安全生產(chǎn)事故案例

生產(chǎn)平安事故案例分析

蘇宏杰中國平安生產(chǎn)科學(xué)研究院

第一章危害因素辨識與控制危險(xiǎn)、有害因素辨識重大危險(xiǎn)源辨識風(fēng)險(xiǎn)控制措施1.危險(xiǎn)、有害因素辨識按照導(dǎo)致事故和職業(yè)危害的原因，根據(jù)GB/T13816-2021?生產(chǎn)過程危險(xiǎn)和危害因素分類與代碼?的規(guī)定，將危險(xiǎn)和有害因素分為4大類，13中類第一大類：人的因素—心理、生理性；行為性第二大類：物的因素—物理性、化學(xué)性、生物性第三大類：環(huán)境因素—室內(nèi)、室外作業(yè)場所環(huán)境不良、地下作業(yè)環(huán)境不良第四大類：管理因素—組織機(jī)構(gòu)不健全、責(zé)任制未落實(shí)、會長制度不完善、投入缺乏、管理不完善1心理、生理性危險(xiǎn)、有害因素

負(fù)荷超限健康狀況異常從事禁忌作業(yè)心理異常辨識功能缺陷其他心理、生理性危險(xiǎn)危害因素

指揮錯(cuò)誤操作失誤監(jiān)護(hù)失誤其他錯(cuò)誤其他行為性危險(xiǎn)和有害因素2行為性危險(xiǎn)、有害因素〔1〕人的因素〔2〕物的因素1物理性危險(xiǎn)、有害因素

設(shè)備、設(shè)施、工具、附件缺陷防護(hù)缺陷電傷害噪聲振動(dòng)危害電離輻射非電離輻射運(yùn)動(dòng)物傷害明火

高溫物質(zhì)低溫物質(zhì)信號缺陷標(biāo)志缺陷有害光照其他物理性危險(xiǎn)有害因素〔2〕物的因素2化學(xué)性危險(xiǎn)、有害因素

爆炸品；壓縮氣體和液化氣體；易燃液體；易燃固體、自燃物品和遇濕易燃物品；氧化劑和有機(jī)過氧化物；有毒品；放射性物品；腐蝕品；

粉塵與氣溶膠；其他化學(xué)性危險(xiǎn)有害因素?！?〕物的因素3生物性危險(xiǎn)、有害因素

致病微生物傳染病媒介物致害動(dòng)物致害植物其他生物性危險(xiǎn)、危害因素〔3〕環(huán)境因素1室內(nèi)作業(yè)場所環(huán)境不良室內(nèi)地面滑室內(nèi)作業(yè)場所狹窄室內(nèi)作業(yè)場所雜亂室內(nèi)地面不平室內(nèi)梯架缺陷地面、墻和天花板上的開口缺陷房屋根底下沉室內(nèi)平安通道缺陷房屋平安出口缺陷作業(yè)場所空氣不良室內(nèi)溫度、濕度、氣壓不適室內(nèi)給、排水不良室內(nèi)涌水其他〔3〕環(huán)境因素2室外作業(yè)場所環(huán)境不良惡劣氣候與環(huán)境作業(yè)場所和交通設(shè)施濕滑作業(yè)場地狹窄作業(yè)場所雜亂作業(yè)場地不平航道狹窄、有暗礁或險(xiǎn)灘腳手架、階梯和活動(dòng)梯架缺陷門和圍欄缺陷作業(yè)場地根底下沉作業(yè)場地平安通道缺陷作業(yè)場地平安出口缺陷作業(yè)場所光照缺乏

作業(yè)場地空氣不良作業(yè)場地溫度、濕度、氣壓不適作業(yè)場地涌水其他〔3〕環(huán)境因素3地下〔含水下〕作業(yè)環(huán)境不良

隧道／礦井頂面缺陷隧道／礦井正面或側(cè)壁缺陷隧道／礦井地面缺陷地下作業(yè)面空氣不良地下水沖擊地壓水下作業(yè)供氧不當(dāng)其他地下作業(yè)環(huán)境不良其他作業(yè)環(huán)境不良強(qiáng)迫體位綜合性作業(yè)環(huán)境不良其他〔4〕管理因素1職業(yè)平安衛(wèi)生組織機(jī)構(gòu)不健全2職業(yè)平安衛(wèi)生責(zé)任制未落實(shí)3職業(yè)平安衛(wèi)生管理規(guī)章制度不完善4職業(yè)平安衛(wèi)生投入缺乏5職業(yè)健康管理不完善6其它

物體打擊車輛傷害機(jī)械傷害起重傷害觸電淹溺灼燙火災(zāi)參照GB6441-86?企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)?，將危險(xiǎn)因素分為20類２．危險(xiǎn)因素辨識

高處墜落坍塌冒頂片幫透水放炮火藥爆炸瓦斯爆炸鍋爐爆炸容器爆炸其他爆炸

中毒和窒息

其他傷害參照衛(wèi)生部、原勞動(dòng)部、總工會等頒發(fā)的?職業(yè)病范圍和職業(yè)病患者處理方法的規(guī)定?，將危害因素分為七類:生產(chǎn)性粉塵毒物噪聲與振動(dòng)高溫低溫輻射〔電離輻射、非電離輻射〕其他危害因素3．職業(yè)性危害因素分類3.2單元:一個(gè)〔套〕生產(chǎn)裝置、設(shè)施或場所，或同屬一個(gè)生產(chǎn)經(jīng)營單位的且邊緣距離小于500m的幾個(gè)〔套〕生產(chǎn)裝置、設(shè)施或場所。4危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源辨識4.1辨識依據(jù)4.1.1危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源的辨識依據(jù)是危險(xiǎn)化學(xué)品的危險(xiǎn)特性及其數(shù)量，具體見表1和表2。4.1.2危險(xiǎn)化學(xué)品臨界量確實(shí)定方法如下：a〕在表1范圍內(nèi)的危險(xiǎn)化學(xué)品，其臨界量按表1確定；b〕未在表1范圍內(nèi)的危險(xiǎn)化學(xué)品，依據(jù)其危險(xiǎn)性，按表2確定臨界量；假設(shè)一種危險(xiǎn)化學(xué)品具有多種危險(xiǎn)性，按其中最低的臨界量確定４.重大危險(xiǎn)源辨識(1)參照?危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源辨識?〔GB18218-2021)表1危險(xiǎn)化學(xué)品名稱及其臨界量序號類別危險(xiǎn)化學(xué)品名稱和說明臨界量（T）1爆炸品疊氮化鋇0.52疊氮化鉛0.53雷酸汞0.54三硝基苯甲醚55三硝基甲苯56硝化甘油17硝化纖維素108硝酸銨（含可燃物＞0.2%）5表２未在表1中列舉的危險(xiǎn)化學(xué)品類別及其臨界量類別危險(xiǎn)性分類及說明臨界量（T）爆炸品1.1A項(xiàng)爆炸品1除1.1A項(xiàng)外的其他1.1項(xiàng)爆炸品10除1.1項(xiàng)外的其他爆炸品50氣體易燃?xì)怏w：危險(xiǎn)性屬于2.1項(xiàng)的氣體10氧化性氣體：危險(xiǎn)性屬于2.2項(xiàng)非易燃無毒氣體且次要危險(xiǎn)性為5類的氣體200劇毒氣體：危險(xiǎn)性屬于2.3項(xiàng)且急性毒性為類別1的毒性氣體5有毒氣體：危險(xiǎn)性屬于2.3項(xiàng)的其他毒性氣體504.2重大危險(xiǎn)源的辨識指標(biāo)單元內(nèi)存在危險(xiǎn)化學(xué)品的數(shù)量等于或超過表1、表2規(guī)定的臨界量，即被定為重大危險(xiǎn)源。單元內(nèi)存在的危險(xiǎn)化學(xué)品的數(shù)量根據(jù)處理危險(xiǎn)化學(xué)品種類的多少區(qū)分為以下兩種情況：4.2.1單元內(nèi)存在的危險(xiǎn)化學(xué)品為單一品種，那么該危險(xiǎn)化學(xué)品的數(shù)量即為單元內(nèi)危險(xiǎn)化學(xué)品的總量，假設(shè)等于或超過相應(yīng)的臨界量，那么定為重大危險(xiǎn)源。4.2.2單元內(nèi)存在的危險(xiǎn)化學(xué)品為多品種時(shí)，那么按式〔1〕計(jì)算，假設(shè)滿足式〔1〕，那么定為重大危險(xiǎn)源：

式中：—每種危險(xiǎn)物質(zhì)實(shí)際存在量〔t〕?！c各危險(xiǎn)物質(zhì)相對應(yīng)的生產(chǎn)場所或貯存區(qū)的臨界量〔t〕。儲罐區(qū)〔儲罐〕庫區(qū)〔庫〕生產(chǎn)場所壓力管道鍋爐壓力容器煤礦〔井工開采〕金屬非金屬地下礦山尾礦庫(2)關(guān)于開展重大危險(xiǎn)源監(jiān)督管理工作的指導(dǎo)意見安監(jiān)管協(xié)調(diào)字[2004]56號

事故案例1技術(shù)安全管理教育〔1〕3E措施直接安全技術(shù)間接安全技術(shù)指示性安全技術(shù)安全操作規(guī)程安全檢查/評價(jià)/審核應(yīng)急預(yù)案與響應(yīng)5.風(fēng)險(xiǎn)控制措施故障

—發(fā)生故障、誤操作時(shí)信號裝置、保險(xiǎn)、信號缺乏或缺陷

—

設(shè)備在強(qiáng)度、剛性、穩(wěn)定性、人機(jī)關(guān)系上的缺陷人員失誤—操作失誤—造成平安裝置失靈；—使用不平安設(shè)備；—手替代工具操作；—物體存放不當(dāng)；—冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場所—攀登不平安裝置—在起吊物下作業(yè)—機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)加油、修理管理缺陷—方案、組織、協(xié)調(diào)、檢查過程中存在的缺陷作業(yè)環(huán)境缺陷

—溫度、濕度、照明、通風(fēng)等引起故障或人員失誤〔2〕失控消除預(yù)防—熔斷器、漏電保護(hù)裝置減弱—局部排風(fēng)隔離人員或危害連鎖警告消除危險(xiǎn)降低危險(xiǎn)〔3〕事故預(yù)防措施的選擇優(yōu)先順序個(gè)體防護(hù)

事故案例21.事故應(yīng)急管理的內(nèi)涵第二章事故應(yīng)急救援預(yù)案平安法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)平安規(guī)劃風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)平安監(jiān)測、監(jiān)控平安研究災(zāi)害保險(xiǎn)平安信息系統(tǒng)土地勘探國家政策應(yīng)急方案應(yīng)急通告與報(bào)警系統(tǒng)應(yīng)急醫(yī)療系統(tǒng)應(yīng)急救援中心應(yīng)急培訓(xùn)、演練應(yīng)急資源互助協(xié)議特殊保護(hù)方案啟動(dòng)應(yīng)急通告報(bào)警系統(tǒng)啟動(dòng)應(yīng)急救援中心提供給急醫(yī)療援助報(bào)告有關(guān)政府機(jī)構(gòu)對公眾進(jìn)行應(yīng)急事務(wù)說明疏散和避難搜尋和營救清理廢墟損失評估消毒、去污保險(xiǎn)賠付貸款和核批失業(yè)評估應(yīng)急預(yù)案的復(fù)查災(zāi)后重建

成立編制小組資料收集危險(xiǎn)源與風(fēng)險(xiǎn)分析應(yīng)急能力的評估應(yīng)急預(yù)案編制預(yù)案的評審與發(fā)布2.編制事故應(yīng)急預(yù)案的步驟P137演練準(zhǔn)備階段演練實(shí)施階段演練總結(jié)階段3.應(yīng)急演練P146

事故案例3

第三章平安生產(chǎn)事故調(diào)查事故分類事故調(diào)查的組織者和組成部門事故調(diào)查組職責(zé)事故調(diào)查程序1.1按傷害程度分類〔國務(wù)院493號令〕特別重大——是指造成30人以上死亡，或者100人以上重傷〔包括急性工業(yè)中毒，下同〕，或者1億元以上直接經(jīng)濟(jì)損失的事故；重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重傷，或者5000萬元以上1億元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故；較大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重傷，或者1000萬元以上5000萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故；一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重傷，或者1000萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故。1、事故分類1.2按事故嚴(yán)重程度分類—火災(zāi)事故P182〔1〕特大火災(zāi)—死亡10人及以上—重傷20人以上—死亡、重傷20人以上—受災(zāi)難50戶以上—直接財(cái)產(chǎn)損失100萬元以上1.2按事故嚴(yán)重程度分類—火災(zāi)事故〔2〕重大火災(zāi)—死亡3人及以上—重傷10人以上—死亡、重傷10人以上—受災(zāi)難30戶以上—直接財(cái)產(chǎn)損失30萬元以上〔3〕一般火災(zāi)參照?火災(zāi)統(tǒng)計(jì)管理規(guī)定?〔公安部、勞動(dòng)部、國家統(tǒng)計(jì)局97〕2事故調(diào)查的組織者和組成部門P191特別重大事故由國務(wù)院或者國務(wù)院授權(quán)有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。重大事故由事故發(fā)生地省級人民政府組織調(diào)查。較大事故由設(shè)區(qū)的市級人民政府組織調(diào)查。一般事故由縣級人民政府負(fù)責(zé)組織調(diào)查。注：省級人民政府、設(shè)區(qū)的市級人民政府、縣級人民政府可以直接組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查，也可以授權(quán)或者委托有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。有關(guān)人民政府、平安生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、負(fù)有平安生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門、監(jiān)察機(jī)關(guān)、公安機(jī)關(guān)以及工會派人組成。應(yīng)當(dāng)邀請人民檢察院派人參加?？善刚堄嘘P(guān)專家參與調(diào)查。

3.事故調(diào)查的組織者和組成部門P191?生產(chǎn)平安事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例?〔國務(wù)院令第493號〕4.事故調(diào)查組職責(zé)P192(一)查明事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失〔二〕認(rèn)定事故的性質(zhì)和事故責(zé)任；〔三〕提出對事故責(zé)任者的處理建議〔四〕總結(jié)事故教訓(xùn)，提出防范和整改措施；〔五〕提交事故調(diào)查報(bào)告。?生產(chǎn)平安事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例?〔國務(wù)院令第493號〕5.事故調(diào)查程序〔1〕成立調(diào)查組〔2〕現(xiàn)場處理〔調(diào)查〕〔3〕物證收集〔4〕事故事實(shí)材料收集〔5〕人證收集〔6〕現(xiàn)場攝影〔7〕繪制事故圖〔8〕原因分析〔9〕編寫報(bào)告〔10〕事故調(diào)查結(jié)案歸檔

事故案例4

6.事故調(diào)查的取證P195事故現(xiàn)場處理有關(guān)物證的收集事故材料的收集事故人證材料的收集記錄事故現(xiàn)場攝影及事故現(xiàn)場圖繪制GB/6442-1996?企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)那么?6.1有關(guān)物證的收集現(xiàn)場物證包括：破損部件、碎片、殘留物、致害物的位置等。在現(xiàn)場搜集到的所有物件均應(yīng)貼上標(biāo)簽，注明地點(diǎn)、時(shí)間、管理者。所有物件應(yīng)保持原樣，不準(zhǔn)沖洗擦拭。對健康有危害的物品，應(yīng)采取不損壞原始證據(jù)的平安防護(hù)措施。GB/6442-1996?企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)那么?6.2事故材料的收集1〕發(fā)生事故的單位、地點(diǎn)、時(shí)間；2〕受害人和肇事者情況——根本情況：姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、技術(shù)等級、工齡、本工種工齡、支付工資的形式；——技術(shù)狀況：受害人和肇事者的技術(shù)狀況、接受平安教育情況；——出事當(dāng)天情況：受害人和肇事者什么時(shí)間開始工作、工作內(nèi)容、工作量、作業(yè)程序、操作時(shí)的動(dòng)作；——過去情況：受害人和肇事者過去的事故記錄；——出事前受害人和肇事者的健康狀況。GB/6442-1996?企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)那么?6.2事故材料的收集3〕事故發(fā)生前設(shè)備、設(shè)施等的性能和質(zhì)量狀況；4〕使用的材料，必要時(shí)進(jìn)行物理性能或化學(xué)性能實(shí)驗(yàn)與分析；5〕有關(guān)設(shè)計(jì)和工藝方面的技術(shù)文件、工作指令6〕規(guī)章制度方面的資料及執(zhí)行情況。7〕關(guān)于工作環(huán)境方面的狀況；包括照明、濕度、溫度、通風(fēng)、聲響、色彩度、道路工作面狀況以及工作環(huán)境中的有毒、有害物質(zhì)取樣分析記錄；8〕個(gè)人防護(hù)措施狀況：應(yīng)注意它的有效性、質(zhì)量、使用范圍；9〕其它可能與事故致因有關(guān)的細(xì)節(jié)或因素。GB/6442-1996?企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)那么?6.3事故人證材料的收集記錄要盡快向被調(diào)查者搜集材料。對證人的口述材料，應(yīng)認(rèn)真考證其真實(shí)程度。做好記錄的存留。證人—現(xiàn)場人員、目擊者、有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)等。GB/6442-1996?企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)那么?6.4事故現(xiàn)場攝影、拍照及事故現(xiàn)場圖繪制事故現(xiàn)場攝影、拍照—顯示事故現(xiàn)場和受害者原始存息地的所有照片?！赡鼙蝗コ虮慧`踏的痕跡—事故現(xiàn)場全貌?！脭z影或錄相，以提供較完善的信息內(nèi)容。事故圖繪制—現(xiàn)場示意圖、流程圖、受害者位置圖等。GB/6442-1996?企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)那么?

事故案例5

第四章平安生產(chǎn)事故調(diào)查的原因分析事故的原因分析事故統(tǒng)計(jì)與分析1.事故原因分析P197事故原因人的不安全行為機(jī)物的不安全狀態(tài)環(huán)境的不安全條件直接原因間接原因操作規(guī)程不完善技術(shù)設(shè)計(jì)缺陷勞動(dòng)組織不合理隱患管理不力檢查和指導(dǎo)錯(cuò)誤培訓(xùn)缺陷GB/6442-1996?企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)那么?2.傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)指因造成人身傷亡及善后處理支出的費(fèi)用和毀壞財(cái)產(chǎn)的價(jià)值。P2232.1直接經(jīng)濟(jì)損失人身傷亡后支出的費(fèi)用—醫(yī)療、喪葬和撫恤、補(bǔ)助和救濟(jì)、歇工工資善后處理的費(fèi)用—處理事故的事務(wù)性費(fèi)用、現(xiàn)場搶救、清理，罰款和賠償費(fèi)用財(cái)產(chǎn)損失費(fèi)用—固定資產(chǎn)、流動(dòng)資產(chǎn)損失費(fèi)用停產(chǎn)、減產(chǎn)損失價(jià)值工作損失價(jià)值資源損失價(jià)值處理環(huán)境污染的費(fèi)用補(bǔ)充新職工的培訓(xùn)費(fèi)用其他損失費(fèi)用2.2間接經(jīng)濟(jì)損失2.3傷亡事故的計(jì)算方法☉傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失：E=Ed+EiEd——直接經(jīng)濟(jì)損失Ei——間接經(jīng)濟(jì)損失☉工作損失價(jià)值VW=DLM/〔SD〕DL——一起事故的總損失工作日數(shù)M——企業(yè)上年稅利〔稅金加利潤〕S——企業(yè)上年平均職工人數(shù)D——企業(yè)上年法定工作日數(shù)

2.3傷亡事故的計(jì)算方法☉千人經(jīng)濟(jì)損失率RS〔‰〕=E/S*1000E—全年內(nèi)經(jīng)濟(jì)損失，萬元S—企業(yè)職工平均人數(shù)☉百萬元產(chǎn)值經(jīng)濟(jì)損失率RV〔%〕=E/V*100E—全年內(nèi)經(jīng)濟(jì)損失，萬元V—企業(yè)總產(chǎn)值，萬元

事故案例6

第五章平安生產(chǎn)事故的處理與整改措施事故性質(zhì)的認(rèn)定事故責(zé)任的劃分事故教訓(xùn)整改措施1.事故性質(zhì)認(rèn)定事故性質(zhì)分析P184—非責(zé)任〔自然、技術(shù)〕、責(zé)任

2001年9月18日上午11時(shí)20分，武漢市黃陂區(qū)祁家灣已被明令取締的保平煙花廠業(yè)主張正保在上胡村一所閑置的空房內(nèi)，非法生產(chǎn)煙花時(shí)發(fā)生爆炸事故，當(dāng)場死亡3人，2人重傷，1人輕傷。例：武漢“9.18〞特大事故責(zé)任認(rèn)定性質(zhì)認(rèn)定:責(zé)任事故:—在取締煙花爆竹非法生產(chǎn)過程中業(yè)主違法私自組織生產(chǎn);—有關(guān)職能部門監(jiān)