衛(wèi)生院醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進實施方案匯編4篇

衛(wèi)生院醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進實施方案醫(yī)療質量與安全是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，為正確有效地實施標準化醫(yī)療質量與安全管理，結合我院實際，特制定本方案。一、指導思想（一）實行全面質量與安全管理和全程質量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量與安全控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）強化醫(yī)療核心制度及監(jiān)督實施，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。（四）質量與安全控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。二、管理體系全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會及醫(yī)務處質量與安全控制辦公室、科室醫(yī)療質量與安全控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。（一）醫(yī)院醫(yī)療與安全質量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會由院領導和專家教授組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質量與安全管理工作的第一責任者。醫(yī)務處、質控辦、護理部、門診部、院感辦等為醫(yī)院質量與安全管理職能部門，其職責分述如下：1、醫(yī)療質量與安全管理委員會職責（1）全面負責醫(yī)院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作的質量與安全管理。（2）負責制定全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作質量與安全管理的年度工作計劃。（3）審議醫(yī)務處制定的有關醫(yī)療質量與安全管理的實施措施。對全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作的質量控制指標進行檢查、評價，并提出改進意見。（4）對全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導性的意見和改進要求。（5）制定醫(yī)院新技術、新方法準入管理制度和規(guī)定。認定醫(yī)院新技術、新方法的等級和臨床價值，決定對醫(yī)院新技術、新方法的準入。（6）討論全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作中的差錯、過失和事故等任人應回避）及整改意見。（7）提出全院醫(yī)、護、技人員質量與安全教育、培訓的要求，（8）質量與安全管理委員會秘書負責委員會會議記錄。2、醫(yī)務處質量控制辦公室職責（1）醫(yī)務處質量與安全控制部門接受主管院長和醫(yī)療質量與安全管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。（2）收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協(xié)調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會匯報。（4）收集病案質控組反饋的各科室終末醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。（5）每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以便與績效掛鉤。（二）科室醫(yī)療質量與安全控制小組職責科室是醫(yī)療質量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量與安全的第一責任者?？剖屹|控小組職責如下：1、中醫(yī)科醫(yī)療質量與安全控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3—5人組成。2、結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。3、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。4、收集與本科室有關的問題，提出整改措施。將醫(yī)療質量與安全問題反饋給相關職能部門。（三）醫(yī)務人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別強調十六項核心制度的落實，確保醫(yī)療質量與安全控制的正確實施。三、醫(yī)療質量與安全管理內容（一）基礎醫(yī)療質量與安全管理基礎醫(yī)療質量與安全管理是指醫(yī)院人力資源、財務管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設施、醫(yī)療設備、業(yè)務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質量與安全管理中最基本的一環(huán)。1、制度建設：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療規(guī)范、操作技術常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質量考核標準。2、人力資源管理：按照一級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質服務，充分調動人員的積極性。3、服務臨床一線：醫(yī)務處、護理部、辦公室、總務科、設備科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務到臨床一線，堅持下送下收。4、改善服務流程：為病人提高快捷安全服務。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長信箱、意見箱、保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。（二）環(huán)節(jié)質量與安全管理：醫(yī)療質量與安全是醫(yī)務人員利用醫(yī)療技術為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務的提供過程與實現(xiàn)同時進行，很難對醫(yī)療服務進行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質量直接影響到醫(yī)療質量，且醫(yī)療服務對象是人，服務過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質量與安全管理十分重要。1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質量與安全管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。2、抓好科室質量與安全管理：科室質量與安全管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質量問題。科主任、護士長是科室質量與安全管理負責人，要狠抓落實。加強對醫(yī)療質量與安全關鍵環(huán)節(jié)（危重疑難病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務技術管理等）、重點部門和重要崗位（急診、手術室、介入手術室、麻醉科、重癥監(jiān)護病房、內鏡室、血液凈化室、產(chǎn)房、新生兒病房、供應室等）質量與安全管理。3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。（1）抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。（2）抓好查對工作。（3）做好危重疑難病人、圍手術期病人和特殊病人的管理。（4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。（5）抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。（6）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。（7）做好病歷書寫和管理，及時、規(guī)范、完整、準確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回。（8）做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量與安全管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉。（9）實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。（10）持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。（11）抓好特色科室、重點科室質量與安全管理，提高診斷、治療質量。（12）在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。（13）病人出院結賬時，賬目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。（三）終末醫(yī)療質量與安全管理：1、單病種與臨床路徑管理：（1）128種單病種、56個臨床路徑質量控制。（2）規(guī)范診療方案。（3）制定治愈好轉率、死亡率、平均醫(yī)療費用。（4）分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉率、平均醫(yī)療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，并督促整改。2、質量指標管理：作為重點考核內容。四、醫(yī)療質量控制目標（一）臨床醫(yī)療1、病床使用率≥60%2、病床周轉次數(shù)≥20次/年3、平均住院日≤12天4、入院病人三日確診率≥90%5、擇期手術患者術前平均住院日≤3天6、入出院診斷符合率≥95%7、手術前后診斷符合率≥95%8、臨床主要診斷、病理診斷符合率≥90%9、急危重癥搶救成功率≥85%10、疑難病癥好轉率≥90%11、清潔手術切口甲級愈合率≥97%12、甲級病案率≥95%13、無發(fā)生定性為完全或主要責任的一級醫(yī)療事故、二級醫(yī)療事故14、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%15、院內急會診到位時間≤10分鐘16、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%17、麻醉死亡率≤0.02%18、臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗履行患者告知率100%19、法定傳染病報告率100%20、完成政府指令性任務比例100%21、手術安全核查率100%22、術前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100%23、抗菌藥物供應目錄中三代頭孢菌素類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)。24、抗菌藥物供應目錄調整周期不短于1年25、住院患者抗菌藥物使用率不超過50%26、門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%27、I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%28、住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時29、I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時（二）急診1、急救物品完好率100%2、器械、儀器完好率100%3、急診留觀時間≤48小時（三）門診1、處方合格率≥95%2、門診病歷書寫格式合格率≥90%3、門診與出院診斷符合率≥90%4、普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院醫(yī)師比例≥60%5、掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤10分鐘6、城市社區(qū)轉診預約占本地門診就診量的比例達到20%7、本地患者復診預約率達到50%8、口腔科復診預約率達到60%。9、產(chǎn)前檢查復診預約率達到60%。10、術后病人復查復診預約率達到60%。11（四）護理1、靜脈輸液、吸氧、無菌技術、吸痰、引流管護理、背部護理、心肺復蘇等護理技術操作合格率≥95；基礎護理合格率≥95%2、危重患者（特護、一級護理）護理合格率≥90%3、病人對護理工作和服務態(tài)度滿意度≥95%4、健康教育覆蓋率達到100%5、護理表格書寫合格率≥95%6、一人一針一管執(zhí)行率應達到100%7、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到100%8、每百張床年護理嚴重差錯發(fā)生次數(shù)≤0.5%910、年護理事故發(fā)生次數(shù)為零11、新護士上崗前培訓率100%；主管護師以上繼教覆蓋率≥80%12、技術操作考核，護師以下職稱每年一次、主管護師每3年一次，參與率≥95%；護理人員理論考試（分科別）每年一次，參與率≥95%13、病房床位與病房護士比例1：0.414、優(yōu)質護理服務覆蓋80%以上病房15、臨床一線護士占全院護士比例不低于95%16、病房每名責任護士平均負責患者數(shù)量不超過8個（五）醫(yī)院感染1、醫(yī)院感染率≤5%2、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%3、醫(yī)院感染現(xiàn)患調查實查率≥96%4、醫(yī)院感染漏報率≤5%5、清潔手術切口感染率≤0.5%6、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到100%7、一次性注射器、輸液/血、器用后毀形率達100%（六）醫(yī)技共性質量目標（包括其他輔助科室）1、醫(yī)技科室檢查報告科學性和準確率≥95%2、檢查報告誤診率≤3%3、報告及時性≥95%4、大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間≤48小時5、檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘；生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤6小時，細菌學等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤4天6、B超、內鏡查完即發(fā)報告7、放射科平片出報告：急診≤30分鐘；平診≤2小時8、萬元以上醫(yī)療設備、儀器完好率≥95%9、萬元以上醫(yī)療設備、儀器使用時間≥50小時/周1、X光攝片甲片率≥90%2、廢片率≤0.5%3、X線診斷報告與手術病理對照符合率（診斷符合率）≥95%4、大型X光機檢查陽性率≥70%7、患者、醫(yī)師與護理人員對放射科服務滿意度≥90%1、臨床化學室間質評全年平均及格VIS≤802、血液學室間質評全年平均及格改良偏離指數(shù)DI≤23、細菌室間質評全年鑒定正確率≥95%4、尿沉渣異常復檢率達100%5、報告單審核率達100%6、免疫室間質評全年平均成績在全國平均水平以上7、患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗科服務滿意度≥90%1、處方復核率≥95%2、調配處方出門差錯率≤1/100003、中藥處方飲片誤差≤±5%4、無假冒偽劣藥品5、藥品供應滿足率≥95%6、藥品收入占總收入比例≤30%7、門診病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例≤35%8、出院病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例≤30%9、每100張?zhí)幏绞褂每咕幬锏谋壤?5%10、患者、醫(yī)師與護理人員對藥學部門服務滿意度≥90%1、56種臨床路徑管理病種2、臨床路徑管理入組率50%3、臨床路徑管理入組完成率90%4、臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平5、臨床路徑管理病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術部位感染率、在住院率、非計劃重返手術室發(fā)生率、常見并發(fā)癥發(fā)生率較前下降或持平6、臨床路徑管理病種治愈及好轉率較前升高或持平五、科室質量考核標準、具體考核評分標準見附件。六、考核方法和獎懲制度（一）醫(yī)務處質控辦定期組織實施檢查，結合平時抽查及終末質量考核作出分數(shù)評定。（二）每個科室定分100分，實行倒扣分制，扣完為止。（三）科室考核分值與科室績效工資掛鉤。（四）重大醫(yī)療質量問題按醫(yī)院有關規(guī)定處理。七、醫(yī)療質量與安全管理與持續(xù)改進（一）臨床醫(yī)療質量與安全管理與持續(xù)改進：1、核心制度管理：認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責工作制度、查房制度、病例討論制度、會診制度、危重患者搶救工作制度、手術審批分級制度、手術準入制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情談話制度等。加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。進一步抓好各項醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做到制度落實。定期檢查制度，使醫(yī)療質量與安全管理制度化。新入院病人24小時內必須有主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師查房；術前（非急診）、術后必須各有一次高級職稱醫(yī)師查房；病人入院3天以上，必須有一次高級職稱醫(yī)師查房。定期抽查首次主任（副主任）醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、抽查術前小結及談話、手術審批、麻醉會診及談話、輸血治療談話及病程記錄、科間會診、病例討論制度、交接班制度等制度落實情況。有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和安全隱患。2、（1）貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》《病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關規(guī)定。（2）醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范。（3）建立、健全病歷全程質量監(jiān)控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。（4）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內容。做好三個環(huán)節(jié)質量控制。加強病歷書寫的質量教育，每年新職工上崗前進行病歷書寫規(guī)范教育。定期檢查病歷書寫的環(huán)節(jié)質量和終末質量，定期抽查住院病歷入院記錄、首次病程記錄完成時限情況等。各類檢查結果均納入醫(yī)療服務質量管理考核，與當月獎金掛鉤。3重點以衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前5位住院病種。（1）住院患者均有適宜的診療計劃。（2）持續(xù)提高診斷、治療質量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。3A、嚴格執(zhí)行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度。B、嚴格執(zhí)行大中型手術術前討論制度，重點是：術前診斷、手術適應證、術式、麻醉與輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等。C.圍手術期管理措施到位。術前：診斷、手術適應證明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等。手術查對無誤；術中：意外處理措施果斷、合理，術中改變術式等及時告知家屬或代理人等；術后：術前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預防措施科學，術后觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。4醫(yī)院的醫(yī)療技術服務應與其功能、任務和業(yè)務水平相適應。開展的醫(yī)療技術應當是其執(zhí)業(yè)診療科目內的成熟醫(yī)療技術，符合國家有關規(guī)定，并且具有相應的專業(yè)技術人員、支持系統(tǒng)，能確保技術應用的安全、有效。（1）醫(yī)療技術管理符合國家有關規(guī)定。建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術損害處置預案。建立醫(yī)療技術風險預警機制，并組織實施。（2）具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確保患者安全的方案。當技術力量、設備和設施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術的安全和質量時，應當中止該技術。按規(guī)定進行評估（3）對新開展的醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險，并采取相應措施，以避免醫(yī)療技術風險或將其降到最低限度。（4）建立新開展的醫(yī)療技術檔案，以備查。（5）進行醫(yī)療技術科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關費用。（6）不得應用未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術。八、急診質量與安全管理與持續(xù)改進（一）急診專業(yè)設置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。（二）建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。及時接收各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時開放，實行醫(yī)師首診負責、嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度。急診留觀時間平均不超過48小時。重點以急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術、住院、轉診等環(huán)節(jié)。（三）急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進行指導或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。（四）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內容。（五）急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用。（六）急診標志醒目，各窗口標志日夜明顯。（七）各種搶救設施定期檢查，并有記錄，保持運行狀態(tài)良好。（八）進修生及低年資住院醫(yī)師不得單獨出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執(zhí)行，病歷質量檢查與住院病歷相同。（一）依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療質量。（二）臨床?？崎T診有副主任醫(yī)師以上人員把關。（三）醫(yī)療文書書寫規(guī)范。加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質量檢查制度，定期檢查門診處方、門診病歷質量，并與獎金掛鉤。（四）提高門診醫(yī)療服務質量，門診病人滿意度≥90%。1、嚴格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復片制、科內疑難病理讀片制和會診制。2、每月進行一次制片質量、診斷質量檢查，并有室內質控評價分析記錄。3、病理報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。4、定期檢查實驗用試劑及器械的性能，并有記錄。有毒及易燃、易爆物品有專人保管。5、室間質控：參加省級病理質量室間評價活動，力爭達到同級醫(yī)院較高水平。6、努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務滿意度。（一）專業(yè)設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務。（二）執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。如：常規(guī)X線、與手術病理診斷對照分析。（三）醫(yī)學影像資料質量符合臨床工作要求。（四）報告及時、準確、規(guī)范有審核制度，報告需經(jīng)主治醫(yī)師以上審核簽名方可發(fā)出。（五）環(huán)境保護與個人防護達到標準。（六）建立放射科統(tǒng)一管理體系，實行放射科主任對常規(guī)X線、與放射診斷及相關放射治療的統(tǒng)一領導和管理。醫(yī)技人員實施相應固定。（七）每天科主任直接主持常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。（八）嚴格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。（九）嚴格執(zhí)行設備專人負責與維修保養(yǎng)制度。（十）積極參加省級室間質控評價活動，力爭取得名次。（十一）努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意度。（一）貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規(guī)定。嚴格執(zhí)行各種檢驗制度。（二）臨床檢驗實驗室集中設置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質控，保證質量。（三）臨床檢驗實驗室布局與流程應當安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。（四）臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務。（五）落實全面質量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內質控、參加室間質評。沒有質控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。（六）室內質控：開展項目均有室內質量保證措施，室內質控項目每天有質控記錄，質控圖齊全，失控分析按月小結，有改進措施。有差錯事故登記本，如實登記，并有整改措施。（七）室間質控：積極參加部、省兩級臨檢質控中心組織的生化、細菌、血液、免疫項目室間評價活動，并要求四項全部達標。（八）臨床及臨床實驗室報告項目必須開展室內質控，有具體措施及記錄。（九）試劑購進渠道正規(guī)，無“三無”產(chǎn)品（生產(chǎn)許可證、批準文號、營業(yè)執(zhí)照），無過期失效試劑。質控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。（十）開展項目結果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗報告及時、準確、規(guī)范，可長期保存，報告單有專人審核。（十一）不斷加強對放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標本的管理。（十二）檢驗標本采集運送和保存符合要求，結果有信息反饋，急診和重要標本采集時間需記錄。（十三）遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設備與試劑。（十四）努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務滿意度。十二、藥事質量與安全管理與持續(xù)改進（一）貫徹落實《藥品管理法》《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法試行》等有關規(guī)定。（二）有完善的規(guī)章制度和各崗位標準操作規(guī)程。制定、落實藥事質量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。（三）藥品供應滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應與藥事管理機制。（四）藥學部門布局合理、管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務。（五）藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，并負責臨床藥物遴選、處方審核、參與查房、會診等。（六）藥學專業(yè)技術人員負責合理用藥的監(jiān)督、指導、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。指導醫(yī)師開展藥物不良反應監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細菌耐藥監(jiān)測。為患者提供合理用藥的咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。禁止非藥學專業(yè)技術人員從事藥學技術工作。（七）加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。劇毒、麻藥做到五專（專人、專柜、專鎖、專處方、專登記）。（八）嚴格執(zhí)行由山東省基本藥品網(wǎng)上采購平臺采購藥品，保證藥品質量，有驗收記錄制度。嚴格對配送公司索要三證（生產(chǎn)許可證、生產(chǎn)合格證、營業(yè)執(zhí)照）。（九）藥事委員會每年至少召開四次會議，并有會議記錄和具體的實施辦法。（十）定期發(fā)布臨床用藥信息，指導合理用藥。提供用藥咨詢，設立用藥知識宣傳櫥窗。（十一）定期檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。（十二）努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對藥學部門服務滿意度。（一）彩超、心電圖等嚴格按照操作規(guī)程。報告書寫項目齊全、（二）努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對其他輔助科室服務滿意度。十四、質量與安全管理與持續(xù)改進控制辦法（一）醫(yī)療質量與安全管理組織人員結構合理，院、科二級質量與安全管理組織分工明確，協(xié)作機制健全。（二）院長作為醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理第一責任人，領導醫(yī)療質量與安全管理工作。將定期或不定期檢查的情況由醫(yī)務處在院辦公會上反饋，并提出改進意見。（三）醫(yī)療質量與安全管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質量。（四）科室主任全面負責本科室醫(yī)療質量與安全管理工作。各科室制定醫(yī)療服務質量目標管理，定期自查措施落實情況。（五）醫(yī)療質量與安全管理實行責任追究制，檢查結果與績效掛鉤。（六）在院內網(wǎng)上反饋醫(yī)療服務質量管理考核檢查細節(jié)情況。（七）結合“山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設和管理標準”質量與安全管理規(guī)范，逐步完善我院的醫(yī)療質量與安全管理。醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進實施方案醫(yī)療質量是醫(yī)院管理的核心。為保證醫(yī)院可持續(xù)、和諧地發(fā)展，特制定醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進方案。一、目的：通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)療技術、管理水平不斷提高。二、目標：逐步推行全面質量管理，建立任務明確，職責權限相互制約、協(xié)調與促進的質量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質量管理工作達到法制化、規(guī)范化、科學化的管理服務水平。努力提高工作質量及效率。通過全面質量管理，使我院醫(yī)療質量與管理水平達到三級甲等精神病院水平。三、制定依據(jù)：（一）根據(jù)衛(wèi)生部《三級兒童醫(yī)院醫(yī)院評審標準》（2011年版）實施細則制定。（二）上級醫(yī)政管理部門管理文件。（三）以各類法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂完善質量考核體系、考核標準。四、具體措施：（一）健全質量管理組織體系醫(yī)療質量控制系統(tǒng)分為三級：各類醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會（醫(yī)院）、科室醫(yī)療質量控制小組（科部、病區(qū)或科室）和各級醫(yī)務人員自我管理的三級管理體系。各職能部門執(zhí)行質量控制組織三級的指導、協(xié)調、督導作用。1、醫(yī)院質量管理委員會包括：醫(yī)療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、護理質量及安全管理委員會等，各委員會由院領導、科主任、職能科室相關人員組成，院長是醫(yī)院醫(yī)療質量管理工作的第一責任者。醫(yī)院質控科作為常設的醫(yī)療質量管理機構。每季度或不定期由分管醫(yī)療的副院長負責召開會議，并對與醫(yī)院醫(yī)療質量有關的問題進行研究和討論；審議全院性的醫(yī)療質量管理計劃；指導、監(jiān)督全院性的質量管理；組織全院性的醫(yī)療質量檢查和優(yōu)秀科室評比活動；定期召開風險防控工作會議，對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療和護理缺陷進行總結分析，并制定持續(xù)改進措施；為院長決策提供支持。2、科室質控小組：科主任為科室質量安全管理第一責任人?？剖裔t(yī)療質量控制小組由科主任或副主任、護士長及其他相關人員1—3人組成。結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。按時參加醫(yī)院質控科的會議，反映問題。收集與本科室有關的醫(yī)療質量問題，提出整改措施。按計劃組織科內“三基”訓練，每月開展一次科內醫(yī)療質量檢查。3、醫(yī)務人員自我質控要求：醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調關鍵部門與重要環(huán)節(jié)的質量控制，如三級查房制度、交接班制度、手術分級管理制度等核心制度，確保醫(yī)療質量控制的正確實施（二）加強質量監(jiān)管1、質量督導科室包括：醫(yī)務科、護理部、質控科、院感科、門診辦公室、合療辦等。定期完成各委員會的工作安排及部門規(guī)定的各項工作計劃，提出各項管理措施的初步意見和方案由各委員會討論通過。開展質量相關制度的監(jiān)督檢查，監(jiān)督檢查醫(yī)院管理法律法規(guī)、操作規(guī)程、工作制度等醫(yī)院管理規(guī)范的執(zhí)行情況。以醫(yī)院管理評價體系為基礎建立醫(yī)院管理的詳細科室考核辦法，并修訂考核細則。對醫(yī)療質量中存在的問題進行分析總結，采取切實可行的干預措施。2、質控科職責：接受主管院長的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控；定期組織會議收集科室主任和質控小組反饋醫(yī)療質量問題；抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施；收集門診和各科室終末醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析總結后，提出整改意見；每季度進行醫(yī)療質量考核通報。（三）加強全員醫(yī)療質量和醫(yī)療安全教育。牢固樹立質量安全意識，營造質量與安全的氛圍，提高全員質量安全管理與改進的參與能力。將質量安全培訓納入全員培訓計劃，院領導與職能部門管理人員全面接受管理培訓與教育，確保培訓效果，能將管理工具運用于日常管理活動中。（四）強化“三基”訓練，開展崗位練兵。各職能部門制定并組織實施各專業(yè)、各崗位“三基”培訓計劃及考核制度。抓好抓實基礎理論、基本知識、基本技能，強化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。（五）嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量和安全管理與持續(xù)改進的核心制度，完善并實施各項規(guī)章、技術操作規(guī)程及各類人員崗位職責。建立健全醫(yī)療技術風險防范、控制及追溯機制，針對風險完善相應的流程、預案或規(guī)范，完善3重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外事件的防范。按規(guī)定報告不良事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。（六）加強重點部門及重點崗位的管理。各質量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門高度重視重癥監(jiān)護室、護理管理、醫(yī)院感染控制的工作重點，以及其他重點部門科室（急診、臨檢、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質控、監(jiān)管計劃和措施，重點查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強整改，每月進行檢查、有監(jiān)控記錄。（七）依法加強醫(yī)療技術管理，嚴格醫(yī)療技術和人員資質準入、分級管理和監(jiān)督評價管理。建立醫(yī)療風險預警機制，完善并實施醫(yī)療風險處置預案，對新開展醫(yī)療技術進行安全、質量、療效等全程追蹤管理與評價。（八）加強學習、應用臨床路徑、單病種質量控制標準、循證醫(yī)學等現(xiàn)代醫(yī)學理論、科學管理手段，指導制定患者的醫(yī)療護理診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進醫(yī)療質量。（九）堅持以病人為中心，強化以人為本的服務理念，增強病患服務意識，不斷改進醫(yī)療服務，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，簡化服務流程，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫(yī)患關系，維護患者利益，實現(xiàn)醫(yī)療服務規(guī)范化、人性化。（十）切實加強臨床一線科室的醫(yī)療服務質量，建立質量安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制定質量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。各科室依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進實施方案》，結合本科室工作實際，制定切實可行的《醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進計劃》，并在實施過程中不斷完善。（十一）強化個人質量控制管理要求，在醫(yī)療活動過程中實行醫(yī)務人員自我管理，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調關鍵部門與重要環(huán)節(jié)的質量控制、如三級查房制度、交接班制度、危急值報告制度等核心制度，確保醫(yī)療質量控制的正確實施。五、質控方法和獎懲制度質量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療等多個組成部分。主要專業(yè)部門制定質量檢查評分表，其考核內容分為：（一）門診醫(yī)療：主要包括質控管理、病歷質量、終末質量等：1、預約診療、掛號、分診：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導患者掛號。2、診療質量：（l）首診醫(yī)師負責制：①詢問病史詳細，檢查規(guī)范，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷書寫規(guī)范書寫門診、急診病歷（每月檢查重點為抽查病歷書寫）；②建議?？崎T診就診；③收住院。（2）復診：①前次就診后的病情變化，藥物不良反應，依從性，下一步診療計劃與方案；②收住院或繼續(xù)門診治療。（3）第三次就診：①仍未能確診，接診醫(yī)師是否建議上級醫(yī)生診治、?？凭驮\或收住院處理；②患者拒絕住院應履行簽字手續(xù)。（4）當患者需入院診治時，應由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，進行入院前病情與風險評估，注明入院方式。3、質控管理：（1）定期開展門診醫(yī)療質量檢查的工作情況。（2）門診每天醫(yī)生出診率≥90%，醫(yī)生停診是否辦理相關手續(xù)。（3）傳染病的管理與法規(guī)、制度的執(zhí)行情況，傳染病防治知識和技能的培訓情況，執(zhí)行傳染病與院內感染報告制度情況。（4）急診處理：抽查對重大、緊急、意外事件處理流程知曉情況。（5）醫(yī)療投訴處理記錄，對發(fā)現(xiàn)問題的整改記錄。（6）臨床危機值報告制度、綠色通道管理制度的執(zhí)行情況。（7）醫(yī)務人員與患者對部門服務滿意度≥90%；門診藥品比例控制良好；法定傳染病報告率100%。（二）病區(qū)醫(yī)療：主要包括病區(qū)管理、醫(yī)療質量、院內感染及終末質量。l、24小時內完成：（1）病人入院30分鐘內應給予初步處理。（2）由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫（24小時內完成住院病歷）。（3）必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內討論、科間或院內會診。（4）急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內完成病歷書寫。2、入院前三天內：（1）確診患者按診療常規(guī)進行。（2）未確診者，做進一步檢查，必要時組織上級醫(yī)師查房、科內討論、科間會診。3、入院后1周末確診者，必須進行區(qū)內病例討論或院內會診，確診者按診療計劃實施，2周內仍未能確診者須進行科技部討論，或全院會診。4、診查措施：（1）24小時內完成必要的常規(guī)檢查。（2）給予必要的?？茩z查。（3）對檢查結果有記錄和分析。（4）按規(guī)定進行必要的復查。5、治療措施：（1）藥物治療，按專科用藥規(guī)范并嚴格執(zhí)行；（2）加強抗生素的合理使用；（3）用藥后注意觀察療效；（4）根據(jù)病情、療效及時更改、調整用藥方案。（5）注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其他臟器及其他疾病的影響。（6）合理采用必要的物理治療、心理治療。（7）特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。6、轉歸：（1）治愈——出院，?？崎T診隨訪。（2）好轉——專科門診隨訪。（3）未愈——患者要求出院或轉院需履行簽字手續(xù)。（4）死亡——24小時內完成死亡記錄，l周內完成死亡病例討論并及時上交病案。7、出院：（1）治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。（2）好轉者由主任或副主任醫(yī)師批準方可出院。（3）未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導并批準方可出院。（4）主管醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結”。8、定期開展科室質量檢查與“三基”培訓，有記錄。9、醫(yī)療安全：各項知情告知執(zhí)行情況，醫(yī)療投訴、醫(yī)療爭議與醫(yī)療差錯登記與處理，風險基金扣罰情況。不良事件的報告與處理。10、“危急值”報告制度落實情況，有記錄，有處理。11、科室疑難病例討論記錄本、業(yè)務學習記錄本、差錯事故、不良事件記錄本、醫(yī)療安全質量持續(xù)改進登記本等記錄及時完整，科室值班、交接班記錄情況清晰。12、傳染病防治知識和技能的培訓情況，執(zhí)行傳染病與院內感染報告制度情況。13、合理合法收費，執(zhí)行醫(yī)保、物價有關規(guī)定。14、醫(yī)務人員與患者對部門服務滿意度≥90%；法定傳染病報告率100%；平均住院日、病床使用率、藥占比與醫(yī)保、合療費用控制在規(guī)定范圍；檢查內容詳見醫(yī)療管理檢查表、病歷質量檢查表、院內感染與傳染病檢查表、三基考核評分標準。（三）醫(yī)技科室質量：主要包括科室管理、醫(yī)療質量及終末質量。1、科室管理：法律法規(guī)及醫(yī)院各項制度的執(zhí)行情況，工作人員對相關知識的知曉情況，查看相關記錄本記錄情況。2、質控情況：開展相應的質控措施，有質控記錄，執(zhí)行審核或雙簽名制度。必要時聘請外院專家對檢查進行評檢或送外復檢。3、報告單質量：抽查報告單與申請單，填寫是否規(guī)范。4、符合臨床服務情況：患者檢查流程包括患者預約、檢查是否合理，報告單是否按規(guī)定時間發(fā)出，如急診檢驗結果回報時間：臨檢≤30分鐘，生化≤60分鐘，普通檢驗結果回報時間：臨檢、生化≤24小時，免疫≤48小時；心電圖、超聲、影像、腦電圖等常規(guī)檢查項目出具結果時間≤30分鐘，大型檢查≤48小時。5、檢查“危急值”報告制度落實情況。6、儀器、試劑的管理：有規(guī)范的標準操作規(guī)程，定期保養(yǎng)與維護、校準記錄。7、醫(yī)務人員與患者對部門服務滿意度≥90%；重要診療儀器保持24小時處于正常。檢查內容詳見醫(yī)技醫(yī)療質量評價表。（四）藥事質量：主要包括科室管理、醫(yī)療質量及終末質量。1、藥事管理：檢查科內各會議記錄，查閱有關的制度等資料，抽查有關人員對法規(guī)的執(zhí)行情況和知曉程度。2、藥品管理：藥品的采購以《醫(yī)院藥品目錄》為基礎，確保臨床和急診用藥的供應。藥品實行集中管理、集中采購并在安全、整潔的環(huán)境中分類、定位、儲存、準備和配發(fā)。藥品庫存完好率100%。3、處方調劑質量：抽查處方100張，了解執(zhí)行《處方管理辦法》等執(zhí)行落實的情況。4、每月開展一次處方點評活動，對處方規(guī)范性及用藥合理性進行核查及反饋。5、臨床藥學與不良反應監(jiān)測執(zhí)行情況。6、麻醉藥品、精神藥品管理執(zhí)行情況。7、醫(yī)務人員與患者對部門服務滿意度≥90%。檢查內容詳見藥劑科質量檢查表。（五）檢查方式開展院、科兩級定期與不定期抽查相結合的醫(yī)療質量檢查制度。1、院級質量檢查每季度進行一次院級質量大檢查（以下簡稱季檢），季檢由醫(yī)務科組織醫(yī)院相關專家，分成病區(qū)醫(yī)療管理組、病歷文書組、“三基”考核組、門診醫(yī)療檢查組、醫(yī)技檢查組、感染管理組、處方點評組等檢查小組，對全院各臨床、醫(yī)技部門進行的醫(yī)療質量檢查；醫(yī)院行政業(yè)務查房制度每周將對查房科室醫(yī)療環(huán)節(jié)質量進行督導檢查，分別由醫(yī)務科、護理部、質控科、控感辦、合療辦、藥劑科、檢驗科等醫(yī)院職能科室人員對相關內容進行抽查，并現(xiàn)場進行反饋，要求查房部門對存在問題進行持續(xù)改進。2、科室質量檢查科室每月組織一次質量檢查，包括病歷點評、病例討論與業(yè)務學習，每季度至少組織一次全科醫(yī)務人員的“三基”培訓考核；每季度科室主任要對病區(qū)全體醫(yī)務人員個人按照評價考核標準（量化）進行考核。在行政查房時對當月檢查進行匯報，對本科存在問題，提出整改措施，整改情況在下次行政查房時進行檢查跟蹤反饋。科室終末質量主要由質控科定期對醫(yī)療質量檢查情況進行統(tǒng)計分析，發(fā)布醫(yī)療質控通訊。（六）檢查考核結果的應用：1、將質量安全考核評價結果作為績效管理重要依據(jù)之一，由各職能將科室醫(yī)療質量納入科主任績效管理，考核結果直接與其績效獎勵金額掛鉤，2、檢查考核結果將作為科室與個人年終考核獎懲依據(jù)。醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進方案醫(yī)療質量與安全是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，為正確有效地實施標準化醫(yī)療質量與安全管理，結合我院實際，特制定本方案。一、指導思想（一）實行全面質量與安全管理和全程質量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量與安全控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）強化醫(yī)療核心制度及監(jiān)督實施，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。（四）質量與安全控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。二、管理體系全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會及醫(yī)務科質量與安全控制辦公室、科室醫(yī)療質量與安全控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。（一）醫(yī)院醫(yī)療與安全質量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會由院領導和科主任組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質量與安全管理工作的第一責任者。醫(yī)務科、質控辦、護理部、門診部、院感辦等為醫(yī)院質量與安全管理職能部門，其職責分述如下：11、醫(yī)療質量與安全管理委員會職責（1）全面負責醫(yī)院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作的質量與安全管理。（2）負責制定全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作質量與安全管理的工作計劃。（3）審議醫(yī)務科制定的有關醫(yī)療質量與安全管理的實施措施。對全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作的質量控制指標進行檢查、評價，并提出改進意見。（4）對全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導性的意見和改進要求。（5）制定醫(yī)院新技術、新方法準入管理制度和規(guī)定。認定醫(yī)院新技術、新方法的等級和臨床價值，決定對醫(yī)院新技術、新方法的準入。（6）討論全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作中的差錯、過失和事故等事件的性質、存在問題，提出院內處理意見（涉及的責任科室或責任人應回避）及整改意見。（7）提出全院醫(yī)、護、技人員質量與安全教育、培訓的要求，并檢查其落實情況。（8）質量與安全管理委員會秘書負責委員會會議記錄。2、醫(yī)務科質量控制辦公室職責（1）醫(yī)務科質量與安全控制部門接受主管院長和醫(yī)療質量與安全管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。（2）收集科主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協(xié)調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會匯報。（4）收集病案質控組反饋的各科室終末醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。（5）每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以便與績效掛鉤。（二）科室醫(yī)療質量與安全控制小組職責2科室是醫(yī)療質量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量與安全的第一責任者?？剖屹|控小組職責如下：1、各科室醫(yī)療質量與安全控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3—5人組成。2、結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療指南、操作規(guī)范、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。3、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。4、收集與本科室有關的問題，提出整改措施。將醫(yī)療質量與安全問題反饋給相關職能部門。（三）醫(yī)務人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別強調十六項核心制度的落實，確保醫(yī)療質量與安全控制的正確實施。三、醫(yī)療質量與安全管理內容（一）基礎醫(yī)療質量與安全管理基礎醫(yī)療質量與安全管理是指醫(yī)院人力資源、財務管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設施、醫(yī)療設備、業(yè)務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質量與安全管理中最基本的一環(huán)。1、制度建設：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療指南、技術操作規(guī)范；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質量考核標準。2、人力資源管理：按照二級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質服務，充分調動人員的積極性。3、服務臨床一線：醫(yī)務科、護理部、辦公室、總務科、設備科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務到臨床一線，堅持下送下收。4、改善服務流程，為病人提高快捷安全服務。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長信箱、意見箱、3意見簿，為病員送水服藥，為病人導醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。（二）環(huán)節(jié)質量與安全管理：醫(yī)療質量與安全是醫(yī)務人員利用醫(yī)療技術為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務的提供過程與實現(xiàn)同時進行，很難對醫(yī)療服務進行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質量直接影響到醫(yī)療質量，且醫(yī)療服務對象是人，服務過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質量與安全管理十分重要。1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質量與安全管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。2、抓好科室質量與安全管理：科室質量與安全管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質量問題。科主任、護士長是科室質量與安全管理負責人，要狠抓落實。加強對醫(yī)療質量與安全關鍵環(huán)節(jié)（危重疑難病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務技術管理等）、重點部門和重要崗位（急診、手術室、介入手術室、麻醉科、重癥監(jiān)護病房、內鏡室、血液凈化室、產(chǎn)房、新生兒病房、供應室等）質量與安全管理。3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。⑴抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。⑵抓好查對工作。⑶做好危重疑難病人、圍手術期病人和特殊病人的管理。⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。⑸抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。⑹抓好值班制度，節(jié)假日值班技術力量要保證，做好交接班及報4告書寫，經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。⑺做好病歷書寫和管理，及時、規(guī)范、完整、準確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回。⑻做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量與安全管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉。⑼實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。⑽持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。⑾抓好特色科室、重點科室質量與安全管理，提高診斷、治療質量。⑿在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。⒀病人出院結賬時，賬目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。（三）終末醫(yī)療質量與安全管理：1、單病種與臨床路徑管理：（1）128種單病種、56個臨床路徑質量控制。（2）規(guī)范診療方案。（3）制定治愈好轉率、死亡率、平均醫(yī)療費用。（4）分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉率、平均醫(yī)療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，并督促整改。2、質量指標管理：作為重點考核內容。四、醫(yī)療質量控制目標（一）臨床醫(yī)療1病床使用率≤93％2病床周轉次數(shù)≥25次/年3平均住院日≤10天5入院病人三日確診率≥90%5擇期手術患者術前平均住院日≤3天6入出院診斷符合率≥95％7手術前后診斷符合率≥95％8臨床主要診斷、病理診斷符合率≥90％9急危重癥搶救成功率≥85％疑難病癥好轉率≥90％11清潔手術切口甲級愈合率≥97％甲級病案率≥95％（無丙級病案）無發(fā)生定性為完全或主要責任的一級醫(yī)療事故、二級醫(yī)療事故重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100％15院內急會診到位時間≤10分鐘16手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％17麻醉死亡率≤0.02％18臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗履行患者告知率100％法定傳染病報告率100％完成政府指令性任務比例100%21手術安全核查率100%22術前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100%23輸血適應證合格率≥90％24應用裸支架比例不得低于臨床應用冠狀動脈支架總數(shù)的20%25抗菌藥物供應目錄中三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種（“一品兩規(guī)”）。26抗菌藥物供應目錄調整周期不短于1年27住院患者抗菌藥物使用率不超過60%28門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%6抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下30I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%31住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時32I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%（二）急診1急救物品完好率100％2器械、儀器完好率100%3急診留觀時間≤48小時（三）門診1處方合格率≥95％2門診病歷書寫格式合格率≥90％門診與出院診斷符合率≥90％4普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院醫(yī)師比例≥60％5掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤10分鐘。6城市社區(qū)轉診預約占本地門診就診量的比例達到20%7本地患者復診預約率達到50%8口腔科復診預約率達到60%9產(chǎn)前檢查復診預約率達到60%。10術后病人復查復診預約率達到60%。11“先診療，后結算”模式患者數(shù)占就診患者數(shù)10%。（四）護理1靜脈輸液、吸氧、無菌技術、吸痰、引流管護理、背部護理、心肺復蘇等護理技術操作合格率≥95％；基礎護理合格率≥95％危重患者（特護、一級護理）護理合格率≥90％3病人對護理工作和服務態(tài)度滿意度≥95％4健康教育覆蓋率達到100%7護理表格書寫合格率≥95％一人一針一管執(zhí)行率應達到100％醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到100％每百張床年護理嚴重差錯發(fā)生次數(shù)≤0.5%9無護理并發(fā)癥（燙傷、褥瘡、墜床）（難免褥瘡例外）年護理事故發(fā)生次數(shù)為零新護士上崗前培訓率100%；主管護師以上繼教覆蓋率≥80%12技術操作考核，護師以下職稱每年一次、主管護師每3年一次，參與率≥95%；護理人員理論考試（分科別）每年一次，參與率≥95%13病房床位與病房護士比例1：0.414優(yōu)質護理服務覆蓋80%以上病房15臨床一線護士占全院護士比例不低于95%16病房每名責任護士平均負責患者數(shù)量不超過8個（五）醫(yī)院感染率≤5％醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％3醫(yī)院感染現(xiàn)患調查實查率≥96％4醫(yī)院感染漏報率≤5％清潔手術切口感染率≤0.5％醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到100％一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達100％（六）醫(yī)技共性質量目標（包括其他輔助科室）：醫(yī)技科室檢查報告科學性和準確率≥95%2檢查報告誤診率≤3％報告及時性≥95%4大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間≤48小時檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具結果時間≤830分鐘；生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤6小時，細菌學等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤4天B超、內鏡查完即發(fā)報告放射科平片出報告：急診≤30分鐘；平診≤2小時萬元以上醫(yī)療設備、儀器完好率≥95％9萬元以上醫(yī)療設備、儀器使用時間≥50小時/周放射科：1X光攝片甲片率≥90％2廢片率≤0.5%3X線診斷報告與手術病理對照符合率（診斷符合率）≥95％4大型X光機檢查陽性率≥70％5CT檢查陽性率≥70％患者、醫(yī)師與護理人員對放射科服務滿意度≥90％檢驗科：臨床化學室間質評全年平均及格（VIS≤80）血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）細菌室間質評全年鑒定正確率≥95％4尿沉渣異常復檢率達100%5報告單審核率達100%6免疫室間質評全年平均成績在全國平均水平以上患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗科服務滿意度≥90％病理科：1術中冰凍病理自送檢到出具結果時間≤30分鐘藥劑科：1處方復核率≥95%2調配處方出門差錯率≤1/100003無假冒偽劣藥品4藥品供應滿足率≥95%5藥品收入占總收入比例≤30％9門診病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例≤35％7出院病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例≤30％每100張?zhí)幏绞褂每咕幬锏谋壤?5％9患者、醫(yī)師與護理人員對藥學部門服務滿意度≥90％臨床路徑：56種臨床路徑管理病種2臨床路徑管理入組率50%3臨床路徑管理入組完成率90%4臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平臨床路徑管理病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術部位感染率、在住院率、非計劃重返手術室發(fā)生率、常見并發(fā)癥發(fā)生率較前下降或持平臨床路徑管理病種治愈及好轉率較前升高或持平五、科室質量考核標準具體考核評分標準見附件。六、考核方法和獎懲制度（一）醫(yī)務科質控辦定期組織實施檢查，結合平時抽查及終末質量考核作出分數(shù)評定。（二）每個科室定分100分，實行倒扣分制，扣完為止。（三）科室考核分值與科室績效工資掛鉤。（四）重大醫(yī)療質量問題按醫(yī)院有關規(guī)定處理。七、醫(yī)療質量與安全管理與持續(xù)改進（一）臨床醫(yī)療質量與安全管理與持續(xù)改進：1、核心制度管理：認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責工作制度、查房制度、病例討論制度、會診制度、危重患者搶救工作制度、手術審批分級制度、手術準入制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情談話制度等。10加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。進一步抓好各項醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做到制度落實。定期檢查制度，使醫(yī)療質量與安全管理制度化。新入院病人24小時內必須有主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師查房；術前（非急診）、術后必須各有一次高級職稱醫(yī)師查房；病人入院3天以上，必須有一次高級職稱醫(yī)師查房。定期抽查首次主任（副主任）醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、抽查術前小結及談話、手術審批、麻醉會診及談話、輸血治療談話及病程記錄、科間會診、病例討論制度、交接班制度等制度落實情況。有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和安全隱患。2、病歷質量管理：（1）貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》《病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關規(guī)定。（2）醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范。（3）建立、健全病歷全程質量監(jiān)控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。（4）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內容。做好三個環(huán)節(jié)質量控制。加強病歷書寫的質量教育，每年新職工上崗前進行病歷書寫規(guī)范教育。定期檢查病歷書寫的環(huán)節(jié)質量和終末質量，定期抽查住院病歷入院記錄、首次病程記錄完成時限情況等。各類檢查結果均納入醫(yī)療服務質量管理考核，與當月績效掛鉤。3、單病種質量管理：重點以衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前５位住院病種。（1）住院患者均有適宜的診療計劃。（2）持續(xù)提高診斷、治療質量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。（3）外科系統(tǒng)還應：A、嚴格實行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度。11B.嚴格執(zhí)行大中型手術術前討論制度，重點是：術前診斷、手術適應證、術式、麻醉與輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等。C、圍手術期管理措施到位。術前：診斷、手術適應證明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等。手術查對無誤；術中：意外處理措施果斷、合理，術中改變術式等及時告知家屬或代理人等；術后：術前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預防措施科學，術后觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。4、醫(yī)療技術管理：醫(yī)院的醫(yī)療技術服務應與其功能、任務和業(yè)務水平相適應。開展的醫(yī)療技術應當是其執(zhí)業(yè)診療科目內的成熟醫(yī)療技術，符合國家有關規(guī)定，并且具有相應的專業(yè)技術人員、支持系統(tǒng)，能確保技術應用的安全、有效。（1）醫(yī)療技術管理符合國家有關規(guī)定。建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術損害處置預案。建立醫(yī)療技術風險預警機制，并組織實施。（2）具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確保患者安全的方案。當技術力量、設備和設施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術的安全和質量時，應當中止該技術。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。（3）對新開展的醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險，并采取相應措施，以避免醫(yī)療技術風險或將其降到最低限度。（4）建立新開展的醫(yī)療技術檔案，以備查。（5）進行醫(yī)療技術科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關費用。（6）不得應用未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的12技術。（二）急診質量與安全管理與持續(xù)改進：1、急診專業(yè)設置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。2、建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。及時接收各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時開放，實行醫(yī)師首診負責、嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度。急診留觀時間平均不超過７２小時。重點以急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術、住院、轉診等環(huán)節(jié)。3、急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進行指導或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。4、加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內容。5、急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用。6、急診標志醒目，各窗口標志日夜明顯。7、各種搶救設施定期檢查，并有記錄，保持運行狀態(tài)良好。8、進修生及低年資住院醫(yī)師不得單獨出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執(zhí)行，病歷質量檢查與住院病歷相同。（三）門診質量與安全管理與持續(xù)改進：1、依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療質量。2、臨床?？崎T診有副主任醫(yī)師以上人員把關。3、醫(yī)療文書書寫規(guī)范。加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質量檢查制度，定期檢查門診處方、門診病歷質量，并與績效掛鉤。4、提高門診醫(yī)療服務質量，門診病人滿意度≥90%。（四）病理質量與安全管理與持續(xù)改進：1、病理工作能夠滿足臨床工作需要。132、嚴格執(zhí)行各項病理管理制度。3、建立并嚴格執(zhí)行標本驗收、核對、登記、歸檔制度。4、努力提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。5、病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。6、室內質控：（1）嚴格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復片制、科內疑難病理讀片制和會診制。（2）每月進行一次制片質量、診斷質量檢查，并有室內質控評價分析記錄。（3）病理報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。（4）定期檢查實驗用試劑及器械的性能，并有記錄。有毒及易燃、易爆物品有專人保管。7、室間質控：參加省級病理質量室間評價活動，力爭達到同級醫(yī)院較高水平。8、努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務滿意度。（五）醫(yī)學影像質量與安全管理與持續(xù)改進：1、專業(yè)設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供２４小時急診檢查服務。2、執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。如：常規(guī)X線、與手術病理診斷對照分析。3、醫(yī)學影像資料質量符合臨床工作要求。4、報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度，報告須經(jīng)主治醫(yī)師以上審核簽名方可發(fā)出。5、環(huán)境保護與個人防護達到標準。6、建立放射科統(tǒng)一管理體系，實行放射科主任對常規(guī)X線、與放射診斷及相關放射治療的統(tǒng)一領導和管理。醫(yī)技人員實施相應固定。7、每天科主任直接主持常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。8、嚴格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。149、嚴格執(zhí)行設備專人負責與維修保養(yǎng)制度。10、積極參加省級室間質控評價活動，力爭取得名次。11、努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意度。（六）檢驗質量與安全管理與持續(xù)改進：1、貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規(guī)定。嚴格執(zhí)行各種檢驗制度。2、臨床檢驗實驗室集中設置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質控，保證質量。3、臨床檢驗實驗室布局與流程應當安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。4、臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供２４小時急診檢驗服務。5、落實全面質量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內質控、參加室間質評。沒有質控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。6、室內質控：開展項目均有室內質量保證措施，室內質控項目每天有質控記錄，質控圖齊全，失控分析按月小結，有改進措施。有差錯事故登記本，如實登記，并有整改措施。7、室間質控：積極參加部、省兩級臨檢質控中心組織的生化、細菌、血液、免疫項目室間評價活動，并要求四項全部達標。8、臨床及臨床實驗室報告項目必須開展室內質控，有具體措施及記錄。9、試劑購進渠道正規(guī)，無“三無”產(chǎn)品（生產(chǎn)許可證、批準文號、營業(yè)執(zhí)照），無過期失效試劑。質控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。10、開展項目結果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗報告及時、準確、規(guī)范，可長期保存，報告單有專人審核。11、不斷加強對放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標本的管理。12、檢驗標本采集運送和保存符合要求，結果有信息反饋，急診和重要標本采集時間需記錄。13、遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設備與試劑。14、努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務滿意度。（七）輸血質量與安全管理與持續(xù)改進：1、落實《獻血法》和《臨床用血管理辦法》《臨床輸血技術規(guī)范》等有關規(guī)定。醫(yī)院嚴禁非法擅自采血。2、具備為臨床提供２４小時供血服務的能力，滿足臨床需要。3、制定臨床輸血管理規(guī)范。定期召開輸血管理會議和科學合理輸血知識培訓。提高成分輸血使用率及紅細胞使用率。4、建立質量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。5、制定、實時控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。6、落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全檢驗和核對制度。7、掌握輸血適應癥，科學、合理用血。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。8、定期檢查血液檢測試劑原始憑據(jù)及使用記錄。定期冰箱消毒、細菌培養(yǎng)。9、定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。10、嚴格執(zhí)行輸血會診制度（一次用血、備血2000毫升以上需按規(guī)定會診）及輸血前告知制度。11、根據(jù)臨床用血量，上報臨床用血計劃，并做好臨床用血統(tǒng)計及上報工作。保證最佳庫存量，積極開展術中自血回輸術。12、輸血用器材必須符合國家標準，有三證（產(chǎn)品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注冊證）。13、努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對輸血部門服務滿意度。（八）藥事質量與安全管理與持續(xù)改進：1、貫徹落實《藥品管理法》《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關規(guī)定。2、有完善的規(guī)章制度和各崗位標準操作規(guī)程。制定、落實藥事質量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。3、藥品供應滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應與藥事管理機制。4、藥學部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務。5、藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，負責臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會診等。6、藥學專業(yè)技術人員負責合理用藥的監(jiān)督、指導、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。指導醫(yī)師開展藥物不良反應監(jiān)測和報告，開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細菌耐藥監(jiān)測。為患者提供合理用藥的咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。禁止非藥學專業(yè)技術人員從事藥學技術工作。7、加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。劇、毒、麻藥做到五專（專人、專柜、專鎖、專處方、專登記）。8、嚴格執(zhí)行由正規(guī)渠道進藥，從藥品招標中標企業(yè)按招標結果購進，保證藥品質量。有驗收記錄制度。進藥廠家必須有三證（生產(chǎn)許可證、生產(chǎn)合格證、營業(yè)執(zhí)照）；藥品必須有批準文號、注冊商標、有效期。9、藥事委員會每年至少召開四次會議，并有會議記錄和具體的實施辦法。10、定期發(fā)布臨床用藥信息，指導合理用藥。提供用藥咨詢，設立用藥知識宣傳櫥窗。11、定期檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。12、努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對藥學部門服務滿意度。17（九）其他輔助科室質量與安全管理與持續(xù)改進：1、B超、心電圖、內鏡等嚴格按照操作規(guī)程。報告書寫項目齊全、字跡清楚，檢查所見描寫應客觀、完整、準確。內鏡檢查前必須有乙肝表面抗原過篩檢查，陽性有相應措施。內鏡使用后嚴格按常規(guī)清潔消毒。2、努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對其他輔助科室服務滿意度。八、質量與安全管理與持續(xù)改進控制辦法（一）醫(yī)療質量與安全管理組織人員結構合理，院、科二級質量與安全管理組織分工明確，協(xié)作機制健全。（二）院長作為醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理第一責任人，領導醫(yī)療質量與安全管理工作。將定期或不定期檢查的情況由醫(yī)務處在院辦公會上反饋，并提出改進意見。（三）醫(yī)療質量與安全管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質量。（四）科室主任全面負責本科室醫(yī)療質量與安全管理工作。各科室制定醫(yī)療服務質量目標管理，定期自查措施落實情況。（五）醫(yī)療質量與安全管理實行責任追究制，檢查結果與績效掛鉤。（六）在院內網(wǎng)上反饋醫(yī)療服務質量管理考核檢查細節(jié)情況。（七）結合衛(wèi)生部“三級綜合醫(yī)院評審標準”質量與安全管理規(guī)范，逐步完善我院的醫(yī)療質量與安全管理。XX縣人民醫(yī)院醫(yī)務科醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進實施方案醫(yī)療質量與安全是醫(yī)院管理的核心。為切實加強內涵建設，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學化管理的服務水平，確保醫(yī)療質量與醫(yī)療安全，特制定本方案，望各科室認真執(zhí)行。一、實施依據(jù)：1、衛(wèi)生局《2012年醫(yī)療服務質量安全專項整改方案》的通知。2、上級醫(yī)政管理部門管理文件要求二、健全質量管理組織體系，滿足質量管理與持續(xù)改進需要。1.健全院科醫(yī)療管理組織，實行院科二級負責制。院長、科主任為院、科質量安全管理第一責任人，領導班子要定期專題研究醫(yī)療質量與醫(yī)療安全工作?？剖以O質控員。2.醫(yī)療質量管理責任人組織實施醫(yī)療質量與安全管理，負責指導、監(jiān)督、考核、分析、評價醫(yī)療質量及安全工作，定期進行醫(yī)療質量與安全指標的檢查分析并督導落實。監(jiān)管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。3.健全醫(yī)療質量管理組織：醫(yī)療質量管理、藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、護理管理等，定期研究醫(yī)療質量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。三、加強全員醫(yī)療質量和醫(yī)療安全教育，提高全員質量安全參與能力，質量安全培訓納入全員培訓計劃，定期進行，確保培訓效果。四、強化“三基”訓練，分類開展臨床醫(yī)療、護理、影像、檢驗、藥劑、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患者搶救、復蘇技術、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓練，強化依法執(zhí)業(yè)能力、醫(yī)患溝通能力。五、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進的核心制度，完善并實施各項規(guī)章、技術操作規(guī)程及各類人員崗位職責。建立健全醫(yī)療技術風險防范、醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規(guī)定報告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。六、加強重點部門及重點崗位的管理。重點查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)