入院病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表(2017.11.6)0001

呂健痛入評(píng)表-

聯(lián)絡(luò)人 態(tài)度： □關(guān)心 □不關(guān)心

與患者關(guān)系□過于關(guān)心 □無人照顧過敏藥物或食物： □未發(fā)現(xiàn) □有：手術(shù)外傷史： 個(gè)人特殊嗜好：□無 □有：家族遺傳及傳染病史 : □有：大小便： □正常 □異常：意識(shí)狀態(tài) □清醒 □嗜睡 □煩躁 □昏迷 □其它：自主能力 □正常 □全癱 □截癱 □偏癱 □其它：體格檢杳 T C、P 次/分、R 次/分BP mmHg、體重 Kg.皮膚情況 □正常 □異常：管道情況 □無 □有：心腦血管 □無 □有：呼吸系統(tǒng) □無 □有：消化系統(tǒng) □無 □有：神經(jīng)系統(tǒng) □無 □有：重要的輔助檢查陽性體征：□無 □:1Braden壓瘡危險(xiǎn)因數(shù)評(píng)估表:項(xiàng)目 1分感覺完全受限潮濕 持續(xù)潮濕活動(dòng)力 限制臥床移動(dòng)力 完全無法移動(dòng) 摩擦力和剪切力

2分 3分 4分非常受限輕度受限未受限潮濕 有時(shí)潮濕 很少潮濕可以座椅子 偶爾行走 經(jīng)常行走 可能不足夠 非常好有潛在問題 無明顯問題注：對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行打2” 評(píng)分w18分，提示病人有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)，建議采取預(yù)防、干預(yù)措施。院外帶來壓瘡應(yīng)填寫下列項(xiàng)目：已發(fā)生壓床部位及面積____________________________________________________________________________壓瘡評(píng)定級(jí)：___________________________________________________________________________________防范措施：□對(duì)入室病人認(rèn)真進(jìn)行皮膚狀況的評(píng)估，高?；颊邥嫔蠄?bào)，做好記錄?！鯇?duì)病情允許翻身的病人每2-3小時(shí)翻身一次，做好記錄。對(duì)病情不允許者，給氣墊床或局部墊氣圈?！醪扇∈孢m臥位，平臥位抬高床頭（不應(yīng)高于30度），需半臥位時(shí)做好襯墊，防止身體下滑。□協(xié)助病人翻身或更換床單及衣服時(shí)，要抬起病人的身體，防止托、拉、拽等動(dòng)作?！跏褂帽闩钑r(shí)，應(yīng)抬高病人臀部，不可硬塞，硬拉，嚴(yán)禁使用掉瓷的便盆?！跏褂檬唷A板、牽引的病人，襯墊要松軟適度，尤其注意骨突出的襯墊?！醣３植∪似つw清潔，保持床單元平整、干燥、無渣，及時(shí)清理大、小便，及時(shí)更換床單?！跽J(rèn)真交接皮膚及護(hù)理措施執(zhí)行情況，對(duì)于 1度壓瘡的病人壓紅部位嚴(yán)禁按摩，防加重局部組織損傷。跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估及報(bào)告表：項(xiàng)目 神智自理能力 步態(tài) 既往史 目前狀況 年齡 陪護(hù) 服藥情況 0分 清楚全部自理 3分 模部分自理

穩(wěn)健 四肢活動(dòng)自如不 眩暈病 體弱無力

v60歲 24h有未服鎮(zhèn)靜藥、安或7歲人陪護(hù) 眠3-7歲或 小劑量長(zhǎng)期60-70歲陪護(hù)不固鎮(zhèn)靜藥、安眠藥5分 不 肢體殘疾

v3歲或 >70歲

超劑量短期鎮(zhèn)靜藥、安眠藥注：對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行打 評(píng)分15分，提示病人發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)很大，應(yīng)積極采取防范措施。防范措施：□評(píng)估病人容易跌倒的高危因素，高危人員應(yīng)加強(qiáng)巡視?！跫佑么矙诨虮Ｗo(hù)性約束，留家人陪護(hù)?！踔笇?dǎo)床上使用便器和患者漸進(jìn)下床活動(dòng)方法，必要時(shí)護(hù)士幫助?！醺嬷颊卟豢勺鲶w位突然變化的動(dòng)作，以免發(fā)生危險(xiǎn)?！鯉椭颊哌x擇合適的運(yùn)動(dòng)方式，固定好床、護(hù)欄、輪椅等。指導(dǎo)患者選擇合適的鞋及衣褲,□行動(dòng)不便者，告知活動(dòng)時(shí)必須有人陪伴。□提供足夠的燈光.’iJ□高?；颊?，書面上報(bào)并認(rèn)真做好交接班。

I1.nL'■2 ...：疾病評(píng)估等級(jí)：□病危 □病重 □一般處置結(jié)果 □重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理等級(jí) □特級(jí)護(hù)理

□普通病房□一級(jí)護(hù)理 □二級(jí)護(hù)理 □三級(jí)護(hù)理自理程度 □完全不能自理護(hù)理協(xié)助 □完全協(xié)助飲食情況 □禁食吸氧情況 □冋流量吸氧宣教情況 □入院宣教

□部分自理 □完全自理□部分協(xié)助 □病人自理□流食 □半流食 □暜食□中流量吸氧 □低流量吸氧 □面罩吸氧 L/每分□檢杳宣教 □治療宣教 □疾病宣教治療護(hù)理 □急診手術(shù) □監(jiān)護(hù)□輸液 □輸血□霧化 □導(dǎo)尿 □灌腸警示標(biāo)示 □使用腕帶 □藥物過敏 □跌倒□壓瘡 □管路脫落□準(zhǔn)備急救器械及藥品 □進(jìn)行護(hù)理記錄收集資料時(shí)間:評(píng)估護(hù)士簽名:

提供資料者:責(zé)任組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)簽名：危人變險(xiǎn)和防施表科室__床號(hào)_______ 入院方式：□步行 □輪椅

病情變化時(shí)間：□平車 □背入 入院后第 家屬： □有 □無 聯(lián)絡(luò)人 電話 與患者關(guān)系潛在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)評(píng)估項(xiàng)目 防范措施□猝死 □按照護(hù)理級(jí)別按時(shí)巡視病人，落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理措施。□出血 □護(hù)理記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、客觀、完整、及時(shí)。病情 □昏迷 □加強(qiáng)意識(shí)、瞳孔和生命體征監(jiān)測(cè)，及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。 □腦疝 □規(guī)搶救設(shè)備完好。常規(guī)搶救藥品齊全。□休克 □發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，協(xié)助醫(yī)師積極搶救?？谇谎?□協(xié)助病人漱口，口腔護(hù)理每日兩次?！醴尾扛腥?□泌尿系感并發(fā)癥

□保持床單元干凈整潔，按時(shí)翻身拍背?！踝龊脮?huì)陰清潔，落實(shí)晨晚間護(hù)理?！踝龊霉苈纷o(hù)理。□壓瘡□跌倒 □床頭警示，行動(dòng)有人陪伴，外出用助行工具，勤巡視?！鯛C傷 溫 50C，勤巡視。□墜床 □床頭警示，有墜床風(fēng)險(xiǎn)者，加床欄，必要時(shí)使用約束帶，勤巡視。 □導(dǎo)管脫落 □床頭警示，妥善固定導(dǎo)管，移動(dòng)病人時(shí)先注意管道位置并□固定，勤巡視。安全 □吞咽困難者，進(jìn)食時(shí)床頭抬高30-50度，從健側(cè)喂食，增加食物粘稠度?！蹯o脈炎 □嚴(yán)格無菌操作，遵守操作過程?！踝詡?□自傷患者應(yīng)加強(qiáng)看護(hù)，各班認(rèn)真交接。3 □做好入院宣教，幫助病人適應(yīng)住院生活