腹腔間隔室綜合征課件

腹腔間隔室綜合征1腹腔間隔室綜合征1概述1984年，Kron等第一次提出了“腹腔間隔室綜合征”（ACS）這一名詞，用來(lái)描述主動(dòng)脈瘤術(shù)后腹內(nèi)高壓（IAH）所致的病理生理學(xué)改變2004年臨床實(shí)驗(yàn)表明，ICU病人中IAP>12mmHg占58.8%，表現(xiàn)為ACS的占8.2%國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道ACS死亡率高達(dá)29%～62%，需早發(fā)現(xiàn)、早治療

IAH是ICU患者病死率的獨(dú)立影響因素，與器官功能衰竭及ICU滯留時(shí)間息息相關(guān)。2概述1984年，Kron等第一次提出了“腹腔間隔室綜合征”（WHAT’SACS(腹腔間隔室綜合癥)室隔綜合癥：是指在一個(gè)有限的解剖空間內(nèi)壓力增高后影響其組織器官的血液循環(huán)，進(jìn)而對(duì)其功能及活性造成威脅各種原因引起的腹腔壓力出現(xiàn)持續(xù)升高并且>２０mmHg(伴或不伴有腹腔灌注壓＜60mmHg)，同時(shí)合并有新的器官功能障礙/衰竭3WHAT’SACS(腹腔間隔室綜合癥)室隔綜合癥：是指在一4

1、概念

腹腔灌注壓（APP）：平均動(dòng)脈壓-腹內(nèi)壓

APP≥60mmHg及以上具有良好的預(yù)后判斷價(jià)值。腹內(nèi)高壓(intra-abdominalhypertension,IAH)

：

指持續(xù)或反復(fù)的AAP病理性升高(≥12mmHg)

ACS：IAP持續(xù)≥20mmHg，同時(shí)伴有新的臟器功能不全或衰竭

（世界腹腔間隔室綜合征協(xié)會(huì)WSACS2007.03）441、概念45

2、病因腹腔內(nèi)容物體積增加。腹膜后體積增加：炎癥、出血或水腫。腹部的外來(lái)擠壓：燒傷焦痂、加壓關(guān)腹、腹壁缺損或巨大切口疝修復(fù)。毛細(xì)血管滲透/液體復(fù)蘇：酸中毒、凝血功能障礙、大量液體復(fù)蘇（>5L/24h)552、病因腹腔內(nèi)容物體積增加。5ACS的高危因素：1、大量液體復(fù)蘇（24小時(shí)內(nèi)>10L晶體液或5L膠體液）2、大量輸注濃縮紅細(xì)胞（24小時(shí)內(nèi)>10U）3、開胸或開腹手術(shù)4、低溫（中心體溫<33℃）5、凝血異常（APTT高于兩倍，INR>1.5）6、膿毒癥，休克7、嚴(yán)重肝病，如肝硬化、肝衰竭伴腹水8、機(jī)械通氣患者合并其他臟器功能不全9、機(jī)械通氣時(shí)呼氣末正壓>10cmH2O6ACS的高危因素：1、大量液體復(fù)蘇（24小時(shí)內(nèi)>10L晶體液發(fā)病機(jī)制IAH，腹腔內(nèi)臟器血流減少最初影響到毛細(xì)血管床血流降低，持續(xù)則可影響靜脈回流和動(dòng)脈血流臟器缺血，導(dǎo)致功能障礙毛細(xì)血管床缺血，炎癥介質(zhì)激活和釋放，加劇液體外滲，導(dǎo)致惡性循環(huán)腸道水腫和淋巴回流障礙加劇進(jìn)展7發(fā)病機(jī)制IAH，腹腔內(nèi)臟器血流減少7腹壓增高心：CVP和PCWP

增加，CO降低肺：膈肌上移，胸內(nèi)壓增高引起氣壓傷、高碳酸血癥和低氧血癥腦：直接使顱內(nèi)壓升高腔靜脈受壓，（IAP8-12mmHg）

導(dǎo)致回心血量下降

腸：減少腸道血流、

導(dǎo)致缺血、壞死和多臟衰腎：腎灌注壓降低，少尿?qū)е翧KI和ARF8腹壓增高心：CVP和PCWP

增加，CO降低肺：膈肌上移，胸9

3.1病理生理心血管胸內(nèi)壓升高，下腔靜脈和淋巴回流障礙回心血量減少，前負(fù)荷減小，心排量下降代償性心率增加，心臟后負(fù)荷增加同時(shí)血管內(nèi)容量丟失，有效循環(huán)血量減低不足以代償，循環(huán)衰竭隨之而來(lái)

993.1病理生理心血管910

3.2病理生理呼吸系統(tǒng)高通氣壓力低氧血癥呼吸衰竭高碳酸血癥肺部感染機(jī)會(huì)增加機(jī)械通氣時(shí)，需要較高壓力方能輸入足夠潮氣量，如IAH不解除，會(huì)使胸腔壓力持續(xù)增高，導(dǎo)致急性肺損傷或ARDS。

10103.2病理生理呼吸系統(tǒng)1011

3.3病理生理胃腸道

肝動(dòng)脈、門靜脈、肝微循環(huán)血流進(jìn)行性減少腸道對(duì)腹內(nèi)壓升高最為敏感腸系膜血流減少，胃腸胰脾灌注減少腸道粘膜缺血，發(fā)生細(xì)菌移位腹內(nèi)壓繼續(xù)升高還可導(dǎo)致腸壞死常在回腸和右半結(jié)腸11113.3病理生理胃腸道1112

3.4病理生理腎臟

少尿、無(wú)尿。血管受壓，對(duì)擴(kuò)容無(wú)反應(yīng)的腎前氮質(zhì)血癥擴(kuò)容及多巴胺和袢利尿劑治療無(wú)效腹內(nèi)壓下降能迅速糾正少尿但輸尿管受壓導(dǎo)致的腎后性梗阻少見12123.4病理生理腎臟123.5病理生理中樞神經(jīng)初期缺血，激活腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)，以維持血壓、保證大腦供血進(jìn)展，腦血流量下降，出現(xiàn)煩躁、意識(shí)障礙甚至昏迷。133.5病理生理中樞神經(jīng)初期缺血，激活腎素—血管緊張素—醛內(nèi)臟血管阻力↑腹內(nèi)壓↑心輸出量↓血管受壓膈肌抬高器官直接受壓↑RVP下腔靜脈血流↓心臟受壓胸腔壓力↑心肌收縮力↓心臟后負(fù)荷↑心臟容積腎血管阻力↑肺靜脈壓↑腎衰腹壁缺血、水腫呼衰細(xì)胞內(nèi)壓↑內(nèi)臟缺血危重患者IAH對(duì)器官功能的影響14內(nèi)臟血管阻力↑腹內(nèi)壓↑心輸出量↓血管受壓膈肌抬高器官直接受壓15

4、臨床表現(xiàn)與診斷

早期：呼吸道阻力增加和高碳酸血癥伴少尿，尿量<0.5ml/(kg·h)，中心靜脈壓升高。后期：嚴(yán)重腹脹，常難以忍受，可伴有腹痛。伴對(duì)稱性全腹膨脹和腹肌緊張，MODS15154、臨床表現(xiàn)與診斷早期：呼吸道阻力增加和高碳酸血癥伴最常見臨床表現(xiàn)：氣道壓增加尿量減少查體時(shí)發(fā)現(xiàn)腹肌緊張沒有特異性！16最常見臨床表現(xiàn)：氣道壓增加16

13.6%不熟悉對(duì)器官功能的影響1.3%從未聽說(shuō)62.9%知道體格檢查結(jié)合IAP是診斷IAH的最好方法MeasuringIAP=knowing

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不測(cè)量腹內(nèi)壓的后果

晚監(jiān)測(cè)=晚識(shí)別晚識(shí)別=晚干預(yù)晚干預(yù)=有限的治療選擇有限的選擇=不良結(jié)果18不測(cè)量腹內(nèi)壓的后果19

5、ACS監(jiān)測(cè)腹高壓的評(píng)估方法患者在入住ICU時(shí)，存在兩個(gè)以上的危險(xiǎn)因素，或存在新的或漸進(jìn)的器官衰竭——>測(cè)量病人的腹內(nèi)壓，以建立基準(zhǔn)壓力值19195、ACS監(jiān)測(cè)腹高壓的評(píng)估方法19腹內(nèi)壓測(cè)定間接測(cè)定法直接測(cè)定法胃內(nèi)壓測(cè)定下腔靜脈測(cè)定膀胱壓測(cè)定20腹內(nèi)壓測(cè)定間接測(cè)定法直接測(cè)定法胃內(nèi)壓測(cè)定下腔靜脈測(cè)定膀胱壓測(cè)膀胱壓測(cè)定腹內(nèi)器官順應(yīng)性好操作簡(jiǎn)便金標(biāo)準(zhǔn)無(wú)創(chuàng)21膀胱壓測(cè)定腹內(nèi)器官順應(yīng)性好22

5.1腹內(nèi)壓測(cè)定

膀胱測(cè)壓法的操作標(biāo)準(zhǔn)：患者仰臥，經(jīng)Foley導(dǎo)尿管(傳統(tǒng)導(dǎo)尿管)排空尿液后，將測(cè)壓管與導(dǎo)尿管相連接，向膀胱內(nèi)注入25ml生理鹽水，然后通過(guò)三通管連接壓力計(jì)，以恥骨聯(lián)合為零平面，水柱高度即為膀胱壓（腹內(nèi)壓）。22225.1腹內(nèi)壓測(cè)定膀胱測(cè)壓法的操作標(biāo)準(zhǔn)：22232324

5.2測(cè)量注意事項(xiàng)以毫米汞柱表示（1mmHg=1.36cmH2O）仰臥位操作，最好在呼氣末期測(cè)量在髂骨處腋中線位校零注射不超過(guò)25ml生理鹽水灌注30-60秒后測(cè)量，使逼尿肌放松注意無(wú)菌技術(shù)保持尿道的通暢專人測(cè)定，Q4h或Q6h24245.2測(cè)量注意事項(xiàng)以毫米汞柱表示（1mmHg胃內(nèi)測(cè)壓法的操作：插胃管，向胃管內(nèi)注入50-100ml生理鹽水，連接壓力計(jì)，以腋中線為零平面，水柱高度即為胃內(nèi)壓。研究發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)壓在<2.67kPa時(shí)，胃內(nèi)壓與膀胱壓基本相符，但>2.67kPa時(shí)，兩者相關(guān)性較差。25胃內(nèi)測(cè)壓法的操作：25下腔靜脈測(cè)壓法：

通過(guò)股靜脈穿刺置管，測(cè)量下腔靜脈壓。26下腔靜脈測(cè)壓法：26測(cè)量腹內(nèi)壓的頻率是多少？取決于患者的情況，目前的建議是“每4-6小時(shí)”，正在進(jìn)行積極復(fù)蘇和生理狀態(tài)急劇波動(dòng)的病人，需要每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)如果壓力僅僅是小幅改變，則減少到每4-6小時(shí)。27測(cè)量腹內(nèi)壓的頻率是多少？2728

IAH分級(jí)：正常人:

0-5mmHgICU患者：5-7mmHg

I級(jí)：IAP為12—15mmHgII級(jí)：IAP為16—20mmHgIII級(jí)：IAP為21—25mmHgIV級(jí)：LAP>25mmHg2828IAH分級(jí)：28危重病人IAP水平“成年危重病人正常IAP約5-7mmHg”IAP隨疾病嚴(yán)重程度變化IAP>15mmHg可以引起明顯的臟器功能不全、衰竭甚至病人死亡.正常成人0-5mmHg典型ICU病人5-7mmHg剖腹術(shù)后病人10-15mmHg膿毒性休克病人15-25mmHg急腹癥伴休克病人25-40mmHg29危重病人IAP水平“成年危重病人正常IAP約5-7mmHg6、ACS診斷30

腹內(nèi)壓持續(xù)≥20mmHg——>是：明確診斷腹高壓——>主管醫(yī)護(hù)人員評(píng)估器官功能，按照IAH/ACS診斷流程處理——>否：病人沒有IAH——>繼續(xù)觀察病人。如果病人的情況惡化，再次測(cè)量腹內(nèi)壓306、ACS診斷30123ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)31123ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)317、ACS治療干預(yù)實(shí)施前都應(yīng)考慮干預(yù)措施是否合適。干預(yù)應(yīng)當(dāng)以漸進(jìn)形式應(yīng)用如果沒有達(dá)到預(yù)期的治療效果，治療應(yīng)當(dāng)升級(jí)到流程的下一步327、ACS治療327、ACS治療胃腸內(nèi)容物處理

腹腔占位性病變處理

改善腹壁的順應(yīng)性優(yōu)化輸液管理

改善全身/局部灌注

Step1

插入鼻胃管和/或肛管腹部超聲確定病變確保足夠的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛避免過(guò)多的液體復(fù)蘇目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇給予胃腸動(dòng)力藥移除限制性敷料或衣服，腹部焦痂處理目標(biāo)為第3天達(dá)到液體平衡或負(fù)平衡維持腹腔灌注壓≥60mmHg337、ACS治療胃腸內(nèi)容物處理腹腔占位性病變處理改善腹壁的34

7、ACS治療

胃腸內(nèi)容物處理

腹腔占位性病變處理

改善腹壁的順應(yīng)性優(yōu)化輸液管理

改善全身/局部灌注

Step2最大限度的減少腸胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，給予灌腸劑腹部CT確認(rèn)病變，經(jīng)皮腹腔引流避免俯臥位，床頭＞20°使用高滲的液體、膠體液復(fù)蘇，適當(dāng)利尿劑血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)復(fù)蘇Step3

考慮結(jié)腸鏡減壓，停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)考慮病灶清除術(shù)考慮神經(jīng)肌肉阻滯考慮血液透析/超濾血管活性藥物保持腹腔灌注壓≥60mmHg34347、ACS治療胃腸內(nèi)容物處理腹腔占位性病變處理改7、治療