椎變直。腰椎活動(dòng)受限，前屈時(shí)疼痛經(jīng)常加重?；甲导惶帀和?，可觸及上一個(gè)棘突前移，而致局部形成臺(tái)階感。坐骨神經(jīng)受損的體征常不肯定，仔細(xì)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，多數(shù)患者可出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)根受累體征，如拇趾背伸無力（肌力），足背痛覺下降（感覺），跟腱反射減弱（反射）等。如滑脫嚴(yán)重，可因馬尾神經(jīng)受累而出現(xiàn)膀胱或直腸括約肌障礙。

體征腰部檢查可見腰椎前凸增加，臀部后20

早期峽部裂患者可以無癥狀，而在X線檢查中無意發(fā)現(xiàn)。

癥狀及體征：

下腰痛：多在20歲以后出現(xiàn)，為最常見的癥狀，可向臀部及大腿后側(cè)放射，有滑脫椎棘突壓痛、左右椎擠痛及腰后伸痛。早期峽部裂患者可以無癥狀，而在X線檢查中無意發(fā)現(xiàn)。21神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn)：坐骨神經(jīng)痛、鞍區(qū)麻木、大小便障礙等。腰椎滑脫癥的診斷治療ppt課件22背肌、腘繩肌痙攣及步態(tài)異常。背肌、腘繩肌痙攣及步態(tài)異常。23診

斷1、臨床表現(xiàn)2、X線片：側(cè)位片：了解是否有滑脫，滑脫的程度，斜位片：清晰顯示峽部病變，峽部裂？動(dòng)力性拍片：即腰部過伸屈位拍片，判斷出腰椎不穩(wěn)定的程度。

3、CT、MRI：明確是否合并椎管狹窄及椎間盤突出等并發(fā)癥。診斷1、臨床表現(xiàn)24腰椎滑脫分度腰椎滑脫分度25目前對(duì)于腰椎滑脫的分級(jí)，尚無基于矢狀面參數(shù)的分析進(jìn)行分類。即使常用的Meyerding

（邁耶丁）分級(jí)，也是根據(jù)手術(shù)指南和研究結(jié)果的綜合分析制定的。然而，許多研究已經(jīng)證明矢狀面參數(shù)對(duì)于腰椎滑脫的評(píng)估、發(fā)病機(jī)制、治療均有重要意義。腰椎滑脫的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸與脊柱－骨盆矢狀位平衡參數(shù)密切相關(guān)。

目前對(duì)于腰椎滑脫的分級(jí)，尚無基于矢狀面參數(shù)的分析進(jìn)行分類。即26X線片顯示分度與分級(jí)：

Meyerding分度：即將下位椎體上緣分為4等份，并根據(jù)滑脫的程度不同分為以下四度：

Io：指椎體向前滑動(dòng)不超過椎體中部矢狀徑的1/4者

IIo：超過1/4，但不超過2/4者

IIIo：超過2/4，但不超過3/4者

IVo：超過椎體矢狀徑的3/4者X線片顯示分度與分級(jí)：27滑脫度的測(cè)量確定L5的后下緣頂點(diǎn)A/A1×100%上位椎體在下位椎體上移動(dòng)的程度滑脫分成四度滑脫度的測(cè)量確定L5的后下緣頂點(diǎn)A/A1×100%上位椎體在28腰椎滑脫癥的診斷治療ppt課件29X線片表現(xiàn)斜位片：可清晰顯示峽部病變。在椎弓崩裂時(shí)，峽部可出現(xiàn)一帶狀裂隙，稱為蘇格蘭(Scotty)狗頸斷裂征或長(zhǎng)頸犬(Greyhound)征。其前下方常位于骶骨上關(guān)節(jié)突頂點(diǎn)上數(shù)毫米，偶爾可位于頂點(diǎn)的稍前方。

X線片表現(xiàn)斜位片：可清晰顯示峽部病變。在椎弓崩裂時(shí)，峽部可出30狗頸征圖示狗嘴表示同側(cè)橫突，狗眼表示椎弓根，狗耳為上關(guān)節(jié)突，狗頸為峽部，狗體為椎板，前后狗腿表示同側(cè)與對(duì)側(cè)之上下關(guān)節(jié)突，狗尾為對(duì)側(cè)橫突斜位片，圖中箭頭處為峽部裂，狗頸征圖示狗嘴表示同側(cè)橫突，狗眼表示椎弓根，狗耳為上關(guān)節(jié)突，31L5S1峽部裂Ⅱ°滑脫L5S1峽部裂Ⅱ°滑脫32

側(cè)位

正位L5S1峽部裂側(cè)位33X線片表現(xiàn)動(dòng)力性X線片：可判斷滑移的活動(dòng)性，對(duì)判斷有無腰椎不穩(wěn)價(jià)值較高。腰椎不穩(wěn)的X線診斷標(biāo)準(zhǔn)有過伸、過屈位片上向前或向后位移>3mm或終板角度變化>15o，正位片上側(cè)方移位>3mm；椎間盤楔形變>5o。過屈時(shí)可使峽部分離，有助于診斷。

X線片表現(xiàn)動(dòng)力性X線片：可判斷滑移的活動(dòng)性，對(duì)判斷有無腰椎不34動(dòng)力X線片腰椎不穩(wěn)??位移成角動(dòng)力X線片腰椎不穩(wěn)??位移成角35椎管造影椎管造影是一種有創(chuàng)檢查，已少用。對(duì)檢出椎管內(nèi)突出物價(jià)值較大。因滑脫中有極少數(shù)病例(0%～6%)伴發(fā)椎間盤突出，故只在神經(jīng)體征明顯、不排除腫瘤或計(jì)劃在術(shù)中行復(fù)位者時(shí)應(yīng)用。

椎管造影椎管造影是一種有創(chuàng)檢查，已少用。對(duì)檢出椎管內(nèi)突出物價(jià)36脊髓造影觀察硬膜囊神經(jīng)根的充盈明確椎管狹窄神經(jīng)根受壓部位和程度脊髓造影觀察硬膜囊神經(jīng)根的充盈37CT掃描CT對(duì)峽部病變的診斷率較高。另外，CT不僅能夠觀察椎體和椎間盤的異常，而且可以清楚顯示椎體后部小關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和軟組織異常。腰椎滑脫的CT表現(xiàn)主要有：①雙邊征②雙管征③椎間盤變形即出現(xiàn)滑脫水平的纖維環(huán)變形，表現(xiàn)為前一椎體后下緣出現(xiàn)對(duì)稱的軟組織影，而下一椎體后下緣無椎間盤組織。④峽部裂隙出現(xiàn)在椎弓根下緣平面，走行方向不定，邊緣呈鋸齒狀。

三維CT或矢狀面多幅重建可明確椎間孔變化及滑脫程度

CT掃描CT對(duì)峽部病變的診斷率較高。另外，CT不僅能夠觀察椎38EBT三維重建脊柱滑脫EBT三維重建脊柱滑脫39椎弓根下層面可見鋸齒樣裂隙，寬窄不一，走行不定，呈雙關(guān)節(jié)面；椎弓根下層面可見鋸齒樣裂隙，寬窄不一，走行不定，呈雙關(guān)節(jié)面40滑脫椎體“雙邊征”；滑脫椎體“雙邊征”；41MRI

MRI42MRI：矢狀位可清晰顯示硬脊膜及馬尾受壓部位、程度、也可顯示滑脫程度，且對(duì)排除椎管內(nèi)其他病變也有重要意義，有條件的可作為常規(guī)檢查。MRI：矢狀位可清晰顯示硬脊膜及馬尾受壓部位、程度、也可顯示43腰椎滑脫的治療腰椎滑脫的治療原則腰椎滑脫的非手術(shù)治療腰椎滑脫的手術(shù)治療腰椎滑脫的治療腰椎滑脫的治療原則44治療無癥狀一般不需治療。（一）保守治療

1、指證：滑脫程度較輕（小于25%）；癥狀、體征不明顯；年齡大、體質(zhì)差、不能耐受手術(shù)。

2、方法：熱敷、理療、NASIDs；減少負(fù)荷、減輕體重；加強(qiáng)腰背肌鍛煉、增加腰椎穩(wěn)定性；腰圍或支具。治療無癥狀一般不需治療。45腰椎滑脫癥的診斷治療ppt課件46（二）手術(shù)治療1、指證：下腰部、臀部、大腿持續(xù)性疼痛影響活動(dòng)；坐骨神經(jīng)痛；持續(xù)性腰背疼痛；保守治療6個(gè)月以上無效者；青少年腘繩肌嚴(yán)重緊張；滑脫持續(xù)進(jìn)展者，嚴(yán)重腰椎滑脫。

2、方法：減壓、脊柱融合、復(fù)位固定。腰椎滑脫癥的診斷治療ppt課件47原位融合：防止腰骶后凸進(jìn)一步發(fā)展。融合率75%左右，術(shù)后殘留腰骶部畸形外觀。原位融合：防止腰骶后凸進(jìn)一步發(fā)展。融合率75%左右，術(shù)后殘留48植骨融合：前路椎體間植骨融合；后路椎體間植骨融合；后路橫突間植骨融合術(shù)；H型植骨。植骨融合：前路椎體間植骨融合；后路椎體間植骨融合；后路橫突間49減壓：解除神經(jīng)根壓迫癥狀。過多減壓破壞脊柱穩(wěn)定性，影響植骨融合。減壓：解除神經(jīng)根壓迫癥狀。過多減壓破壞脊柱穩(wěn)定性，影響植骨融50

復(fù)位適應(yīng)證：馬尾神經(jīng)綜合征；滑脫大于50%；嚴(yán)重腰骶部畸形，軀干失償；嚴(yán)重疼痛或有神經(jīng)癥狀。

復(fù)位優(yōu)點(diǎn)：防止畸形進(jìn)一步進(jìn)展；增加融合率；減少融合節(jié)段；恢復(fù)姿態(tài)，消除腰椎過度前凸；改善神經(jīng)癥狀。

無神經(jīng)根癥狀、原位融合、穩(wěn)定腰椎；

長(zhǎng)期滑脫、重度滑脫、滑椎周圍骨性結(jié)構(gòu)和軟組織退變不強(qiáng)求