間歇性外斜視課件

間歇性外斜視河南大學第一附屬醫(yī)院

間歇性外斜視1定義間歇性外斜視是介于外隱斜和共同性外斜視之間的一種過渡型斜視。

本病的最大特點是斜視角變化大。當勞累后、走神時、特別是看遠時出現外斜視。定義間歇性外斜視是介于外隱斜和共同性外斜視之間2臨床表現

常發(fā)生于兒童的早期，最初僅在看遠時發(fā)生,隨著病情進展，間歇性外斜視的次數與時間，均有所增加，最后看近時亦可發(fā)生外斜。常于疲倦、疾病、瞌睡或注意力不集中時出現。在視覺未成熟兒童可有暫時性復視，很快即發(fā)生抑制，并有異常視網膜對應。

臨床表現

常發(fā)生于兒童的早期，最初僅在看遠時發(fā)生,隨3臨床表現常見癥狀是畏光，在戶外日光下，常常閉合一眼。可合并有A-V征，亦可伴有其他垂直性斜視，如分離性上斜視等。

臨床表現4臨床表現有學者將其發(fā)展經過總結為四期。第一期：僅遠注視外隱斜，近注視正位，兒童無癥狀；第二期：兒童看遠時，由于注意力不集中或疲勞時發(fā)生間歇性外斜，近注視正位或外隱斜，在這期中沒有抑制暗點產生，所以兒童可能主訴復視或在陽光下閉一眼；第三期：遠注視外斜，近注視外隱斜或間歇外斜，為避免復視，抑制暗點逐漸產生，患兒不再作矯正性融合運動，較長時間停留在斜位上；第四期：遠、近注視皆外斜，抑制暗點牢固形成。

臨床表現有學者將其發(fā)展經過總結為四期。5臨床分型分開過強型：看遠斜角大于看近至少15△。集合不足型：看近斜角大于看遠至少15△。通常型：看遠斜角=看近斜角。臨床分型分開過強型：看遠斜角大于看近至少15△。6治療

1.睫狀肌麻痹屈光檢查矯正屈光不正有明顯屈光不正，特別是散光和屈光參差的患者，為保證視網膜清晰像，應該全部矯正；外斜伴有近視者，應該全矯；外斜伴有遠視者，矯正遠視將減低調節(jié)性集合，使外斜增加，要全矯還是部分矯正，取決于遠視程度、患者年齡和AC/A比值，通常小于+2.00D嬰幼兒，可不予矯正，較大患者為避免屈光性疲勞，矯正遠視通常是必要的。年老人有外斜伴老視眼，調節(jié)減弱，如有遠視，需要矯正，可以給最小度數以利于看近。治療

1.睫狀肌麻痹屈光檢查矯正屈光不正7治療

2.負球鏡

用負球鏡矯正，暫時性措施，或放于雙焦點鏡上半部，以治療分開過強；或放于雙焦點鏡下半部，以治療集合不足，刺激其調節(jié)性集合，控制外斜，這種治療方法，不應提倡，患兒用這種方法治療，常引起視力疲勞。治療2.負球鏡8治療

3.三棱鏡及遮蓋療法

底向內三棱鏡可加強雙眼中心凹刺激，約有1/2～1/3偏斜可用三棱鏡刺激融合得到矯正，最近有人提出在間歇性外斜視初期，遮蓋為一良好的非手術治療方法，用這種方法治療，大約40%患者其顯斜（看遠）可以變?yōu)殡[斜。早期的間歇性外斜視，因為大部分時間為外隱斜，顯斜次數不多，偏斜度不大，不主張手術治療。治療3.三棱鏡及遮蓋療法9治療

4.手術治療

對間歇性外斜視手術最適宜年齡目前還有爭論。有人主張手術愈早愈好，否則會變成恒定性外斜。Lyle認為由于多數間歇性外斜視看遠融合力良好，有雙眼視，2～3歲或10歲以后手術結果幾乎相同，可以觀察數年。Jampolsky主張對視力未成熟嬰幼兒，為避免手術過矯，主張延緩手術，用負球鏡加強融合，交替遮蓋預防抑制發(fā)生，若融合功能迅速惡化，或斜角穩(wěn)定時要考慮手術。治療4.手術治療10

手術時機：

Parks和Knapp贊成早期手術，Pratt-Johnson，Barlon和Tillson報道，4歲前比4歲后效果好。

Hardesty認為延期手術會加深抑制程度，減弱融合范圍，手術失敗率更高。Jampolsky，Burian及VonNoorden等贊成延期手術，認為對視覺尚未成熟的兒童手術，怕術后引起過矯，發(fā)生連續(xù)性內斜視、弱視和喪失立體視。手術時機：11手術時機：

郝雨時[1]認為，應在隱斜發(fā)展為顯斜的早期手術。

楊景存[2]主張18△以上的間歇性外斜視應盡早手術。

蘇明山[3]認為抑制性暗點出現是手術時機，12△以上，有視疲勞癥狀者就可手術。

于鋼[4]等認為年齡越小，功能治愈率越高，主張早期手術。范貴云[5]等報告，低齡小度數間歇性外斜視，經同視機訓練有效，可以觀察數年。張方華[6]認為，15△以上，清醒狀態(tài)下，一半以上時間出現外斜、逐漸出現集合近點遠移、雙眼視功能開始惡化時，應盡早手術。手術時機：12手術時機臨床上掌握最佳手術時機并不容易，如果年齡太小，檢查不合作，手術量不易掌握，使再手術率增高。我們對71例進行手術療效分析，結果表明，間歇性外斜視手術的眼位矯正率和回退率只與術前融合功能的有無和非自主性輻輳功能的強弱有關(P<0.05)。立體視的恢復與年齡密切相關，年齡越小恢復率越高(P<0.01)。手術時機臨床上掌握最佳手術時機并不容易，如果年齡太小，檢查不13手術時機：因此，我們認為：對＜18△的小度數間歇性外斜視，雙眼視功能好，可隨訪觀察，同時配合輻輳功能訓練，當視功能開始惡化或有明顯視疲勞癥狀時考慮手術；對≥18△的間歇性外斜視，為避免干擾雙眼視功能的發(fā)育和完善，應早期手術。4歲左右，智力正常的間歇性外斜視兒童，經反復訓練，可配合一般眼位檢查，此為手術合適時機。手術時機：因此，我們認為：14

術前常規(guī)檢查

1.查遠、近視力；2.1%阿托品散瞳檢影驗光，矯正屈光不正；3.三棱鏡加遮蓋法結合角膜映光法檢查33cm和

6m第一眼位和第二眼位的斜視角及單眼包蓋至少1h后的斜視角；4.立體視覺檢查圖、同視機、線狀鏡分別檢查視近及視遠的雙眼視覺及主客觀斜角。術前常規(guī)檢查15

手術方法麻醉方式：8歲以下不能合作者行全身麻醉，其余均用局麻。采用超常量和對稱性外直肌后徙術，不足時輔以非主眼內直肌縮短。根據遮蓋至少1小時后的偏斜度，設計手術。通常型和分開過強型做外直肌后徙術，集合不足型可做外直肌后徙+非主眼后徙-截腱手術。手術方法16通常按外直肌后徙1mm矯正2△，內直肌縮短1mm矯正4△，設計手術。＜30△行單眼外直肌后徙術；≥30△行雙眼外直肌后徙術；≥60△時行雙眼外直肌后徙+非主眼內直肌縮短術。采用超長量外直肌后徙，盡量不做4條肌肉。合并A-V型外斜視患者，在矯正外斜視的同時，一并矯正。由下斜肌亢進引起的，做下斜肌減弱，否則行外直肌肌腱移位術。手術量可根據每個醫(yī)師經驗、方法進行調整。通常按外直肌后徙1mm矯正2△，內直肌縮短1mm矯正4△，17欠矯與過矯問題多數人認為過矯對年長兒童有益，它可激發(fā)有治療價值的復視，這種復視會誘發(fā)刺激和發(fā)展融合反射，最終獲得穩(wěn)定的效果。且這種復視在兒童期消失也較快。但對視力發(fā)育尚未成熟的幼兒應主張欠矯，因為輕度過矯為內斜狀態(tài)，比輕度欠矯為外斜狀態(tài)容易發(fā)生單眼注視綜合征，并有可能形成抑制性暗點，導致發(fā)育性弱視，不利于患兒立體視功能的建立。

欠矯與過矯問題多數人認為過矯對年長兒童有益，它可激發(fā)有治療價18欠矯與過矯問題赫雨時主張過矯，否則大多數會出現矯正不足或退回原斜位。于鋼等認為，正常對應與雙重對應盡量將手術做到正位，異常對應可少過矯。蘇明山等認為，術后2~10天過矯10~20△為最好，而對于視力尚未成熟的病人，主張欠矯。Dorell主張過矯10△。Copper主張過矯10~20△。欠矯與過矯問題19臨床資料表明：眼位的回退率與術前融合功能的有無和非自主性輻輳功能的強弱有關；過矯率與文中諸因素無關。我們認為，對于14歲以下兒童，應注重功能性目的，盡可能地將眼位矯正至正位，因為斜視對建立立體視的影響最大，在雙眼視覺發(fā)育的關鍵期內，任何異常視覺經歷，特別是由于視軸不平行引起的異常視網膜對應或一眼抑制均可能使尚未發(fā)育完善的雙眼視覺發(fā)育停頓

。對于14歲以上、非自主性輻輳功能較差者，術中盡量將眼位調整至內隱斜為好臨床資料表明：20表1手術年齡與眼位

例（%）年齡例數正位內斜外斜立體視術前術后4~3428（82）4（12）2（6）6（18）34（100）8~3326（79）2（6）5（15）5（15）16（49）

15~4031（78）2（5）7（17）9（23）10（25）

P<0.01表1手術年齡與眼位例（%）21表2手術方式與眼位

例（%）手術方式例數正位內斜外斜單眼外直肌后徙2720（74）1（4）6（22）

雙眼外直肌后徙5242（80）5（10）5（10）

雙眼外直肌后徙+2823（82）2（7）3（11）

非主眼內直肌縮短

P>

0.05表2手術方式與眼位例（%）22表3術前融合功能與眼位

例（%）

融合功能

例數

正位

內斜外斜

有6962（90）5（7）2（3）

無3823（61）3（8）12（31）

表4斜視類型與眼位

例（%）斜視類型

例數

正位

內斜外斜基本型

37

30（81）3（8）4（11）分開過強3631（86）1（3）4（11）

集合不足3424（71）4（12）6（17）表3術前融合功能與眼位例（%）

融合功能例23

表5術前斜視角與療效

例

（%）

術前斜視角

例數

正位

內斜

外斜

≤20○

4132（78）3（7）6（15）

25~30○

3931（80）3（8）5（13）

＞30○

2722（82）2（7）3（11）

表6非自主性輻輳與眼位

例（%）例數

正位

內斜外斜≤5cm

4438（86）6（14）06~10cm

3226（81）2（6）4（13）

＞10cm

3121（68）010（32）

表5術前斜視角與療效例（%）

術前斜視角24

術

后術前

25間外合并V型外斜視間外合并V型外斜視26

術