新生兒液體療法-課件

新生兒液體療法新生兒液體療法1一、正常新生兒水代謝的特點（一）體液的分區(qū)

細胞內(nèi)液（ICF）體液（TBW）血管內(nèi)液（IVF）細胞外液（ECF）間質(zhì)液（ISF）跨細胞液淋巴液一、正常新生兒水代謝的特點（一）體液的分區(qū)2一、正常新生兒水代謝的特點

體液的組成隨生長發(fā)育呈動態(tài)變化的過程，早在1877年，F(xiàn)ehling就發(fā)現(xiàn)胎兒的含水量隨著胎齡的成熟而減少。體液的這些動態(tài)變化對臨床實踐具有重要的意義。一、正常新生兒水代謝的特點3（二）影響體液流動的因素

許多因素可以影響體液在各區(qū)之間的流動。水在細胞區(qū)和間質(zhì)區(qū)之間的流動取決于滲透壓的平衡而非水的主動轉(zhuǎn)運：細胞內(nèi)的水平蘅取決于細胞本身的代謝和外界的滲透壓。鈉泵是維持細胞內(nèi)溶質(zhì)的正常濃度的重要組成部分。細胞外滲透壓則對細胞內(nèi)多少溶質(zhì)應(yīng)該伴有多少水起決定作用。（二）影響體液流動的因素許多因素可以影4（二）影響體液流動的因素

在危重新生兒中，細胞內(nèi)能量和間質(zhì)滲透壓之間的相互作用常常出現(xiàn)紊亂，導(dǎo)致體液平衡失衡。細胞外液在間質(zhì)區(qū)和血管區(qū)的流動取決于以下幾個因素（統(tǒng)稱為Starling定律）：

（二）影響體液流動的因素在危重新生兒中5（二）影響體液流動的因素

（1）毛細血管靜水壓（2）膠體滲透壓（COP）（3）間質(zhì)靜水壓（IHP）（4）淋巴系統(tǒng)（二）影響體液流動的因素（1）毛細血管靜水壓6（三）出生后體液的變化新生兒期由于集機體組成、營養(yǎng)、腎臟發(fā)育和功能、外界環(huán)境變化、生長需要和各種疾病的影響，體液分布常常出現(xiàn)以下幾方面的變化：

（三）出生后體液的變化新生兒期由于集機7（三）出生后體液的變化

1、體液組成的變化胎兒在宮內(nèi)處于體液和電解質(zhì)超負荷狀態(tài)，生后早期新生兒要經(jīng)歷體液收縮和排出過多的電解質(zhì)（主要是鈉）的過程。在體液攝入適當(dāng)時，極低出生體重兒在生后8~10天內(nèi)平均體重下降10~15%，而足月兒僅在頭72小時下降2~4%。除極低出生體重兒外，大多數(shù)新生兒在7~10天時恢復(fù)至出生體重。（三）出生后體液的變化1、體液組成的變8（三）出生后體液的變化2、出生后營養(yǎng)的變化營養(yǎng)素（如水、熱能、電解質(zhì)）的組成變化可以影響水平衡。較高熱能的配方乳可增加內(nèi)生水，一般來說每消耗100kcal的能量可產(chǎn)生12ml水。（三）出生后體液的變化2、出生后營養(yǎng)的9（三）出生后體液的變化

3、腎臟發(fā)育和功能的變化出生時足月兒的腎小球濾過率（GFR）僅為成人的25%，早產(chǎn)兒更低。出生早期腎臟尿液的濃縮和稀釋功能均較差，但隨生長逐步成熟。（三）出生后體液的變化10（三）出生后體液的變化4、外界環(huán)境所致的變化外界環(huán)境溫度、濕度、氣流、風(fēng)速等的變化，可影響布顯性失水量。（三）出生后體液的變化4、外界環(huán)境所致的變化11（三）出生后體液的變化

5、水平衡即出入水量的動態(tài)平衡。入量包括：腸道外液的攝入、藥物和輸液、血液制品、口服攝入、內(nèi)生水等。出量包括：不顯性失水、尿量、大便、胃腸道丟失、出汗、化驗抽血、意外失血、生長所需水量等。（三）出生后體液的變化5、水平衡12（四）新生兒生理需水量新生兒生理需要的水量是保持機體水平衡所必需的，是正常和患病新生兒所共同需要的。在疾病情況下則另有不同的需要。新生兒生理需水量包括補充不顯性失水、排尿，糞便失水和生長需要所需水量，并扣除氧化代謝的內(nèi)生水量，以保證出入水量的平衡（零平衡）。但旺盛生長發(fā)育中的新生兒呈正平衡，因為生成新組織需要保留水和其它物質(zhì)。（四）新生兒生理需水量新生兒生理需要131、不顯性失水（IWL）是指彌散到皮膚和呼吸道表面而蒸發(fā)丟失的水量。新生兒代謝旺盛，所需熱量相對較多，而且體表面積與體重的比值大，不顯性失水量相對較多。在一般室溫、濕度和基礎(chǔ)情況下，為42~48ml?（418kj)(418kj=100kcal,下同)，其中通過肺和皮膚蒸發(fā)的水量分別為1/3和2/3。1、不顯性失水（IWL）是指彌散到皮膚14若按單位體重計算，因為所需熱量不同，則不同胎齡體重新生兒之間差異很大。不顯性失水中不含鹽，可喂哺白開水或靜滴糖補充。影響不顯性失水量的一些因素有：若按單位體重計算，因為所需熱量不同，則不15（1）胎齡胎齡、出生體重愈小，按體重計算不顯形失水愈多。（2）呼吸呼吸增快可增加20-30%甚至更多。（3）體溫每升高1度約增加12%或0.5ml/kg/h（4）環(huán)境溫度環(huán)境溫度高于適中溫度，可增加數(shù)倍。（1）胎齡胎齡、出生體重愈小，按體重計算不16（5）光療或輻射臺應(yīng)用可增加40-90%（6）活動可增加30%以上。 （7）環(huán)境濕度濕度愈大，IWL愈小。（8）呼吸機治療呼吸機治療時，IWL減少，可為零。（5）光療或輻射臺應(yīng)用可增加40-90%17（四）新生兒生理需水量2、糞便失水新生兒消化道的體液交換快，在腹瀉時，體液丟失迅速，比兒童更容易出現(xiàn)水、電解質(zhì)失衡。一般情況下，新生兒排便量為8-10ml。（四）新生兒生理需水量2、糞便失水新18（四）新生兒生理需水量3、生長保留水量生成新組織1克約需水0.85ml，足月兒每日平均增長約為10克，早產(chǎn)兒約為15克?？梢愿鶕?jù)每日實際測得的體重增長進行估算。4、內(nèi)生水量機體氧化代謝的內(nèi)生水量約為12ml/（418kj），需要從計算的生理需水量中扣除。（四）新生兒生理需水量3、生長保留水量19（四）新生兒生理需水量5、腎溶質(zhì)負荷、實際排尿供水量和尿滲透壓濃度正常成人可稀釋尿液達50-1400mmol/L新生兒出生時尿液濃縮能力較差，出生后一周可達成人水平。但腎小球濾過率低，水的排泄速度較慢，若攝入水過多，易致水腫和低鈉血癥。（四）新生兒生理需水量5、腎溶質(zhì)負荷、實際排尿供水量和20（四）新生兒生理需水量新生兒腎臟濃縮能力差，只能濃縮尿達600-700mmol/L，早產(chǎn)兒僅達550mmol/L。因此排泄同量溶質(zhì)所需水量較成人為多。入水不足或過多，易于超過腎臟濃縮能力，發(fā)生代謝產(chǎn)物潴留和高滲性脫水。但嬰兒腎臟功能發(fā)育迅速，腎小球濾過率和濃縮能力至1歲左右接近正常值，2歲時達正常值。（四）新生兒生理需水量新生兒腎臟濃縮能力差，只能濃縮尿21（四）新生兒生理需水量尿滲透濃度達等滲時（300mmol/L，相對密度1.010），腎臟濃縮所做的功最少。1歲以內(nèi)嬰兒以維持尿滲透濃度150-400mmol/L（相對密度1.008-1.012）較為適宜。以后可放寬至600mmol/L。排尿所需水量隨腎溶質(zhì)負荷的多少而增減。（四）新生兒生理需水量尿滲透濃度達等滲時（300mmo22（四）新生兒生理需水量母乳喂養(yǎng)兒腎溶質(zhì)負荷約10mmol/L，液療兒約20mmol/L，牛奶喂養(yǎng)兒約30mmol/L。根據(jù)不同的喂養(yǎng)方式和新生兒腎溶質(zhì)負荷和腎臟稀釋濃縮能力可估算出排尿所需水量。（四）新生兒生理需水量母乳喂養(yǎng)兒腎溶質(zhì)負荷約10mmol/L23（四）新生兒生理需水量當(dāng)腎溶質(zhì)負荷為10、20、30mmol/L時，排尿供水量分別為60、75、90ml/418kj,尿滲透濃度約可維持上述適宜水平，亦可不論何種喂養(yǎng)都給予80ml/418kj。（四）新生兒生理需水量當(dāng)腎溶質(zhì)負荷為10、20、30mmol24

6、生理需水總量的計算概述上述各項見表12：

表12.新生兒生理需水量（ml/1/418kj）注：扣除內(nèi)生水量{12ml/418kj}，實際排尿供水量=尿量+12=60-90（ml/418kj）總量的低、高值分別用于母乳及牛奶喂養(yǎng)兒。6、生理需水總量的計算概述上述各項見表12：25二、體液平衡的臨床監(jiān)測何評估指標（一）體重的變化出生第一周，任何體重的變化都代表液體的變化。體液占體重的百分比隨新生兒的成熟而變化。（二）紅細胞壓積。（三）血清滲透壓、電解質(zhì)何蛋白質(zhì)濃度。二、體液平衡的臨床監(jiān)測何評估指標（一）體重的變化出生第一26二、體液平衡的臨床監(jiān)測何評估指標（四）尿流率、尿滲透壓、尿比重、尿電解質(zhì)、血尿素氮和肌酐。（五）心血管評估監(jiān)測中心靜脈壓、心輸出量等。（六）臨床體征。二、體液平衡的臨床監(jiān)測何評估指標（四）尿流率、尿滲透壓、尿27三、新生兒常見電解質(zhì)紊亂及其處理

（一）鈉每天每公斤體重生理需要量約為2-3mEq。血清鈉低于130mmol/L，為低鈉血癥，高于150mmol/L為高鈉血癥。早產(chǎn)兒由于腎臟發(fā)育和功能的不成熟，既易出現(xiàn)低鈉血癥，又易出現(xiàn)高鈉血癥。三、新生兒常見電解質(zhì)紊亂及其處理（一）鈉28三、新生兒常見電解質(zhì)紊亂及其處理新生兒在不同溶質(zhì)負荷下排尿量不同，說明抗利尿激素在新生兒期能起作用。新生兒在不同的鈉鹽攝入量情況下可維持血鈉正常，說明醛固酮在新生兒期也有作用，但在早產(chǎn)兒不敏感。心鈉素在新生兒的水鈉平衡中也起重要的作用。三、新生兒常見電解質(zhì)紊亂及其處理新生兒291、低鈉血癥（1）常見導(dǎo)致低鈉血癥原因包括1）母親低血鈉：母親分娩時應(yīng)用大量的低鹽溶液，或濫用利尿劑、導(dǎo)瀉劑等。2）生后早期低血鈉可偶發(fā)于急性腎盂腎炎或尿路梗阻之后，以及失鹽性的先天性腎上腺皮質(zhì)功能增生癥。1、低鈉血癥303）腎臟對鈉的重吸收功能不成熟。4）攝入不足：如純母乳喂養(yǎng)或足月兒配方奶粉含鈉不足。5）胃腸道丟失過多或反復(fù)腰穿。6）補液過多。7）ADH增多致水潴留。注意區(qū)分是由于壓力感受器刺激所致ADH增多還是ADH分泌異常綜合征（SIADH）。3）腎臟對鈉的重吸收功能不成熟。31三、新生兒常見電解質(zhì)紊亂及其處理（2）低鈉血癥的后果低鈉血癥和水負荷增加可增加新生兒呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生率和嚴重程度。慢性低鈉血癥可伴骨骼和組織生長發(fā)育遲緩。低鈉血癥最嚴重的后果是可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，取決于血清鈉下降的速度、幅度和時間。急性低鈉血癥可導(dǎo)致腦水腫。三、新生兒常見電解質(zhì)紊亂及其處理（2）低鈉血癥的后果32三、新生兒常見電解質(zhì)紊亂及其處理（3）處理主要有：1）急性水潴留和低鈉血癥一旦發(fā)生，必須限制入液量?？梢痼@厥的重度低鈉血癥（血鈉低于120mmol/L）可通過輸注3%氯化鈉在4小時內(nèi)提高血鈉至125mmol/L，然后在24-48小時內(nèi)逐漸使血鈉恢復(fù)正常。慢性低鈉血癥應(yīng)緩慢糾正，需48-72小時。三、新生兒常見電解質(zhì)紊亂及其處理（3）處理主要有：33三、新生兒常見電解質(zhì)紊亂及其處理2）如水潴留是由于壓力感受器所致的ADH分泌增多，可用增強心肌收縮的藥物或擴容以糾正低血壓，對真正的SIDAH應(yīng)以限制入液量為主，除非Sna<120mmol/L，或有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時才用3%的氯化鈉，并同時應(yīng)用速尿治療。三、新生兒常見電解質(zhì)紊亂及其處理2）如水潴留是由于壓力感受器34三、新生兒常見電解質(zhì)紊亂及其處理3）32周以下的早產(chǎn)兒，可通過增加鈉鹽攝入（每天4-6mmol/Kg）來預(yù)防慢性低鈉血癥，同時補充額外丟失的鈉鹽，喂哺強化的母乳，或應(yīng)用含鈉較高的早產(chǎn)兒配方奶。4）近年來，學(xué)者越來越重視低鈉血癥治療中所出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，特別是慢性低鈉血癥糾正過快時，可以出現(xiàn)滲透性脫髓鞘綜合征。三、新生兒常見電解質(zhì)紊亂及其處理3）32周以下的早產(chǎn)兒，可通35三、新生兒常見電解質(zhì)紊亂及其處理2、高鈉血癥(1)高鈉血癥原因包括：①單純水缺乏在新生兒較為常見，尤其是胎齡小于28周的超未成熟兒有大量的經(jīng)皮膚和消化道的不顯性失水，當(dāng)水?dāng)z入不足時可引起高鈉、高鉀、高糖和高滲綜合征。母乳喂養(yǎng)兒的高鈉血癥亦有報道。三、新生兒常見電解質(zhì)紊亂及其處理2、高鈉血癥36三、新生兒常見電解質(zhì)紊亂及其處理②單純鈉過多或鹽中毒較為少見，見于喂以稀釋不當(dāng)?shù)目诜a液鹽或配方奶時，或由于復(fù)蘇時碳酸氫鈉應(yīng)用過多。③低張液體丟失過多或補液不夠為最常見的原因，此時體內(nèi)總鈉量減少，但總水量減少更多。常見于腹瀉補液不足或存在嘔吐、甘露醇、高血糖等滲透性利尿時。三、新生兒常見電解質(zhì)紊亂及其處理37三、新生兒常見電解質(zhì)紊亂及其處理(2)高鈉血癥后果由于鈉不能自主通過細胞膜，高鈉血癥時不易發(fā)生休克。血鈉大于160mmol／L時可起腦細胞脫水、腦血管撕裂或腦血栓形成，患兒可出現(xiàn)激惹、尖叫、嗜睡、昏迷、肌張力增高和驚厥等癥狀。三、新生兒常見電解質(zhì)紊亂及其處理(2)高鈉血癥后果38三、新生兒常見電解質(zhì)紊亂及其處理(3)處理主要包括：①嚴重脫水和休克時，不論血清鈉高低，均應(yīng)首先擴容，—旦灌流恢復(fù)，給予，0．45％氯化鈉、5％的葡萄糖溶液直到有尿，然后給予O．2％氯化鈉、5％葡萄糖的低張含鈉液使血鈉和脫水在至少48小時內(nèi)緩慢正常。②糾正血鈉的速度比溶液張力的選擇更為重要，過分迅速的水化和降低血鈉濃度可引起腦細胞水腫和永久性的CNS后后遺癥。因此降低血鈉的最大安全率為每小時降低0.5-1mmol／L。嚴重的鹽中毒和血鈉大于200mmol／L時需用7．5％葡萄糖低鈉透析液行腹膜透析進行急救。三、新生兒常見電解質(zhì)紊亂及其處理(3)處理主要包括：39三、新生兒常見電解質(zhì)紊亂及其處理

(二)鉀新生兒生后lo天內(nèi)，血鉀可高達5～7mmol／L，故傳統(tǒng)的觀點是生后兩天進行液療可不補鉀。新生兒鉀生理需要量為1～2mmol／Kg／d。新生兒期，尤其是病理新生兒，鉀的補充較難掌握。一方面由于新生兒對鉀的負荷反應(yīng)遠不如成人，容易引起高血鉀。另一方面很多因素如內(nèi)分泌(醛固酮、前列腺素等)的影響，利尿劑的作用等，又可使血鉀下降，特別是在某些疾病如腹瀉時，很容易引起低血鉀。三、新生兒常見電解質(zhì)紊亂及其處理(二)鉀40三、新生兒常見電解質(zhì)紊亂及其處理1．低鉀血癥(1)病因1)鉀攝入不足2)鉀丟失過多：①經(jīng)腎臟丟失：②經(jīng)消化道丟失。3)鉀在細胞內(nèi)外分布異常：①持續(xù)嘔吐致大量胃酸丟失引起代謝性堿中毒：通氣過度致呼吸性堿中毒：②胰島素增多，糖原合成需要鉀。以上均導(dǎo)致細胞攝取鉀增加而致低血鉀。三、新生兒常見電解質(zhì)紊亂及其處理1．低鉀血癥41三、新生兒常見電解質(zhì)紊亂及其處理(2)臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為神經(jīng)、肌肉和心臟癥狀。(3)心電圖表現(xiàn)包括T波增寬、低平、倒置，出現(xiàn)U波，同一導(dǎo)聯(lián)中U波大人于或等于T波。QT間期延長，S—T下降，后期P波增高。房性或室性早博，室速、室撲或室顫、阿一斯綜合征，以致發(fā)生心臟停搏。三、新生兒常見電解質(zhì)紊亂及其處理(2)臨床表現(xiàn)主要表42三、新生兒常見電解質(zhì)紊亂及其處理(4)處理1)治療原發(fā)病2)糾正堿中毒3)補充鉀鹽：①見尿補鉀：②10％kcl2～3ml／kg／d，緩慢靜滴，濃度不超過0．3％。③因細胞內(nèi)鉀恢復(fù)較慢，需持續(xù)補給4～6天。三、新生兒常見電解質(zhì)紊亂及其處理(4)處理43三、新生兒常見電解質(zhì)紊亂及其處理2．高鉀血癥新生兒出生3～7天后，血清鉀大于5．5mmol／L為高鉀血癥。(1)病因1)鉀攝入過多交換輸血時使用ACD(儲血穩(wěn)定劑)血，大劑量青霉素鉀鹽靜脈注射。2)腎臟排鉀功能障礙急性腎功衰、血容量減少引起脫水和休克、21羥化酶缺乏、潴鉀利尿劑應(yīng)用等。3)鉀在細胞內(nèi)外分布異常酸中毒、組織分解代謝亢進、嚴重組織損傷、壞死、胰島素缺乏等。三、新生兒常見電解質(zhì)紊亂及其處理2．高鉀血癥新生兒出生344三、新生兒常見電解質(zhì)紊亂及其處理(2)臨床表現(xiàn)主要為神經(jīng)、肌肉、心臟癥狀；神經(jīng)肌肉興奮性降低、精神萎靡、嗜睡、軀干及四肢肌肉無力，腱反射減弱或消失，嚴重者呈遲緩性癱瘓。惡心、嘔吐、腹脹。心肌收縮乏力，心音低鈍，血壓下降。三、新生兒常見電解質(zhì)紊亂及其處理(2)臨床表現(xiàn)主要為神經(jīng)45三、新生兒常見電解質(zhì)紊亂及其處理(3)心電圖表現(xiàn)包括帳篷樣T波，P波低平、增寬、最終消失。P—R間期延長。S—T段降低，R波變低，S波增深。當(dāng)血鉀大于10mmol／L時，QRS波明顯增寬，S波與T波呈現(xiàn)直接正鉉樣波形。室速、室撲、室顫最終心跳停止?？沙霈F(xiàn)阿一斯綜合征導(dǎo)致猝死。三、新生兒常見電解質(zhì)紊亂及其處理(3)心電圖表現(xiàn)包括帳46三、新生兒常見電解質(zhì)紊亂及其處理(4)處理1)排除標本溶血：2)新生兒生后10天有生理性高血鉀現(xiàn)象，可不處理。3)輕癥：血清鉀6．0--6．5mmol／L，如心電圖正?？赏Ｓ免泟?、潴鉀利尿劑，禁用庫存血，減少哺乳，并進行心電監(jiān)測。三、新生兒常見電解質(zhì)紊亂及其處理(4)處理47三、新生兒常見電解質(zhì)紊亂及其處理4)重癥：血清鉀6．6-7．0mmol／L，伴有心電圖改變或血清鉀大于7mmol／L伴有或不伴有心電圖表現(xiàn)，除以上處理外，需立即采取以下措施：A．10％葡萄糖酸鈣：1～2ml／kg，緩慢靜推。B．5％碳酸氫鈉：2～4ml／kg，碳酸氫鈉1mmol／kg可降低血清鉀1mmol／L。

三、新生兒常見電解質(zhì)紊亂及其處理4)重癥：血清鉀6．6-7．48三、新生兒常見電解質(zhì)紊亂及其處理C·胰島素和糖：首劑胰島素0．05IU／kg和10％葡萄糖2～4ml/kg。持續(xù)靜滴：10％葡萄糖2～4ml／kg／h和胰島素(配制成10IU+100ml)1ml／kg／h。需密切監(jiān)測血糖，防上發(fā)生醫(yī)源性低血糖。D．排鉀利尿劑。E．陽離子交換樹脂。F．雙倍容量換血。G．腹膜透析。三、新生兒常見電解質(zhì)紊亂及其處理C·胰島素和糖：首劑胰島素049(三)此外，新生兒期還易出現(xiàn)低鈣血癥和鎂、磷、氯等紊亂。(三)此外，新生兒期還易出現(xiàn)低鈣血癥和鎂、磷、氯等紊亂。50三、幾種特殊情況的新生兒液體療法(一)極低出生體重兒 1．VLBW由于調(diào)節(jié)機制不成熟、環(huán)境因素及諸如呼吸窘迫綜合征等疾病因素，使之在水平衡與水過多或水不足之間的安全范圍相當(dāng)狹窄。在生后頭幾天特別容易發(fā)生失水，從而導(dǎo)致以高血鈉、高血糖、高血鉀和少尿為特征的一種綜合征。2．另一方面，VLBW有較高的尿鈉排泄分數(shù)，在低氧或RDS恢復(fù)期的利尿階段(生后第一周末或第二周初)又容易發(fā)生低鈉血癥。三、幾種特殊情況的新生兒液體療法(一)極低出生體重兒 51三、幾種特殊情況的新生兒液體療法因此，VLBWl液體療法應(yīng)注意以下幾點：(1)應(yīng)防止輸注過多的液體和葡萄糖。以免使高血糖和低鈉血癥問題復(fù)化。輸糖速度一般4-5mg/kg/min(2)應(yīng)防止過多IWL的丟失?？捎秒p層壁暖箱，適度濕化等。體液丟失除IWL外，還包括尿量，應(yīng)維持尿液在3-4m1／kg／h。(3)第—天液體從60ml/kg／d開始,逐漸按每天10～20ml／kg/d增加，直至160～180ml／kg／d。三、幾種特殊情況的新生兒液體療法因此，VLBWl液體52(二)NRDS4)行光療、有皮膚損傷或置輻射下者應(yīng)增加不顯性失水液量。5)出現(xiàn)利尿后，體重按生理標準下降者，測得血鈉正常或小于130mmol/L時，應(yīng)補鈉，每天1—3mmol／kg限制液體時期內(nèi)維持鈉于輕度負平衡狀態(tài)。當(dāng)體重下降超過生理標準時，血鈉如低應(yīng)增加鈉量，如體重下降顯著而出現(xiàn)低鈉血癥，則可