間歇性外斜視課件

間歇性外斜視河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院

間歇性外斜視1定義間歇性外斜視是介于外隱斜和共同性外斜視之間的一種過渡型斜視。

本病的最大特點是斜視角變化大。當(dāng)勞累后、走神時、特別是看遠(yuǎn)時出現(xiàn)外斜視。定義間歇性外斜視是介于外隱斜和共同性外斜視之間2臨床表現(xiàn)

常發(fā)生于兒童的早期，最初僅在看遠(yuǎn)時發(fā)生,隨著病情進(jìn)展，間歇性外斜視的次數(shù)與時間，均有所增加，最后看近時亦可發(fā)生外斜。常于疲倦、疾病、瞌睡或注意力不集中時出現(xiàn)。在視覺未成熟兒童可有暫時性復(fù)視，很快即發(fā)生抑制，并有異常視網(wǎng)膜對應(yīng)。

臨床表現(xiàn)

常發(fā)生于兒童的早期，最初僅在看遠(yuǎn)時發(fā)生,隨3臨床表現(xiàn)常見癥狀是畏光，在戶外日光下，常常閉合一眼。可合并有A-V征，亦可伴有其他垂直性斜視，如分離性上斜視等。

臨床表現(xiàn)4臨床表現(xiàn)有學(xué)者將其發(fā)展經(jīng)過總結(jié)為四期。第一期：僅遠(yuǎn)注視外隱斜，近注視正位，兒童無癥狀；第二期：兒童看遠(yuǎn)時，由于注意力不集中或疲勞時發(fā)生間歇性外斜，近注視正位或外隱斜，在這期中沒有抑制暗點產(chǎn)生，所以兒童可能主訴復(fù)視或在陽光下閉一眼；第三期：遠(yuǎn)注視外斜，近注視外隱斜或間歇外斜，為避免復(fù)視，抑制暗點逐漸產(chǎn)生，患兒不再作矯正性融合運(yùn)動，較長時間停留在斜位上；第四期：遠(yuǎn)、近注視皆外斜，抑制暗點牢固形成。

臨床表現(xiàn)有學(xué)者將其發(fā)展經(jīng)過總結(jié)為四期。5臨床分型分開過強(qiáng)型：看遠(yuǎn)斜角大于看近至少15△。集合不足型：看近斜角大于看遠(yuǎn)至少15△。通常型：看遠(yuǎn)斜角=看近斜角。臨床分型分開過強(qiáng)型：看遠(yuǎn)斜角大于看近至少15△。6治療

1.睫狀肌麻痹屈光檢查矯正屈光不正有明顯屈光不正，特別是散光和屈光參差的患者，為保證視網(wǎng)膜清晰像，應(yīng)該全部矯正；外斜伴有近視者，應(yīng)該全矯；外斜伴有遠(yuǎn)視者，矯正遠(yuǎn)視將減低調(diào)節(jié)性集合，使外斜增加，要全矯還是部分矯正，取決于遠(yuǎn)視程度、患者年齡和AC/A比值，通常小于+2.00D嬰幼兒，可不予矯正，較大患者為避免屈光性疲勞，矯正遠(yuǎn)視通常是必要的。年老人有外斜伴老視眼，調(diào)節(jié)減弱，如有遠(yuǎn)視，需要矯正，可以給最小度數(shù)以利于看近。治療

1.睫狀肌麻痹屈光檢查矯正屈光不正7治療

2.負(fù)球鏡

用負(fù)球鏡矯正，暫時性措施，或放于雙焦點鏡上半部，以治療分開過強(qiáng)；或放于雙焦點鏡下半部，以治療集合不足，刺激其調(diào)節(jié)性集合，控制外斜，這種治療方法，不應(yīng)提倡，患兒用這種方法治療，常引起視力疲勞。治療2.負(fù)球鏡8治療

3.三棱鏡及遮蓋療法

底向內(nèi)三棱鏡可加強(qiáng)雙眼中心凹刺激，約有1/2～1/3偏斜可用三棱鏡刺激融合得到矯正，最近有人提出在間歇性外斜視初期，遮蓋為一良好的非手術(shù)治療方法，用這種方法治療，大約40%患者其顯斜（看遠(yuǎn)）可以變?yōu)殡[斜。早期的間歇性外斜視，因為大部分時間為外隱斜，顯斜次數(shù)不多，偏斜度不大，不主張手術(shù)治療。治療3.三棱鏡及遮蓋療法9治療

4.手術(shù)治療

對間歇性外斜視手術(shù)最適宜年齡目前還有爭論。有人主張手術(shù)愈早愈好，否則會變成恒定性外斜。Lyle認(rèn)為由于多數(shù)間歇性外斜視看遠(yuǎn)融合力良好，有雙眼視，2～3歲或10歲以后手術(shù)結(jié)果幾乎相同，可以觀察數(shù)年。Jampolsky主張對視力未成熟嬰幼兒，為避免手術(shù)過矯，主張延緩手術(shù)，用負(fù)球鏡加強(qiáng)融合，交替遮蓋預(yù)防抑制發(fā)生，若融合功能迅速惡化，或斜角穩(wěn)定時要考慮手術(shù)。治療4.手術(shù)治療10

手術(shù)時機(jī)：

Parks和Knapp贊成早期手術(shù)，Pratt-Johnson，Barlon和Tillson報道，4歲前比4歲后效果好。

Hardesty認(rèn)為延期手術(shù)會加深抑制程度，減弱融合范圍，手術(shù)失敗率更高。Jampolsky，Burian及VonNoorden等贊成延期手術(shù)，認(rèn)為對視覺尚未成熟的兒童手術(shù)，怕術(shù)后引起過矯，發(fā)生連續(xù)性內(nèi)斜視、弱視和喪失立體視。手術(shù)時機(jī)：11手術(shù)時機(jī)：

郝雨時[1]認(rèn)為，應(yīng)在隱斜發(fā)展為顯斜的早期手術(shù)。

楊景存[2]主張18△以上的間歇性外斜視應(yīng)盡早手術(shù)。

蘇明山[3]認(rèn)為抑制性暗點出現(xiàn)是手術(shù)時機(jī)，12△以上，有視疲勞癥狀者就可手術(shù)。

于鋼[4]等認(rèn)為年齡越小，功能治愈率越高，主張早期手術(shù)。范貴云[5]等報告，低齡小度數(shù)間歇性外斜視，經(jīng)同視機(jī)訓(xùn)練有效，可以觀察數(shù)年。張方華[6]認(rèn)為，15△以上，清醒狀態(tài)下，一半以上時間出現(xiàn)外斜、逐漸出現(xiàn)集合近點遠(yuǎn)移、雙眼視功能開始惡化時，應(yīng)盡早手術(shù)。手術(shù)時機(jī)：12手術(shù)時機(jī)臨床上掌握最佳手術(shù)時機(jī)并不容易，如果年齡太小，檢查不合作，手術(shù)量不易掌握，使再手術(shù)率增高。我們對71例進(jìn)行手術(shù)療效分析，結(jié)果表明，間歇性外斜視手術(shù)的眼位矯正率和回退率只與術(shù)前融合功能的有無和非自主性輻輳功能的強(qiáng)弱有關(guān)(P<0.05)。立體視的恢復(fù)與年齡密切相關(guān)，年齡越小恢復(fù)率越高(P<0.01)。手術(shù)時機(jī)臨床上掌握最佳手術(shù)時機(jī)并不容易，如果年齡太小，檢查不13手術(shù)時機(jī)：因此，我們認(rèn)為：對＜18△的小度數(shù)間歇性外斜視，雙眼視功能好，可隨訪觀察，同時配合輻輳功能訓(xùn)練，當(dāng)視功能開始惡化或有明顯視疲勞癥狀時考慮手術(shù)；對≥18△的間歇性外斜視，為避免干擾雙眼視功能的發(fā)育和完善，應(yīng)早期手術(shù)。4歲左右，智力正常的間歇性外斜視兒童，經(jīng)反復(fù)訓(xùn)練，可配合一般眼位檢查，此為手術(shù)合適時機(jī)。手術(shù)時機(jī)：因此，我們認(rèn)為：14

術(shù)前常規(guī)檢查

1.查遠(yuǎn)、近視力；2.1%阿托品散瞳檢影驗光，矯正屈光不正；3.三棱鏡加遮蓋法結(jié)合角膜映光法檢查33cm和

6m第一眼位和第二眼位的斜視角及單眼包蓋至少1h后的斜視角；4.立體視覺檢查圖、同視機(jī)、線狀鏡分別檢查視近及視遠(yuǎn)的雙眼視覺及主客觀斜角。術(shù)前常規(guī)檢查15

手術(shù)方法麻醉方式：8歲以下不能合作者行全身麻醉，其余均用局麻。采用超常量和對稱性外直肌后徙術(shù)，不足時輔以非主眼內(nèi)直肌縮短。根據(jù)遮蓋至少1小時后的偏斜度，設(shè)計手術(shù)。通常型和分開過強(qiáng)型做外直肌后徙術(shù)，集合不足型可做外直肌后徙+非主眼后徙-截腱手術(shù)。手術(shù)方法16通常按外直肌后徙1mm矯正2△，內(nèi)直肌縮短1mm矯正4△，設(shè)計手術(shù)。＜30△行單眼外直肌后徙術(shù)；≥30△行雙眼外直肌后徙術(shù)；≥60△時行雙眼外直肌后徙+非主眼內(nèi)直肌縮短術(shù)。采用超長量外直肌后徙，盡量不做4條肌肉。合并A-V型外斜視患者，在矯正外斜視的同時，一并矯正。由下斜肌亢進(jìn)引起的，做下斜肌減弱，否則行外直肌肌腱移位術(shù)。手術(shù)量可根據(jù)每個醫(yī)師經(jīng)驗、方法進(jìn)行調(diào)整。通常按外直肌后徙1mm矯正2△，內(nèi)直肌縮短1mm矯正4△，17欠矯與過矯問題多數(shù)人認(rèn)為過矯對年長兒童有益，它可激發(fā)有治療價值的復(fù)視，這種復(fù)視會誘發(fā)刺激和發(fā)展融合反射，最終獲得穩(wěn)定的效果。且這種復(fù)視在兒童期消失也較快。但對視力發(fā)育尚未成熟的幼兒應(yīng)主張欠矯，因為輕度過矯為內(nèi)斜狀態(tài)，比輕度欠矯為外斜狀態(tài)容易發(fā)生單眼注視綜合征，并有可能形成抑制性暗點，導(dǎo)致發(fā)育性弱視，不利于患兒立體視功能的建立。

欠矯與過矯問題多數(shù)人認(rèn)為過矯對年長兒童有益，它可激發(fā)有治療價18欠矯與過矯問題赫雨時主張過矯，否則大多數(shù)會出現(xiàn)矯正不足或退回原斜位。于鋼等認(rèn)為，正常對應(yīng)與雙重對應(yīng)盡量將手術(shù)做到正位，異常對應(yīng)可少過矯。蘇明山等認(rèn)為，術(shù)后2~10天過矯10~20△為最好，而對于視力尚未成熟的病人，主張欠矯。Dorell主張過矯10△。Copper主張過矯10~20△。欠矯與過矯問題19臨床資料表明：眼位的回退率與術(shù)前融合功能的有無和非自主性輻輳功能的強(qiáng)弱有關(guān)；過矯率與文中諸因素?zé)o關(guān)。我們認(rèn)為，對于14歲以下兒童，應(yīng)注重功能性目的，盡可能地將眼位矯正至正位，因為斜視對建立立體視的影響最大，在雙眼視覺發(fā)育的關(guān)鍵期內(nèi)，任何異常視覺經(jīng)歷，特別是由于視軸不平行引起的異常視網(wǎng)膜對應(yīng)或一眼抑制均可能使尚未發(fā)育完善的雙眼視覺發(fā)育停頓

。對于14歲以上、非自主性輻輳功能較差者，術(shù)中盡量將眼位調(diào)整至內(nèi)隱斜為好臨床資料表明：20表1手術(shù)年齡與眼位

例（%）年齡例數(shù)正位內(nèi)斜外斜立體視術(shù)前術(shù)后4~3428（82）4（12）2（6）6（18）34（100）8~3326（79）2（6）5（15）5（15）16（49）

15~4031（78）2（5）7（17）9（23）10（25）

P<0.01表1手術(shù)年齡與眼位例（%）21表2手術(shù)方式與眼位

例（%）手術(shù)方式例數(shù)正位內(nèi)斜外斜單眼外直肌后徙2720（74）1（4）6（22）

雙眼外直肌后徙5242（80）5（10）5（10）

雙眼外直肌后徙+2823（82）2（7）3（11）

非主眼內(nèi)直肌縮短

P>

0.05表2手術(shù)方式與眼位例（%）22表3術(shù)前融合功能與眼位

例（%）

融合功能

例數(shù)

正位

內(nèi)斜外斜

有6962（90）5（7）2（3）

無3823（61）3（8）12（31）

表4斜視類型與眼位

例（%）斜視類型

例數(shù)

正位

內(nèi)斜外斜基本型

37

30（81）3（8）4（11）分開過強(qiáng)3631（86）1（3）4（11）

集合不足3424（71）4（12）6（17）表3術(shù)前融合功能與眼位例（%）

融合功能例23

表5術(shù)前斜視角與療效

例

（%）

術(shù)前斜視角

例數(shù)

正位

內(nèi)斜

外斜

≤20○

4132（78）3（7）6（15）

25~30○

3931（80）3（8）5（13）

＞30○

2722（82）2（7）3（11）

表6非自主性輻輳與眼位

例（%）例數(shù)

正位

內(nèi)斜外斜≤5cm

4438（86）6（14）06~10cm

3226（81）2（6）4（13）

＞10cm

3121（68）010（32）

表5術(shù)前斜視角與療效例（%）

術(shù)前斜視角24

術(shù)

后術(shù)前

25間外合并V型外斜視間外合并V型外斜視26

術(shù)