克羅恩病圍手術期營養(yǎng)支持指南(2021全文版)

克羅恩病圍手術期營養(yǎng)支持（2021）克羅恩?。–rohn’sdisease，C）是一種慢性腸道炎癥性疾病，可導致［1CD活質量，具有一定的致殘性［］。我國和全球的CD發(fā)病率及患病率正呈現(xiàn)不斷上升的趨勢，過去30年，其發(fā)病率每年增加4%～15［約13的CD病人在初次診斷時已合并有狹窄、腸瘺或腹腔膿腫等病變，至少12的病人在病程中需要接受1次甚至多次手術治療［4］。由于經口進食減少、營養(yǎng)需求增加、經消化道營養(yǎng)物質丟失增多以及藥物作用等，CD病人通常合并營養(yǎng)不良［5］，其嚴重程度通常與疾病活動度、病程、病變累及范圍等因素有關。此外，腸道炎性反應所致的高分解代謝和厭食也是重要原因［］。目前，CD的手術治療已經逐步形成外科亞專業(yè)化，但由于CD病人是營養(yǎng)不良的高風險人群，其圍手術期營養(yǎng)治療對手術安全性、術后康復和維持術后緩解均具有重要意義。因此，中國研究型醫(yī)院學會腸外腸內營養(yǎng)學專業(yè)委員會組織國內內科、外科和營養(yǎng)學等領域的專家，結合國內外最新的循證學依據(jù)和臨床經驗，特制定本指南，旨在加深對CD營養(yǎng)不良的認識為圍手術期營養(yǎng)不良的處理提供標準規(guī)范的方案，改善CD病人的手術預后。本指南采用Delphi程序制定，首先由中國研究型醫(yī)院學會腸外腸內營養(yǎng)學專業(yè)委員會組織專家圍繞圍手術期營養(yǎng)支持相關內容分別對國內外文獻進行檢索、篩選、整理、評價，確定指南須闡明的問題和推薦內容，由內科、外科、營養(yǎng)學等方面相關領域專家完成指南初稿；隨后廣泛征詢國內外炎癥性腸病領域專家學者意見，完善并修改指南推薦意見；最后由《中國實用外科雜志》編輯部組織CD領域專家對指南推薦意見逐條討論、修改、投票，并由第三方計票。投票分為個等級：a完全贊成；b部分贊成，保留部分意見；c部分贊成，但有較多保留意見；d不贊成，但有一定保留；e完全不贊成。本指南推薦意見依據(jù)投票結果分為（a得票數(shù)為80%（a和得票數(shù)相加為80%及以上）；建議（a、b、c得票數(shù)相加為80%及以上），不符合上述得票數(shù)情況的意見均不納入本指南推薦意見。最終，由專家審閱并最終定稿形成本指南。根據(jù)證據(jù)級別由高到低及專家投票結果，本指南將推薦等級分為“強烈推薦”、“推薦”、“建議”3個等級。1 適用于術前營養(yǎng)風險篩查和營養(yǎng)狀況評估的方法需要接受手術的病人由于病情重、腸道有狹窄或穿透性病變等原因，營養(yǎng)狀況較一般CD病人更差［7-］。術前應進行營養(yǎng)風險篩查，以提高手術安全性，減少術后并發(fā)癥。營養(yǎng)風險篩查2002（nutritionalrisk2以128項隨機對照研究作為循證基礎的營養(yǎng)風險篩查工具，信度和效度已得到驗證［9］。該工具敏感度和特異度較高，簡單易用，已被多個國家或國際營養(yǎng)學會推薦為住院病人營養(yǎng)風險篩查首選工具，也是我國成人CD圍手術期指南推薦的篩查工具［7］。NRS2002的效力在CD病人中已經得到了證實，一項納入1618例炎癥性腸?。╥nflammatoryboweldisease，IBD）病人（其中占72%）的系統(tǒng)綜述比較了包括NRS2002在內的個營養(yǎng)篩查工具其中2與臨床結（包括手術需求疾病活動和住院時間）有顯著相關性，推薦應用于臨床［1］。NRS2002評分≥3分提示有營養(yǎng)風險，需要進一步進行營養(yǎng)狀況評估［11-1］。推薦意見1推薦將S作為CD術前營養(yǎng)風險篩查工具。（推薦等級：強烈推薦）一項納入41篇對比成人CD病人及正常對照組在身體成分、肌力、微量營養(yǎng)素狀況及飲食攝入等各項指標的綜述表明，在對成人CD病人進行營養(yǎng)評估時，僅應用體重或體重指數(shù)（bodymassindex，BMI）不能評估其營養(yǎng)不良狀況，需將各種指標綜合考慮，以得到的較合理的營養(yǎng)評估結果［13］。優(yōu)先推薦病人整體營養(yǎng)狀況評估表（scoreddeltA病人營養(yǎng)狀況主觀評價工具，“營養(yǎng)不良全球領導倡議”（globalleadershipinitiativeonmalnutrition，GLIM）標準也可用于CD病人營養(yǎng)不良的診斷［14］。少肌癥、內臟型肥胖與CD病人術后并發(fā)癥發(fā)生率及再手術率呈正相關［15］。對CD病人行人體組成分析，不僅可評估病人營養(yǎng)狀況、對營養(yǎng)相關性預后做出判斷，還可指導營養(yǎng)干預方案的制定。常用的人體組分方有能線收定、電抗T及MRI等影像學檢查法。推薦意見2A：建議多種指標聯(lián)合應用，綜合評估CD病人營養(yǎng)狀況。推薦PG-SGA作為CD病人營養(yǎng)狀況主觀評價工具。（推薦等級：推薦）推薦意見2B建議對病人進行人體組成成分分析尤其是少肌癥的評估。（推薦等級：推薦）2 相比于正常人群，CD病人的能量和蛋白質需求特點最理想的靜息能量代謝（restingenyexpiture，REE）測定方法為間接能量測定（indirectcalorimetryIC并結合病人的活動強度、疾病應激狀況確定每日能量需要在國內由于儀器環(huán)境等因素的限制，CD病人在圍手術期并不能常規(guī)采用IC來計算REE而更多的按照25~30（8J）計算基本能量攝入需求，再根據(jù)病人的身高、體重、性別、年齡、疾病活動度、應激狀況調整為個體化能量標準［16-17］。在開具營養(yǎng)處方前，首先應確定用于計算熱量和蛋白質攝入量的合適體重，從而根據(jù)體重來確定目標喂養(yǎng)量。若病人BMI＜18.5，建議將當前實際體重作為初始劑量體重，待病人病情穩(wěn)定后，可適當增加熱量人BMI介于18.5~30.0（IBW計算標供。理重算為性IB（g=52+1.9（cm/2.54-60］IBW（=49+1.7（cm）/2.54-6對于肥胖的病人應根據(jù)BMI調整能量需求BMI為30~50時，按照11~14時，按照22~25/推薦意見3：在的緩解期，REE并未增加。建議使用基于體重的簡單公式［25~30議使用IC確定能量需求。（推薦等級：強烈推薦）目前關于在疾病不同階段的REE有少數(shù)幾個小樣本量的研究結果表明，在CD的緩解期，REE跟正常人群相［19減少等情況，REE增加，這也是導致活動期病人體重下降、出現(xiàn)營養(yǎng)不良的原因之一。因此，在CD活動期，圍手術期蛋白質的供給量建議達到12~1.5g/kg體。推薦意見4在需為在CD活動期，蛋白質需要量增加，成人為1.5等級：推薦）3 CD病人圍手術期常合并哪些微量營養(yǎng)素缺乏，如何監(jiān)測和糾正約半數(shù)以上的CD病人存在微量營養(yǎng)素缺乏［3］，常見的有鐵、維生素B12維生素D維生素K葉酸硒鋅維生素B6和維生素B［20，建定期查糾［21的血為27%，其中57%是缺鐵性貧血［22］。CD病人合并鐵缺乏主要原因是腸道潰瘍面持續(xù)失血所致丟失過多，十二指腸空腸黏膜病變所致吸收不良，疾病所致攝入不足等［2］。CD病人篩查貧血時建議檢測全血細胞計數(shù)（含網織紅細胞）和體內鐵水平（包括血清鐵、血清鐵蛋白和轉鐵蛋白飽和度）。多項多中心臨床研究結果表明，疾病活動亦可影響各檢測指標，故建議同時監(jiān)測疾病為C［2活期CD病人應至少每3個月檢測1次緩解期或輕度CD病人應每6~12個月檢測1次［23］。對于輕度貧血的緩解期CD病人首選口服鐵劑治療67%～78%的病人口服補鐵有效［25］。CD活動期及口服不耐受者，靜脈補鐵較口服補鐵更安全、有效、耐受好［2］。推薦意見5A：圍手術期CD病人常合并微量營養(yǎng)素缺乏，以鐵期病人應每個月進行1期CD病人應每6~12個月進行次檢測。（推薦等級：強烈推薦）推薦意見5B輕度貧血的緩解期CD病人首選口服補鐵處于CD活動期、口服鐵劑不耐受、血紅蛋白＜100g/L以及需要使用促紅細胞生成素的病人，首選靜脈補鐵。（推薦等級：推薦）素B12缺乏在CD中的患病率約為22%。維生素B12缺乏的原因包括回腸病變或回腸切除＞0m細菌過度生長、蛋白質丟失腸病、攝食量減少、生理性需求增加、肝功能障［27CD病人至少每年檢測1次維生素B12嘌呤的病人出現(xiàn)巨細胞增多癥時需要檢測［26］。無須常規(guī)補充維生素B12對回腸病變或回腸切除＞0和臨床懷疑維生素B12缺乏的病人，須補充維生素B1。推薦意見6病人至少每年檢測1次維生素B12及葉酸水平，不使用硫嘌呤的病人出現(xiàn)巨細胞增多癥時也需要檢測?；啬c病變或切除回腸＞20cm的病人須密切監(jiān)測維生素B12水平。（推薦等級：推薦）4 CD病人術前是否需要停用激素免疫抑制劑和生物制劑等治療藥物每日20mg等效劑量的強的松治療時間＞6周是公認的手術并發(fā)癥和高［28使用可加后染和栓并癥發(fā)風［2風險與前糖質激劑量正關［3項Meta使用糖皮質激素的病人手術部位感染（sles，SS）發(fā)生率增加了1［3用的應減量至＜0強的松等效劑量如果不能停用大劑量糖皮質激素（急診手術或合并敗血癥、營養(yǎng)不良及吸煙等其他危險因素），可考慮分期手術并行臨時性腸造口。推薦意見7：術前使用糖皮質激素與術后并發(fā)癥風險增加有關，術前減少糖皮質激素的劑量能減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，但應做好監(jiān)測，以避免造成疾病加重。（推薦等級：強烈推薦）回顧性研究結果顯示，圍手術期使用嘌呤類免疫抑制劑和英夫利昔單克隆抗體均不增加病人術后早期并發(fā)癥的風險32用甲氨蝶呤安全性的報道較少，一項Meta分析顯示，術前使用甲氨蝶呤并不會增加IBD［33免疫抑制劑是相對安全的，術前無須停用，術后肝腎功能正常的病人可在腸功能恢復后使用。推薦意見8：術前應用免疫抑制劑不增加術后并發(fā)癥的風險，術前無須停用，術后可繼續(xù)使用。（推薦等級：推薦）新近的Meta分析結果表明，術前使用英夫利西單克隆抗體不增［3用維得利珠單克隆抗體的病人SSI發(fā)生率顯著增加［35］。然而，最近的Meta分析發(fā)現(xiàn)維得利珠單克隆抗體治療和抗TNF總［36測在內的大型隨機對照研究，但圍手術期應用生物制劑不會對手術帶來額外的風險，且最后一次使用生物制劑與手術之間的最佳間隔時間并未達成共識。推薦意見9：術前應用生物制劑不會增加CD病人術后并發(fā)癥的風險，術前無須停用生物制劑。（推薦等級：推薦）5 合并營養(yǎng)不良的CD病人術前需要營養(yǎng)支持的時間及營養(yǎng)狀況達標的標準術前存在營養(yǎng)不良的病人如果不能通過進食或口服補充營養(yǎng)滿足其熱量需求建議術前接受腸內營［57項Meta研究分析了自1990—2017年期間多項回顧性隊列研究結果證實術前全腸內營（exclusiveentenutrition，EEN）可顯著降低成年CD病人腸切除術后并發(fā)癥發(fā)生率38］。一項納入1111例病人的研究結果證實圍手術期接受營養(yǎng)支持的CD病人術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低39術期營養(yǎng)支持時間為7~14d［40］，根據(jù)病人需求和耐受情況確定起始能量和蛋白質供給量，并逐漸增加至全量。術前營養(yǎng)治療優(yōu)化的終點目前未見統(tǒng)一定論，如果術前優(yōu)化效果不明顯，甚至優(yōu)化期間風險因素指標逐漸惡化，此時不應再花費大量時間進行術前優(yōu)化，而應遵循圍手術期營養(yǎng)支持的理念，全腸外營養(yǎng)（totalplritn，N）7后手術，并遵循損傷控制外科原則［1。推薦意見10A的病遲并積極予以營養(yǎng)支持嚴重營養(yǎng)不良病人術前營養(yǎng)支持時間至少4周以上。（推薦等級：推薦）推薦意見10B人病情無好轉甚至惡化，應權衡繼續(xù)進行營養(yǎng)支持和轉換手術的利弊，及時調整治療方案如選擇手術術中應遵循損傷控制外科理念制定手術方案。（推薦等級：強烈推薦）6 CD病人術前腸內營養(yǎng)的途徑腸內營養(yǎng)不同劑型對營養(yǎng)支持效果的影響（N的選擇取決于疾病情況、喂養(yǎng)時間長短、病人依從性及胃腸道功能等?？诜I養(yǎng)補充（oralnutritionsupplementation，ON）符合正常飲食及生理習慣，是CD病人營養(yǎng)支持首選，但其對胃腸道功能要求較高，可出現(xiàn)耐受量有限和依從性較差的情況。對于飲食不能達標的CD病人，建議ON若ONS仍不能達到目標量則建議選擇管飼EN途徑補［40推薦意見1：E治療途徑首選鼻飼，補充性支持治療可選擇口服途徑。（推薦等級：推薦）有胃排空障礙、幽門或十二指腸梗阻、高位CD（十二指腸或高位空腸）病變的病人，應將EN管放置至梗阻或病變遠端。預估管飼時間＞4周或病人不耐受，可選擇胃或空腸插管造口術，一般推薦選擇經皮內鏡下胃造口/空腸置管術（percutaneousendoscopicgastrostomy/jejunostomPEG/［42插管造口術，除非胃十二指腸瘺或胃十二指腸減壓需要時方考慮。推薦意見12前EN慮行胃或空腸插管造口術。（推薦等級：強烈推薦）CD病人術前腸內營養(yǎng)支持一般需要4~6周建議病情穩(wěn)定的病人選擇家庭腸內營養(yǎng)（homeenteralnutrition，HEN）［43］，一般采用家中間隙重力滴注或連續(xù)輸注HEN可明顯改善病人生活質量包括生理、心理和社交等方面，建議采用SF-36、SF-12、WHOQoL-BREF和EQ-5D等量表對HEN病人定期行生活質量評分［4］。推薦意見13：術前治療可選擇HEN。（推薦等級：強烈推薦）可根據(jù)氮源分為整蛋白、短肽或氨基酸單體配方。一項大型Meta分析結果認為應用這類配方進行營養(yǎng)治療時療效并無明顯差異，但不同個體、不同情況對不同配方的耐受性可能不同［45］。整蛋白型制劑更有利于兒童CD病人體重增長，但腸功能不全病人建議使用短肽或氨基酸單體配方，CD活動期及有消化道梗阻的病人應減少膳食纖維的攝入。推薦意見14N病人耐受情況合理選擇。（推薦等級：推薦）7 CD病人術前腸外營養(yǎng)的適應證及配方要求建議輕中度營養(yǎng)不良的CD病人在N無法達到60%目標量＞7d時給予補充性腸外營養(yǎng)（supplementaryparenteralnutrition，SPN）。對于重度營養(yǎng)不良的CD病人，N供給不足48~72h，應實施SPN［6。若無法建立喂養(yǎng)通道或存在其他腸內禁忌證，應在24~48h內直接開始TPN治療。推薦意見15EN不能達到%目標量，病人無法耐受N他（PN為推薦等級：強烈推薦）容許性攝入不足可避免過度喂養(yǎng)相關的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、膽汁淤積與脂肪沉積等，最大限度減輕器官負擔、減少器官功能［4?。?8代謝直接在骨骼肌利用，同時又是生糖氨基酸，在能量供應不足時，可轉化為葡萄糖直接供能［49-51］。活動期CD病人蛋白質需求量增加，應給予含高支鏈氨基酸的充足蛋白質供應。推薦意見16A嚴重營養(yǎng)不良高分解代謝PN應用早（3~7d內）建議容許性低熱量［（g·d＜8%待病情穩(wěn)定后，恢復完全能量供應。（推薦等級：強烈推薦）推薦意見16B足蛋白質供應［≥1.28 CD術前是否需要禁食和腸道準備CD圍手術期管理應遵循加速康復外科（enhancedrecoveryaftersurgeryERA）。究果，術禁飲，減少術前的口渴、饑餓及煩躁，并能顯著地降低術后胰島素抵抗的發(fā)生率［52］。RCT和真實世界大數(shù)據(jù)研究結果建議［53］，可將禁飲時間延后至術前2h，禁食時間延后至術前h。推薦術前6h可進食半流質食物；術前2h可口服含碳水化合物飲品400m。但合并胃腸排空延遲、胃腸梗阻和急診病人應除外。術前機械性腸道準備對于病人是一個應激刺激，可致脫水及電解［54］張術前行機械性腸道準備，但對于結直腸部位的CD手術，推薦術前口服抗生素，可有效降低術后感染性并發(fā)癥發(fā)生率［5］。推薦意見17A：CD術前h可進食半流質食物、2h可口服清流質，但合并胃腸梗阻和急診病人應禁食、禁飲。（推薦等級：推薦）推薦意見17B：CD術前不必常規(guī)行機械性腸道準備，結腸、直腸CD術前建議口服抗生素。（推薦等級：推薦）9 術中建立營養(yǎng)支持通路的適應證術中發(fā)現(xiàn)十二指腸瘺修補時存在腸瘺高危因（營養(yǎng)不良腹腔感染等）［56造口，應建立遠端腸內營養(yǎng)及消化液回輸通路。術中發(fā)現(xiàn)小腸廣泛性炎癥病變可術中建立途徑便于術后早期開始N以促進腸功能恢［57。推薦意見18：術中發(fā)現(xiàn)十二指腸瘺、殘余小腸廣泛炎癥性病變、高位小腸造口、存在短腸綜合征風險時，須術中建立腸內營養(yǎng)途徑。（推薦等級：強烈推薦） CD病人術后可以開始經口進食的時間ERAS理念同樣適用于CD［58-60期是ERAS的重要內容，不僅能夠促進腸道運動功能恢復，改善營養(yǎng)狀況，而且有助于維護腸黏膜屏障功能，降低感染發(fā)生率，縮短術后住院時間。CD病人術后經口進食時間須根據(jù)病人手術方式、是否造口、并發(fā)癥情況等進行調整。然而目前針對病人不同手術方式術后恢復飲食的情況暫無大樣本高質量的證據(jù)。在一項包含CD病人的術后給予集束化護理結合加速康復的回顧性研究中行腸管選擇