抗菌藥物臨床應(yīng)用管理課件

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理抗菌藥物臨床應(yīng)用管理抗菌藥物臨床應(yīng)用管理ppt課件2011年世界衛(wèi)生日的主題“控制細(xì)菌耐藥：今天不采取行動(dòng)，明天就無(wú)藥可用”(CombatingDrugResistance：NoActionToday，NoCureTomorrow)2011年世界衛(wèi)生日的主題－尋找新的抗感染藥物-新藥越來(lái)越少－限制人以外(畜牧業(yè))使用-減少對(duì)人類的影響－優(yōu)化抗感染藥物－預(yù)防VS治療-減少抗菌藥物的選擇性壓力－加強(qiáng)抗感染藥物的臨床管理－加強(qiáng)醫(yī)院感染的控制-減少耐藥菌傳播細(xì)菌耐藥的臨床對(duì)策－尋找新的抗感染藥物《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見(jiàn)稿）》

2011年4月12日發(fā)布2011年7月1日實(shí)施

《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》2012年4月24日發(fā)布

2012年8月1日實(shí)施《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見(jiàn)稿）》2012年8第一章

總

則第二章

組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)第三章

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第四章監(jiān)督管理第五章

法律責(zé)任第六章

附

則59條第一章總則第二章組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)第三章抗菌藥物加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，提高抗菌藥物臨床應(yīng)用水平，促進(jìn)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物，控制細(xì)菌耐藥，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。出臺(tái)《辦法》的意義加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范抗菌藥抗菌藥物是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物。不包括治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑?？咕幬锏姆秶咕幬锸侵钢委熂?xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)：安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格級(jí)別：非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)：安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格（一）非限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物；（二）限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物；（一）非限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，（三）特殊使用級(jí)抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：1.具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；2.需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；4.價(jià)格昂貴的抗菌藥物。（三）特殊使用級(jí)抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)院級(jí)科級(jí)任國(guó)勝院長(zhǎng)各科室主任組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)院級(jí)科級(jí)任國(guó)勝院長(zhǎng)各科室主任抗菌藥物管理工作組藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)醫(yī)務(wù)處藥學(xué)部院感科各臨床科室抗菌藥物管理工作組藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)醫(yī)務(wù)處藥學(xué)部院感抗菌藥物管理工作組主要職責(zé)（一）貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理制度并組織實(shí)施；（二）審議本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄，制定抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)性文件，并組織實(shí)施；（三）對(duì)本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，定期分析、評(píng)估、上報(bào)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進(jìn)措施；（四）對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)，組織對(duì)患者合理使用抗菌藥物的宣傳教育?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M主要職責(zé)（一）貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理相關(guān)的法抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系1.由醫(yī)院感染科（12名感染專業(yè)高級(jí)職稱醫(yī)師）、檢驗(yàn)科（臨床微生物室有11名微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員，其中高級(jí)職稱3名）和藥學(xué)部（7名臨床藥師，高級(jí)職稱2名）組成。2.負(fù)責(zé)為全院醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，對(duì)臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)（臨床藥師開(kāi)通24小時(shí)值班電，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作?？咕幬锱R床應(yīng)用技術(shù)支撐體系第三章

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理《處方管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《國(guó)家處方集》第三章抗菌藥物臨床應(yīng)用管理《處方管理辦法》醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄的品種數(shù)量。同一通用名稱抗菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過(guò)2種。具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)列入供應(yīng)目錄。50個(gè)品種，76個(gè)品規(guī)對(duì)抗菌藥物遴選、采購(gòu)、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評(píng)價(jià)的管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄的品種數(shù)量。同一通第二十二條

因特殊治療需要，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需使用本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄以外抗菌藥物的，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序。臨時(shí)采購(gòu)應(yīng)當(dāng)由臨床科室提出申請(qǐng)，說(shuō)明申請(qǐng)購(gòu)入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對(duì)象和使用理由，經(jīng)本機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理工作組審核同意后，由藥學(xué)部門臨時(shí)一次性購(gòu)入使用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制臨時(shí)采購(gòu)抗菌藥物品種和數(shù)量，同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序原則上每年不得超過(guò)5例次。如果超過(guò)5例次，應(yīng)當(dāng)討論是否列入本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄。調(diào)整后的抗菌藥物供應(yīng)目錄總品種數(shù)不得增加。臨時(shí)采購(gòu)程序第二十二條因特殊治療需要，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需使用本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供抗菌藥物處方權(quán)及調(diào)劑資格的管理具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；具有初級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立從事一般執(zhí)業(yè)活動(dòng)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以及鄉(xiāng)村醫(yī)生，可授予非限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。定期對(duì)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。醫(yī)師和藥師經(jīng)醫(yī)院培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得相應(yīng)的處方權(quán)或者抗菌藥物調(diào)劑資格。抗菌藥物處方權(quán)及調(diào)劑資格的管理具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)和考核內(nèi)容（一）《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《國(guó)家基本藥物處方集》、《國(guó)家處方集》和《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；（二）抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理制度；（三）常用抗菌藥物的藥理學(xué)特點(diǎn)與注意事項(xiàng)；（四）常見(jiàn)細(xì)菌的耐藥趨勢(shì)與控制方法；（五）抗菌藥物不良反應(yīng)的防治?？咕幬锱R床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)和考核內(nèi)容（一）《藥品管嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用指征預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，方可選用限制使用級(jí)抗菌藥物。臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指證，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開(kāi)具處方。特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗(yàn)科、藥學(xué)部門等具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師或具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用指征預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首除呼吸科、感染科、重癥醫(yī)學(xué)科外的高級(jí)職稱醫(yī)師通過(guò)HIS系統(tǒng)開(kāi)具特殊使用級(jí)抗菌藥物的電子醫(yī)囑HIS系統(tǒng)自動(dòng)產(chǎn)生申請(qǐng)單，醫(yī)師逐項(xiàng)填寫（尤其是感染部位）后發(fā)送申請(qǐng)單電話通知相應(yīng)科室已被授權(quán)高級(jí)職稱醫(yī)師會(huì)診（呼吸道感染由呼吸科會(huì)診，其他部位感染由感染科會(huì)診）會(huì)診醫(yī)師會(huì)診后，登陸抗菌藥物審批系統(tǒng)對(duì)該種特殊使用級(jí)抗菌藥物進(jìn)行審批邀請(qǐng)科室高級(jí)職稱醫(yī)師均可開(kāi)具該種抗菌藥物審批通過(guò)審批未通過(guò)邀請(qǐng)科室高級(jí)職稱醫(yī)師根據(jù)會(huì)診意見(jiàn)換用其他抗菌藥物除呼吸科、感染科、重癥醫(yī)學(xué)科外的高級(jí)職稱醫(yī)師通過(guò)HIS系統(tǒng)開(kāi)因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物。越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指證，并應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦越級(jí)使用抗菌藥物的必要手續(xù)。注：因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物。越（一）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員；（二）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥；（三）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用；（四）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)暫停針對(duì)此目標(biāo)細(xì)菌的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制（一）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)及時(shí)將預(yù)警抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)重醫(yī)附一院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)重醫(yī)附一院第四十五條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。監(jiān)督管理第四十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無(wú)第四十六條

醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其處方權(quán)：（一）抗菌藥物考核不合格的；（二）限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的；（三）未按照規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方，造成嚴(yán)重后果的；（四）未按照規(guī)定使用抗菌藥物，造成嚴(yán)重后果的；（五）開(kāi)具抗菌藥物處方牟取不正當(dāng)利益的。第四十六條醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其處方第四十七條

藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴(yán)重后果的，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方等情況未進(jìn)行干預(yù)且無(wú)正當(dāng)理由的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其藥物調(diào)劑資格。第四十八條

醫(yī)師處方權(quán)和藥師藥物調(diào)劑資格取消后，在六個(gè)月內(nèi)不得恢復(fù)其處方權(quán)和藥物調(diào)劑資格。第四十七條藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成第五十二條

醫(yī)師有下列情形之一的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條的有關(guān)規(guī)定，給予警告或者責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（一）未按照本辦法規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方，造成嚴(yán)重后果的；（二）使用未經(jīng)國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的抗菌藥物的；（三）使用本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄以外的品種、品規(guī)，造成嚴(yán)重后果的；（四）違反本辦法其他規(guī)定，造成嚴(yán)重后果的。法律責(zé)任第五十二條醫(yī)師有下列情形之一的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門按第五十三條藥師有下列情形之一的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門責(zé)令限期改正，給予警告；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（一）未按照規(guī)定審核、調(diào)劑抗菌藥物處方，情節(jié)嚴(yán)重的；（二）未按照規(guī)定私自增加抗菌藥物品種或者品規(guī)的；（三）違反本辦法其他規(guī)定的。第五十三條藥師有下列情形之一的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門責(zé)令我院抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理我院抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理一、衛(wèi)生部開(kāi)展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治

一、衛(wèi)生部開(kāi)展全國(guó)抗菌藥物

2011年10月衛(wèi)生部王羽司長(zhǎng)、焦雅輝處長(zhǎng)來(lái)我院督查、指導(dǎo)抗菌藥物合理應(yīng)用情況一、衛(wèi)生部督查2011年10月衛(wèi)生部王羽司長(zhǎng)、焦雅輝處長(zhǎng)來(lái)我1.聽(tīng)取匯報(bào)2.隨機(jī)抽樣出院與運(yùn)行病歷3.其他相關(guān)情況檢查二、督查的方式與內(nèi)容匯報(bào)工作抽樣檢查指導(dǎo)工作科室檢查1.聽(tīng)取匯報(bào)二、督查的方式與內(nèi)容匯報(bào)工作抽樣檢查指導(dǎo)工作科抗菌藥物應(yīng)用指標(biāo)住院患者使用率、使用強(qiáng)度、門診使用率外科I類切口圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用藥物品種選擇合理性使用時(shí)機(jī)、用藥時(shí)間、聯(lián)合用藥介入診斷抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用……重點(diǎn)檢查：

二、督查的方式與內(nèi)容抗菌藥物應(yīng)用指標(biāo)重點(diǎn)檢查：二、督查的方式與內(nèi)容二、抗菌藥物合理使用標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：滿分300分

（一）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理情況（100分）（二）抗菌藥物使用情況（100分）（三）清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況

（100分）二、抗菌藥物合理使用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：滿分300分（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理情況（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理情況（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理情況（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理情況（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用情況（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用情況（三）清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況（三）清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況二、衛(wèi)生部督查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題二、衛(wèi)生部督查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題已達(dá)標(biāo)

抗菌藥物品種遴選科學(xué)合理門診患者抗菌藥物使用率介入診斷預(yù)防使用抗菌藥物比例開(kāi)展處方、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)工作，并進(jìn)行處罰及公示定期全院公示使用率和使用金額前10位的抗菌藥物

一、檢查結(jié)果已達(dá)標(biāo)一、檢查結(jié)果

抗菌藥物使用強(qiáng)度高(達(dá)標(biāo)為<40)特殊使用類抗菌藥物管理未落實(shí)到位住院患者抗菌藥物使用率(達(dá)標(biāo)為<60%)清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例（達(dá)標(biāo)為<30%

）清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物品種選擇不合理、用藥時(shí)間長(zhǎng)

未達(dá)標(biāo)及督查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題一、檢查結(jié)果未達(dá)標(biāo)及督查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題一、檢查結(jié)果治療及預(yù)防用藥療程長(zhǎng)抗菌藥物使用率高，存在無(wú)指正用藥

3.聯(lián)合用藥不當(dāng)

4.用藥劑量大普遍存在5.出院帶口服抗菌藥物量多,病歷中無(wú)說(shuō)明

二、問(wèn)題分析治療及預(yù)防用藥療程長(zhǎng)二、問(wèn)題分析三、整改方案三、整改方案院級(jí)科級(jí)合理用藥管理委員會(huì)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)抗菌藥物管理工作組臨床科室合理用藥管理小組（科主任為組長(zhǎng)）負(fù)責(zé)本科室合理用藥管理、指導(dǎo)工作，督促所有醫(yī)務(wù)人員合理、規(guī)范使用各種藥物高度重視一、健全組織、完善制度院級(jí)科級(jí)合理用藥管理委員會(huì)臨床科室合理用藥管理小組（科主任為一、健全組織、完善制度（一）修訂抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組文件（二）修訂藥事管理委員會(huì)抗菌藥物管理相關(guān)文件（三）修訂“抗菌藥物使用權(quán)限分級(jí)管理”并下文（四）修訂責(zé)任狀：根據(jù)各科室具體情況制定相應(yīng)抗菌藥物使用率、抗菌藥物強(qiáng)度、微生物標(biāo)本送檢率等確定院長(zhǎng)是醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人醫(yī)院與各科室負(fù)責(zé)人分別簽訂《抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀》科室與臨床醫(yī)生分別簽訂《抗菌藥物合理應(yīng)用承諾書》各科室相應(yīng)抗菌藥物指標(biāo)使用率抗菌藥物使用強(qiáng)度微生物標(biāo)本送檢率一、健全組織、完善制度（一）修訂抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方法選擇合適的劑量、給藥頻率，輕中度感染不用大劑量降低抗菌藥物使用率清潔手術(shù)除高危因素外不應(yīng)預(yù)防用藥嚴(yán)格控制聯(lián)合用藥縮短用藥療程減少出院帶藥加強(qiáng)消毒滅菌、控制院內(nèi)感染二、降低抗菌藥物使用強(qiáng)度方法選擇合適的劑量、給藥頻率，輕中度感染不用大劑量二、降低抗二、降低抗菌藥物使用強(qiáng)度措施加強(qiáng)合理用藥宣教加大抗菌藥物使用督查，配套相應(yīng)的處理措施為每個(gè)科室設(shè)定相應(yīng)目標(biāo)值二、降低抗菌藥物使用強(qiáng)度措施加強(qiáng)合理用藥宣教抗菌藥物臨床應(yīng)用管理ppt課件抗菌藥物臨床應(yīng)用管理ppt課件全院醫(yī)師大會(huì)開(kāi)展相關(guān)宣傳動(dòng)員活動(dòng)全院護(hù)士大會(huì)三、宣傳培訓(xùn)學(xué)習(xí)考核全院醫(yī)師大會(huì)開(kāi)展相關(guān)宣傳動(dòng)員活動(dòng)全院護(hù)士大會(huì)三、宣傳培訓(xùn)學(xué)開(kāi)展抗菌藥物合理應(yīng)用系列培訓(xùn)進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用考核考核率96.5%，合格率100%四、嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理抗菌藥物臨床合理應(yīng)用培訓(xùn)考試開(kāi)展抗菌藥物合理應(yīng)用系列培訓(xùn)四、嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理抗菌藥感染科配備感染專業(yè)醫(yī)師檢驗(yàn)科臨床微生物室配備微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員藥學(xué)部設(shè)有抗菌藥物專業(yè)專職臨床藥師我院為衛(wèi)生部第二批臨床藥師培訓(xùn)基地（抗菌藥物專業(yè)）五、完善技術(shù)支撐體系感染科配備感染專業(yè)醫(yī)師五、完善技術(shù)支撐體系全面梳理抗菌藥物，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差的抗菌藥物品種嚴(yán)格控制抗菌藥物購(gòu)用品規(guī)數(shù)量，確定《重醫(yī)大附一院現(xiàn)階段抗菌藥物目錄》，含50個(gè)品種，76個(gè)品規(guī)六、加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理六、加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用、特殊使用三級(jí)權(quán)限對(duì)醫(yī)師實(shí)施抗菌藥物處方權(quán)限管理抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)公示七、嚴(yán)格抗菌藥物分級(jí)管理制度將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用、特殊使用三級(jí)權(quán)限抗菌藥檢驗(yàn)科定期常規(guī)開(kāi)展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作院感科每季度發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對(duì)措施按要求定期向全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)（CHINET)報(bào)送耐藥菌分布和耐藥情況的等信息八、加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)檢驗(yàn)科定期常規(guī)開(kāi)展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作八、加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本點(diǎn)評(píng)制度：抗菌藥物醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)住院患者及Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)介入治療抗菌藥物醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)每月對(duì)門診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)合理用藥聽(tīng)證會(huì)會(huì)議處方現(xiàn)場(chǎng)抽查及病歷咨詢九、抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查合理用藥聽(tīng)證會(huì)會(huì)議處方現(xiàn)場(chǎng)抽查及病歷咨詢九、抗菌藥物臨床應(yīng)用Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物必須有指征要求住院患者手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物時(shí)間大多控制在術(shù)前30分鐘—2小時(shí)要求Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)重點(diǎn)督查血管外科、內(nèi)分泌外科、心血管內(nèi)科Ⅰ類切口手術(shù)與介入治療病例預(yù)防使用抗菌藥物情況十、狠抓預(yù)防使用抗菌藥物十、狠抓預(yù)防使用抗菌藥物對(duì)特殊使用類抗菌藥物的管理新規(guī)定1.結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，現(xiàn)只授予感染科、呼吸內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)醫(yī)師特殊使用類抗菌藥物使用權(quán)限2.

感染科、呼吸內(nèi)科的相關(guān)授權(quán)醫(yī)師承擔(dān)全院其他科室的特殊使用類抗菌藥物使用會(huì)診3.其他科室的呼吸系統(tǒng)感染需要使用特殊使用類抗菌藥物，須經(jīng)呼吸內(nèi)科授權(quán)專家會(huì)診同意，并由本科室具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)醫(yī)師開(kāi)具處方后方可使用4.其他感染需要使用特殊使用類抗菌藥物，須經(jīng)感染科授權(quán)專家會(huì)診同意，并由本科室具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)醫(yī)師開(kāi)具處方后方可使用十一、特殊使用類抗菌藥物的管理對(duì)特殊使用類抗菌藥物的管理新規(guī)定十一、特殊使用類抗菌藥物的管手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物整改要求1.Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物,確需使用時(shí),需在病歷中做詳細(xì)說(shuō)明2.抗菌藥物選擇按照衛(wèi)生部〔2009〕38號(hào)的規(guī)定，結(jié)合我院現(xiàn)有品種，明確規(guī)定：手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物常規(guī)品種為頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢呋辛，顱腦、消化系統(tǒng)等手術(shù)可選用頭孢曲松，有厭氧菌感染可能時(shí)可聯(lián)用甲硝唑3.給藥方法為術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)，手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或失血量大于1500ml,術(shù)中可給予第二劑;Ⅰ類切口和Ⅱ切口手術(shù)總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)，需在病歷中做相應(yīng)說(shuō)明

十一、特殊使用類抗菌藥物的管理手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物整改要求十一、特殊使用類抗菌藥物的管理重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表1重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表1重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表2重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表2十二、提高微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率（一）凡治療用藥前均須采集標(biāo)本（痰液、尿液、血液、傷口分泌物以及其他體液或組織等）送檢（二）

使用非限制級(jí)抗菌藥物的微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率須>30%

限制級(jí)抗菌藥物的微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率須>50%

特殊級(jí)抗菌藥物或聯(lián)合使用抗菌藥物的微生物檢驗(yàn)標(biāo)本

送檢率須>80%十二、提高微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率（一）凡治療用藥前均須采集標(biāo)十三、加大督查力度（一）

藥學(xué)部：

抗菌藥物使用率及抗菌藥物強(qiáng)度數(shù)據(jù)匯總、

抗菌藥物使用合理性評(píng)價(jià)（包括門診處方點(diǎn)評(píng)、已出院患者醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)）

每月10日前將上月結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)處（二）院感科：

全院細(xì)菌感染率的調(diào)查、統(tǒng)計(jì)，結(jié)合檢驗(yàn)科細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析并提出預(yù)警方案

每月10日前將上月結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)處

十三、加大督查力度（一）藥學(xué)部：（三）檢驗(yàn)科：全院臨床科室微生物標(biāo)本送檢率、細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果的統(tǒng)計(jì)、分析

每月10日前將上月結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)處與院感科

（四）醫(yī)務(wù)處：

收集各部門統(tǒng)計(jì)分析資料，組織臨床專家或合理用藥管理委員會(huì)專家分析，召開(kāi)合理用藥聽(tīng)證會(huì)，提出處罰或獎(jiǎng)勵(lì)意見(jiàn)交院長(zhǎng)辦公會(huì)，督促臨床科室整改十三、加大督查力度（三）檢驗(yàn)科：十三、加大督查力度十四、獎(jiǎng)罰辦法（一）各臨床科室第一責(zé)任人為科主任（二）對(duì)于抗菌藥物合理應(yīng)用管理成績(jī)突出科室，將予以表彰（三）門診或住院抗菌藥物使用率超過(guò)規(guī)定的

扣罰科主任0.1-1.0系數(shù)獎(jiǎng)金

扣罰處方醫(yī)師或醫(yī)囑醫(yī)師獎(jiǎng)金（四）抗菌藥物強(qiáng)度超過(guò)規(guī)定的

扣罰科主任0.1-1.0系數(shù)獎(jiǎng)金

扣科室醫(yī)生獎(jiǎng)金十四、獎(jiǎng)罰辦法（五）介入診斷預(yù)防使用抗菌藥物：

扣罰科主任0.5-1.0系數(shù)獎(jiǎng)金

扣科室醫(yī)生獎(jiǎng)金（六）I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物或介入治療抗菌藥物

使用率超過(guò)30%：

扣科主任0.5-1.0系數(shù)獎(jiǎng)金

扣醫(yī)囑醫(yī)師獎(jiǎng)金十四、獎(jiǎng)罰辦法（五）介入診斷預(yù)防使用抗菌藥物：十四、獎(jiǎng)罰辦法（七）微生物標(biāo)本送檢率小于30%：

扣罰科主任0.1-0.5系數(shù)獎(jiǎng)金

扣科室醫(yī)生獎(jiǎng)金（八）對(duì)于違規(guī)科室主任與其他責(zé)任人：

同時(shí)予以通報(bào)批評(píng)、取消評(píng)優(yōu)資格、影響職稱晉升等處罰，并記入醫(yī)師檔案（九）對(duì)于不達(dá)標(biāo)科室取消其評(píng)優(yōu)資格

十四、獎(jiǎng)罰辦法（七）微生物標(biāo)本送檢率小于30%：十四、獎(jiǎng)罰辦法十五、建立監(jiān)測(cè)網(wǎng)作為衛(wèi)生部抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)成員單位，每月抽查手術(shù)和非手術(shù)病歷各30份，并及時(shí)上報(bào)（2008年獲衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)工作優(yōu)秀獎(jiǎng)）牽頭建立重慶市抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)，負(fù)責(zé)二級(jí)以上醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測(cè)工作啟動(dòng)監(jiān)測(cè)分網(wǎng)工作，舉辦抗菌藥物應(yīng)用及新進(jìn)展培訓(xùn)班十五、建立監(jiān)測(cè)網(wǎng)作為衛(wèi)生部抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)成員單位，每月抽查手

2011年11月底，全院醫(yī)師大會(huì)，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)抗菌藥物的合理應(yīng)用十六、進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)落實(shí)整改措施2011年11月底，全院醫(yī)師大會(huì)，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)抗菌藥物院領(lǐng)導(dǎo)再次動(dòng)員、部署，明確整改目標(biāo)：

2011年12月底前全院達(dá)到各項(xiàng)控制指標(biāo)再次明確各臨床科室主任為所在科室第一責(zé)任人要求臨床科室每日統(tǒng)計(jì)、分析并上報(bào)其抗菌藥物使用率、抗壓強(qiáng)度、微生物標(biāo)本送檢率十六、進(jìn)一步落實(shí)整改措施院領(lǐng)導(dǎo)再次動(dòng)員、部署，明確整改目標(biāo)：十六、進(jìn)一步落實(shí)整改措施

科室現(xiàn)場(chǎng)講解、培訓(xùn)：分管醫(yī)療院長(zhǎng)率隊(duì)、醫(yī)務(wù)處組織5個(gè)管理小組全院所有臨床科室組織所有醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)等抗菌藥物合理應(yīng)用管理規(guī)定、控制指標(biāo)如何正確選擇、合理使用、及時(shí)觀察以及總結(jié)分析等十六、進(jìn)一步落實(shí)整改措施 科室現(xiàn)場(chǎng)講解、培訓(xùn)：分管醫(yī)療院長(zhǎng)率隊(duì)、醫(yī)務(wù)處組織5個(gè)管理小臨床藥師實(shí)施24小時(shí)值班

便于臨床醫(yī)師用藥咨詢指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理選擇抗菌藥物藥物不良反應(yīng)或與藥物應(yīng)用有關(guān)的糾紛的及時(shí)調(diào)查與分析十六、進(jìn)一步落實(shí)整改措施臨床藥師實(shí)施24小時(shí)值班十六、進(jìn)一步落實(shí)整改措施及時(shí)召開(kāi)合理用藥聽(tīng)證會(huì)對(duì)督查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)病例進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)組織醫(yī)院合理用藥管理委員會(huì)召開(kāi)合理用藥聽(tīng)證會(huì)批評(píng)教育：（至2012年上半年）30例醫(yī)囑醫(yī)師、主管醫(yī)師及科室主任等60余人每月進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)、每季度醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)

（至2011年年底）

教育94人次，處罰53人次十六、進(jìn)一步落實(shí)整改措施及時(shí)召開(kāi)合理用藥聽(tīng)證會(huì)十六、進(jìn)一步落實(shí)整改措施及時(shí)督查全院整改情況醫(yī)務(wù)處組織藥學(xué)部、院感科、感染科、檢驗(yàn)科及病案科等專家定期下科室宣講、當(dāng)面指導(dǎo)并檢查住院患者、I類切口手術(shù)與介入診斷病例抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、微生物標(biāo)本送檢率十六、進(jìn)一步落實(shí)整改措施及時(shí)督查全院整改情況十六、進(jìn)一步落實(shí)整改措施再次邀請(qǐng)市衛(wèi)生局專家、衛(wèi)生部專家來(lái)院督查整改效果，接受指導(dǎo)、請(qǐng)專家對(duì)管理人員、感染科與肺科等醫(yī)師進(jìn)行抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的重點(diǎn)培訓(xùn)

十六、進(jìn)一步落實(shí)整改措施再次邀請(qǐng)市衛(wèi)生局專家、衛(wèi)生部專家來(lái)院督查整改效果，接受指導(dǎo)、四、整改成效四、整改成效（一）提高了思想認(rèn)識(shí)抗菌藥物合理應(yīng)用的重要性與緊迫性（二）優(yōu)化了診療行為全院醫(yī)師進(jìn)一步理解抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的知識(shí)、衛(wèi)生部管理要求做到合理診療、正確選擇應(yīng)用抗菌藥物取得的初步成效（一）提高了思想認(rèn)識(shí)取得的初步成效（三）日臻完善管理組織、制度與措施，多部門齊抓共管醫(yī)務(wù)處牽頭，藥學(xué)部、院感科、檢驗(yàn)科、病案科、感染科以及網(wǎng)絡(luò)中心等通力合作、嚴(yán)格管理（四）以病人為中心，醫(yī)院全員行動(dòng)，合理應(yīng)用抗菌藥物臨床科室簽訂責(zé)任狀39份，醫(yī)師簽訂承諾書700余份經(jīng)過(guò)培訓(xùn)與考核，強(qiáng)化了抗菌藥物使用權(quán)限與合理使用標(biāo)準(zhǔn)（五）規(guī)范了抗菌藥物品種品規(guī)，源頭控制合理用藥品種減少到50個(gè)，品規(guī)減少到76個(gè)（六）堅(jiān)持處方點(diǎn)評(píng)、合理用藥聽(tīng)證會(huì)，達(dá)到處罰典型、全面教育目的取得的初步成效（三）日臻完善管理組織、制度與措施，多部門齊抓共管取得的初步截止2011年12月25日門診患者抗菌藥物使用率下降到17.2%住院患者抗菌藥物使用率下降到42.2%

住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度下降到37DDD全院清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用比例分別下降到30%以下，使用合理率均達(dá)標(biāo)單純冠脈造影無(wú)抗菌藥物使用病例住院患者微生物標(biāo)本送檢率達(dá)到到44%取得的初步成效截止2011年12月25日取得的初步成效五、堅(jiān)持整改建立長(zhǎng)效機(jī)制五、堅(jiān)持整改建立長(zhǎng)效機(jī)制一、進(jìn)一步規(guī)范，建立長(zhǎng)效機(jī)制（一）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制

（二）開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查

對(duì)院、科兩級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開(kāi)展調(diào)查：

抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額使用量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度I類切口手術(shù)和介入診療抗菌藥物預(yù)防使用率特殊使用級(jí)抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度門診抗菌藥物處方比例急診抗菌藥物處方比例一、進(jìn)一步規(guī)范，建立長(zhǎng)效機(jī)制（一）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)（三）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系

（四）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度

（五）建立抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度，加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理

一、進(jìn)一步規(guī)范，建立長(zhǎng)效機(jī)制（三）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系一、進(jìn)一步規(guī)范，住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)40%抗菌藥