Hall技術在乳牙齲齒治療中的應用

Hall技術在乳牙齲齒治療中的應用

張薇，魯旭1南開大學附屬醫(yī)院口腔科（天津300222）；2天津市第三中心醫(yī)院口腔科（天津300170）乳牙齲齒是兒童期常見的口腔疾病，不僅影響患兒進食咀嚼效率，如治療不及時還會引起乳牙牙髓炎、根尖周炎，嚴重時會影響恒牙的發(fā)育，造成錯頜畸形等，從而對患兒的身心健康造成一系列不良影響[1-2]?，F(xiàn)階段，臨床治療乳牙齲齒的方式主要包括充填修復治療、嵌體修復治療、預成冠修復治療等[1]。金屬預成冠作為預成冠修復治療的首選方法之一，具有良好的機械性能[3-4]，但金屬預成冠修復治療程序復雜、操作時間長，對患兒依從性要求較高。Hall技術操作簡單，無需使用牙科高速手機，直接選擇合適尺寸的金屬預成冠，通過手指壓力或患兒咬合力將其粘接到乳牙齲齒上，減少了患兒對牙科治療的恐懼，提高了患兒治療依從性[5]。該研究對Hall技術的理論基礎、適應證與禁忌證、臨床操作方法、臨床療效評價、臨床可接受度和不足作一綜述。1Hall技術的理論基礎生態(tài)菌斑假說（ecologicalplaquehypothesis）是目前齲齒病因學的主流學說。該假說認為齲齒是一種內源性感染性疾病，所有已發(fā)現(xiàn)的致齲菌都是口腔正常情況下存在的常駐菌群，齲齒的發(fā)生是由于菌斑與宿主（如糖的攝入、唾液的分泌量以及牙齒的排列情況）之間的關系發(fā)生變化，常駐菌群中的某種或某些細菌獲得了競爭優(yōu)勢或新的生物學特性，牙菌斑中微生物之間、牙菌斑與牙面及口腔環(huán)境之間的生態(tài)平衡被打破而造成的。傳統(tǒng)的乳牙齲齒治療觀念認為，必須完全去除腐質，即通過徹底去除獲得競爭性優(yōu)勢的致齲菌生物膜，來阻止牙體組織的進一步感染，而目前的乳牙齲齒治療理念認為，如果可以改變致齲生物膜微環(huán)境，乳牙齲齒進程也會停止[6]。Hall技術正是基于此原理，通過修復體將齲壞組織嚴密封閉起來，微生物群落及其代謝產(chǎn)物等形成的生物膜不能從口腔中獲取營養(yǎng)，致齲菌活性降低，從而達到阻止齲病進一步發(fā)展的目的。因此，嚴密的封閉是治療成功的關鍵，雖然通過復合樹脂或玻璃離子水門汀等材料也有可能達到封閉齲損的作用，但是很難達到Hall技術中金屬預成冠的封閉效果與持久性。2Hall技術的適應證與禁忌證Hall技術的適應證如下：（1）涉及兩個或多個牙面的乳牙齲齒；（2）影像學檢查顯示齲壞組織與牙髓組織之間有明顯的牙本質橋；（3）乳牙齲齒不成洞或成Ⅰ或Ⅱ類洞；（4）乳牙發(fā)育缺陷，如牙本質發(fā)育不全、牙釉質發(fā)育不全等；（5）牙體非齲性大面積缺損，如嚴重磨耗、磨損、折斷等；（6）無法接受常規(guī)去除腐質治療、無法配合充填修復治療的患兒。Hall技術的禁忌證如下：（1）存在不可逆性牙髓炎的癥狀和體征；（2）臨床或影像學檢查顯示齲壞已累及髓腔，或發(fā)生根尖周病變；（3）牙體缺損過大，無法修復；（4）患兒或家屬不接受金屬預成冠。3Hall技術的臨床操作方法Hall技術的臨床操作方法如下。（1）選擇合適的乳牙齲齒：使用Hall技術治療的乳牙齲齒必須滿足其適應證。（2）與患兒及家屬進行術前溝通：以簡單通俗、童趣的語言向患兒及家屬介紹治療程序，取得患兒的信任，消除患兒的恐懼，并經(jīng)過家屬知情同意。（3）評估乳牙鄰面：一般情況下乳牙天然的鄰面間隙可以使金屬預成冠順利戴入；對于間隙不足的乳牙鄰面可以放入正畸分牙圈3～5天以獲得足夠間隙；當乳牙發(fā)生鄰面齲損，鄰面邊緣嵴形態(tài)被破壞，鄰牙發(fā)生輕微移位侵犯部分齲壞空間時，可以適當修整金屬預成冠鄰面邊緣，將其制造出一個凹面以適應侵入鄰牙的邊緣形態(tài)，方便金屬預成冠的戴入。（4）清潔乳牙齲齒：清潔齲洞內的食物殘渣，不進行去腐，清潔牙面的軟垢、菌斑等。（5）選擇合適的金屬預成冠并試戴：選擇合適尺寸的金屬預成冠，以與原來牙的近遠中徑相同，且試戴時臨床醫(yī)師手指感覺到輕微的“彈回”為準；當修復第二乳磨牙且第一恒磨牙尚未萌出時，盡量不要選擇尺寸較大的金屬預成冠，以免影響第一恒磨牙的萌出；試戴金屬預成冠時，如果邊緣過長可以適當修整使其位于齦下0.5～1.0mm；試戴金屬預成冠時，調整椅位，使患兒盡量保持直立，并注意保護氣道，防止誤吞、誤吸。（6）金屬預成冠的粘結：隔濕并吹干牙面，將調好的玻璃離子水門汀填滿金屬預成冠，臨床醫(yī)師通過手指壓力將金屬預成冠戴入并固定，囑患兒緊緊咬住金屬預成冠，檢查金屬預成冠就位情況，如就位無誤，則在乳牙齲齒上方放置棉卷，囑患兒繼續(xù)咬緊2～3min，對于患兒不能配合的情況則需要臨床醫(yī)師通過手指加壓保持，以防止金屬預成冠回彈破壞邊緣封閉，最后完全去除多余粘結劑。（7）定期復查：檢查乳牙齲齒的牙髓和根尖周狀況。4Hall技術的臨床療效評價國內外多位學者就Hall技術的臨床成功率和使用壽命進行過相關研究，認為Hall技術具有較高的成功率和較長的使用壽命[7-9]。Clark等[10]對使用Hall技術在乳牙上放置金屬預成冠的患兒進行跟蹤隨訪，6個月后的臨床成功率為98.9%，20個月的臨床成功率為97.4%。此外，有學者對Hall技術做了更長時間的隨訪觀察，認為3年后的臨床成功率約為73.4%，5年后的臨床成功率約為67.6%[5]。Innes等[11]進行了一項隨機對照實驗，將充填修復治療、Hall技術用于乳牙齲齒治療中，跟蹤隨訪23個月，認為Hall技術放置金屬預成冠成功率（2%嚴重失敗，5%輕微失?。└哂诔涮钚迯椭委煼胖脧秃蠘渲?、玻璃離子水門汀、銀汞合金等修復體成功率（15%嚴重失敗，46%輕微失?。?，且Hall技術放置金屬預成冠疼痛率（2%）低于充填修復治療放置復合樹脂、玻璃離子水門汀、銀汞合金等修復體疼痛率（11%），差異均有統(tǒng)計學意義。另有研究表明，Hall技術在乳牙鄰面齲齒或乳牙多面齲齒的治療中成功率高于充填修復治療，這可能是因為乳牙鄰面齲齒或乳牙多面齲齒邊緣線較長，傳統(tǒng)充填修復治療出現(xiàn)邊緣微滲漏的概率高，而Hall技術具有良好的固位與封閉效果，能更好地將齲壞組織與口腔內的致齲因素隔離，從而起到阻止乳牙齲齒發(fā)展的目的[12]。與傳統(tǒng)預成冠修復治療相比，Hall技術顯示出與之相似甚至更高的臨床成功率與影像學成功率[13-14]。Elamin等[15]研究結果顯示，Hall技術1年后臨床成功率為94.5%，預成冠修復治療1年后臨床成功率為96%，差異無統(tǒng)計學意義；但是Hall技術和預成冠修復治療的治療時間有顯著性差異，Hall技術平均治療時間為4分56秒，預成冠修復治療的平均治療時間為28分26秒，可見Hall技術較預成冠修復治療具有更少的時間成本[16-17]。與非創(chuàng)傷性修復治療（atraumaticrestorativetreatment，ART）相比，Hall技術顯示出更高的成功率。相關研究針對學校兒童展開隨機對照實驗，使用Hall技術與ART對乳牙齲齒進行治療，隨訪36個月發(fā)現(xiàn)，Hall技術成功率為93.6%，而ART成功率僅為32.7%[18]。5Hall技術的臨床可接受度多面齲齒治療具有較大的挑戰(zhàn)性，且與成年患者相比，患兒還應綜合考慮其年齡、認知發(fā)展程度、依從性和對疼痛的敏感度，以為醫(yī)師選擇治療方案提供幫助[19]。一項相關研究從3個方面評估了不同乳牙齲齒治療方法（Hall技術、傳統(tǒng)充填修復治療）對于患兒及家屬的可接受度，結果顯示，與傳統(tǒng)充填修復治療相比，采用Hall技術的患兒消極行為發(fā)生率、疼痛程度均更低，且家屬認為患兒依從性更好，醫(yī)師認為操作更容易[20]。另一方面，Hall技術放置金屬預成冠相關的美學問題可能是患兒及家屬關注的問題。有研究報道，多面乳牙齲齒未使用Hall技術的原因之一為美學方面不被患兒或家屬接受，但是經(jīng)過術前溝通了解其優(yōu)點后，仍然會同意治療[21]。總之，與侵入性乳牙齲齒治療方案相比，Hall技術是患兒及家屬更容易接受和臨床更可取的非侵入性乳牙齲齒治療方案。6Hall技術對患兒咬合關系以及顳下頜關節(jié)的影響由于Hall技術無需牙體預備，直接將金屬預成冠通過手指壓力或患兒咬合力就位，故患兒咬合會暫時打開，垂直距離增加，與第一乳磨牙相比，Hall技術用于第二乳磨牙時垂直距離增加更為明顯，但是大量研究表明，在數(shù)周或數(shù)月內患兒咬合可自行調整適應，并不會出現(xiàn)進食困難或顳下頜關節(jié)不適[15，22]。一項回顧性研究表明，使用Hall技術進行第二乳磨牙修復后會出現(xiàn)平均1.1mm的垂直距離增加，兩周后減少到0.3mm，且咬合關系接近修復前，未發(fā)現(xiàn)關節(jié)損害[23]。Hall技術修復后的定期隨訪中幾乎所有患兒均沒有出現(xiàn)咬合問題、顳下頜關節(jié)功能障礙以及進食困難的癥狀[11]，臨床檢查發(fā)現(xiàn)所有患兒的垂直距離和咬合關系都可以恢復到基準線水平，咬合均得到了調整[24]。Nair等[25]認為兒童處于生長發(fā)育階段，髁突具有較強的適應性，Hall技術修復后咬合關系通常會在1月后自行調整適應。這可能與正畸治療時暫時性抬高咬合原理相似，但正畸治療時的垂直距離增加的尺寸明顯大于Hall技術修復，然而并不會造成顳下頜關節(jié)障礙。當然也有報道個別患兒在Hall技術修復后出現(xiàn)顳下頜關節(jié)彈響或咬合不適，但是證據(jù)質量較弱，尚不能證明與Hall技術修復相關[26-27]。目前，臨床普遍認為在兒童口腔治療中，Hall技術修復后出現(xiàn)輕微早接觸及1mm左右的咬合升高是可接受的，并不會對咬合關系和顳下頜關節(jié)造成影響，但應盡量避免過度的咬合干擾[28]。7Hall技術修復對患兒牙周組織的影響目前Hall技術對乳牙牙周組織是否造成影響尚有爭議，有研究表明Hall技術修復后簡化口腔衛(wèi)生指數(shù)、牙齦指數(shù)和齦溝液量隨著時間的延長而增加，說明修復后的乳牙周圍的口腔衛(wèi)生和牙齦健康會隨著時間的推移而惡化[29]。也有學者做過相關研究，結果表明術后乳牙齲齒的牙周探診深度、出血指數(shù)、齦溝液中重金屬含量增加，與對照組相比差異具有統(tǒng)計學意義，但是齦溝液中代表炎癥反應的細胞因子TNF-α、IL-1β與對照組相比并無顯著性差異，說明Hall技術修復后并未引起炎癥反應[30]。還有研究發(fā)現(xiàn)Hall技術修復后與未修復前相比乳牙齲齒菌斑指數(shù)及牙齦指數(shù)均逐步下降，可能是修復后乳牙齲齒更易于清