糖尿病視網(wǎng)膜病變的流行現(xiàn)狀與國(guó)際通用分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病視網(wǎng)膜病變的流行現(xiàn)狀與國(guó)際通用分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病性視網(wǎng)膜病變（iii）是糖尿病的特定微血管并發(fā)癥，也是世界上青少年視覺損害的主要原因。發(fā)病率既往研究表明,DR的發(fā)病率和患病率受地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異和種族的影響,且2型糖尿病DR終身患病率遠(yuǎn)低于1型糖尿病視網(wǎng)膜病變的糖尿病性黃斑水腫按照病變發(fā)展階段不同,以有無病理性視網(wǎng)膜新生血管為標(biāo)準(zhǔn)可將DR劃分為NPDR及PDR。其中,基于特征性臨床表現(xiàn),可進(jìn)一步將NPDR細(xì)分為Ⅰ～Ⅲ期。但無論是PDR還是NPDR,在視網(wǎng)膜病變的任何階段都可能伴發(fā)黃斑滲出和水腫,即糖尿病性黃斑水腫(diabeticmacularedema,DME)。DR的致病機(jī)制較為復(fù)雜,目前高血糖被公認(rèn)為其始動(dòng)因素。高血糖一方面通過多種代謝途徑損傷視網(wǎng)膜毛細(xì)血管,另一方面又能誘導(dǎo)視網(wǎng)膜周細(xì)胞凋亡,導(dǎo)致毛細(xì)血管的閉塞、局部缺血和滲漏代謝因素代謝依據(jù)是否可干預(yù),DR的危險(xiǎn)因素可分為兩類。前者主要包括高血糖、高血壓、血脂異常等代謝因素;后者主要指糖尿病病程、種族、青春發(fā)育和妊娠事實(shí)上對(duì)DR而言,糖尿病病程是比HbA眼底檢查一般項(xiàng)目的檢查在臨床意義上的基盡管美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(AmericanDiabetesAssociation,ADA)于2017年版DR指南中對(duì)篩查DR的時(shí)機(jī)和頻率作了詳細(xì)的推薦目前,國(guó)際通用的DR分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是以DR早期治療研究(EarlyTreatmentofDiabeticRetinopathyStudy,ETDRS)結(jié)論為基礎(chǔ)制定的,包括國(guó)際臨床DR嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(InternationalClinicalDiabeticRetinopathyDiseaseSeverityScale,簡(jiǎn)稱國(guó)際DR分級(jí)標(biāo)準(zhǔn))和國(guó)際臨床DME嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(InternationalClinicalDiabeticMacularEdemaDiseaseSeverityScale,簡(jiǎn)稱國(guó)際DME分級(jí)標(biāo)準(zhǔn))。DME目前已取代PDR成為糖尿病患者致盲的首位原因,因此建議眼底檢查常規(guī)行視網(wǎng)膜厚度測(cè)定以篩查早期DME。如篩查結(jié)果為陽性或免散瞳照相成像不佳,應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至眼科行詳細(xì)眼科檢查,包括裂隙燈、視網(wǎng)膜電圖(electroretinogram,ERG)、光學(xué)相干斷層成像(opticalcoherencetomography,OCT)和熒光素眼底血管造影檢查(fluoresceinfundusangiography,FFA)等。其中,OCT能直接測(cè)定視網(wǎng)膜厚度,且無創(chuàng)、非接觸,目前已成為診斷黃斑水腫的最佳手段預(yù)防和治療一、系統(tǒng)治療針對(duì)可干預(yù)因素,美國(guó)眼科學(xué)會(huì)(AmericanAcademyofOphthalmology,AAO)1.英國(guó)前瞻性糖尿病糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn)(DiabetesControlandComplicationsTrial,DCCT)和英國(guó)前瞻性糖尿病研究(UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy,UKPDS)表明,嚴(yán)格的血糖控制(HbA2.收縮壓與dr相較血糖控制,降低血壓在預(yù)防DR中的作用似乎略有爭(zhēng)議,但以UKPDS為首的多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomizedcontrolledtrails,RCT)均揭示了降壓的代謝效應(yīng),具體量化為:收縮壓每降低10mmHg(1mmHg=0.133kPa),DR進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)可下降15%。但這并不意味著血壓愈低愈好,糖尿病心血管風(fēng)險(xiǎn)控制行動(dòng)(ActiontoControlledCardiovascularRiskinDiabetes,ACCORD)研究證明收縮壓120mmHg較140mmHg對(duì)糖尿病患者的DR發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)沒有影響3.降低血脂雖然血脂異常是DR發(fā)生的一項(xiàng)比較確切的危險(xiǎn)因素,但流行病學(xué)研究結(jié)果尚未統(tǒng)一4.有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床效應(yīng)既往曾有研究試圖通過口服阿司匹林改善視網(wǎng)膜微循環(huán)來治療DR,但未顯示任何有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床效應(yīng),因此阿司匹林未被納入預(yù)防DR的用藥指南中。不過,如果糖尿病患者合并心血管風(fēng)險(xiǎn)或有其他應(yīng)用阿司匹林的指征,DR并非其用藥禁忌二、皮質(zhì)醇內(nèi)注射進(jìn)行固體手術(shù)目前DR的眼科治療方案主要包括激光光凝,玻璃體內(nèi)注射抗VEGF藥物、玻璃體內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇(目前不被作為首選治療)和針對(duì)玻璃體內(nèi)積血的玻璃體切除術(shù)。雖然激光光凝,尤其是全視網(wǎng)膜激光光凝(panretinalphotocoagulation,PRP)目前仍是DME和嚴(yán)重PDR的主要治療手段三、化終末產(chǎn)物的高表達(dá)在DR發(fā)病過程中,已明確的機(jī)制包括血管壁通透性增加及蛋白酶C、生長(zhǎng)激素、醛糖還原酶、糖基化終末產(chǎn)物的高表達(dá)。近年來以上述組分為靶點(diǎn),DR新藥的研發(fā)層出不窮。已進(jìn)行RCT的藥物就包括血管穩(wěn)定劑羥苯磺酸鈣隨著對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)研究的不斷深入,許多中藥如石斛蘭、人參、當(dāng)歸等能通過抑制視網(wǎng)膜炎癥、抑制氧化應(yīng)激、降低血管通透性和炎癥因子的表達(dá)等機(jī)制來預(yù)防DR的發(fā)生和進(jìn)展在深度學(xué)習(xí)和診斷中的應(yīng)用當(dāng)前DR的診斷耗時(shí)耗力,主要依靠臨床醫(yī)師的人工檢查和評(píng)估視網(wǎng)膜功能的一系列特殊檢查。傳統(tǒng)診斷方法不僅對(duì)儀器設(shè)備有很高的要求,并且在很大程度上依賴于臨床醫(yī)師個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)。隨著DR患者人數(shù)的不斷增長(zhǎng),傳統(tǒng)診斷方法的不足會(huì)愈加明顯。而人工智能(artificiaintelligence,AI)方興未艾,無疑為這個(gè)問題提供了一個(gè)新的解決思路。AI以大數(shù)據(jù)和深度學(xué)習(xí)(deeplearning)為基礎(chǔ),通過觀察生物信息庫內(nèi)大量健康人和患者的眼底圖像,提取、標(biāo)記并學(xué)習(xí)其特征,進(jìn)而對(duì)評(píng)價(jià)樣本給出診斷意見。隨著神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)不斷進(jìn)步,AI讀取、診斷DR的能力已經(jīng)從最開始的二分類(即正常、異常)逐漸發(fā)展到標(biāo)準(zhǔn)的五分類當(dāng)然,AI并不是萬能的。在當(dāng)前階段,AI主要通過大量信息輸入來“學(xué)習(xí)”DR的深度特征從而作出診斷。這會(huì)帶來兩方面問題:其一,大部分AI算法是不需要參考其他眼科學(xué)生物標(biāo)志物的水平和患者病史的,這難免會(huì)與個(gè)體化的人工診斷間出現(xiàn)偏差;其二,AI的固有缺陷———“黑匣子”效應(yīng)(即AI處理數(shù)據(jù)的過程是研究者不可見的)也不可避免地會(huì)對(duì)診斷的可信度造成一定影響。因此,AI在DR診斷領(lǐng)域的普及,仍任重而道遠(yuǎn)篩查與治療危險(xiǎn)因素干預(yù)DR的危險(xiǎn)因素多