DRGDIP醫(yī)保管理實(shí)踐工作手冊(cè)

DRGDIP醫(yī)保管理實(shí)踐工作手冊(cè)DRG/DIP的改革工作需要全院各部門的共同參與，因此，成立DRG/DIP改革領(lǐng)導(dǎo)小組是開展工作的第一步。該小組分為院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)小組和科室領(lǐng)導(dǎo)小組兩個(gè)層級(jí)，它們將負(fù)責(zé)推進(jìn)DRG/DIP改革工作，確保各項(xiàng)工作有序進(jìn)行。在院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)小組中，應(yīng)該包括醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)保辦主任、運(yùn)營管理部主任等重要職能部門的負(fù)責(zé)人?？剖翌I(lǐng)導(dǎo)小組則由各臨床科室的主任和病案科主任組成，他們將負(fù)責(zé)推進(jìn)各科室的DRG/DIP改革工作。二、院內(nèi)培訓(xùn)為了確保DRG/DIP改革工作能夠順利進(jìn)行，全院醫(yī)務(wù)人員都需要接受培訓(xùn)。醫(yī)保辦、臨床科室和病案科是培訓(xùn)的重點(diǎn)部門，他們需要掌握DRG/DIP的相關(guān)知識(shí)和操作技能，以便為醫(yī)院的改革工作提供支持。醫(yī)保辦的培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)該包括DRG/DIP的政策背景、改革的目標(biāo)和意義、DRG/DIP的分類和計(jì)算方法等方面的知識(shí)。臨床科室的培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)該包括DRG/DIP的臨床應(yīng)用、臨床路徑的制定和管理等方面的知識(shí)。病案科的培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)該包括DRG/DIP的病案管理、病案質(zhì)量控制等方面的知識(shí)。第二篇不同政策階段，醫(yī)保辦的工作重點(diǎn)是什么DRG/DIP改革工作是一個(gè)長期的過程，不同的政策階段醫(yī)保辦的工作重點(diǎn)也不同。本篇將從政策準(zhǔn)備期、模擬結(jié)算期和正式結(jié)算期三個(gè)階段，分別介紹醫(yī)保辦的重點(diǎn)工作和應(yīng)對(duì)策略。一、政策準(zhǔn)備期政策準(zhǔn)備期是DRG/DIP改革工作的起始階段，醫(yī)保辦需要在這個(gè)階段做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，為后續(xù)的工作打下基礎(chǔ)。醫(yī)保辦需要了解DRG/DIP的政策背景和目標(biāo)，制定改革的實(shí)施方案，明確各項(xiàng)工作的責(zé)任和分工。在這個(gè)階段，醫(yī)保辦的工作重點(diǎn)是建立DRG/DIP的數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，包括建立病案數(shù)據(jù)庫、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫等，為后續(xù)的工作提供數(shù)據(jù)支持。二、模擬結(jié)算期模擬結(jié)算期是DRG/DIP改革工作的關(guān)鍵階段，醫(yī)保辦需要在這個(gè)階段進(jìn)行模擬結(jié)算，驗(yàn)證DRG/DIP的實(shí)施效果。醫(yī)保辦需要對(duì)模擬結(jié)算的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)解決。在這個(gè)階段，醫(yī)保辦的工作重點(diǎn)是建立DRG/DIP的分析體系，包括建立分析模板、制定分析方法等，為后續(xù)的工作提供數(shù)據(jù)分析支持。三、正式結(jié)算期正式結(jié)算期是DRG/DIP改革工作的實(shí)施階段，醫(yī)保辦需要在這個(gè)階段進(jìn)行正式結(jié)算，確保DRG/DIP的實(shí)施效果。醫(yī)保辦需要對(duì)正式結(jié)算的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)解決。在這個(gè)階段，醫(yī)保辦的工作重點(diǎn)是建立DRG/DIP的監(jiān)測體系，包括建立監(jiān)測指標(biāo)、制定監(jiān)測方法等，為后續(xù)的工作提供數(shù)據(jù)監(jiān)測支持。附件一：DRG/DIP月度分析模板附件二：院內(nèi)DRG/DIP工作推進(jìn)甘特圖為了更好地推進(jìn)DRG/DIP改革工作，醫(yī)保辦需要建立分析和監(jiān)測體系，對(duì)DRG/DIP的實(shí)施效果進(jìn)行分析和監(jiān)測。附件一是DRG/DIP月度分析模板，包括收入、費(fèi)用、病種分析等方面的內(nèi)容，可以幫助醫(yī)保辦進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。附件二是院內(nèi)DRG/DIP工作推進(jìn)甘特圖，可以幫助醫(yī)保辦掌握DRG/DIP改革工作的進(jìn)展情況。1、熟練掌握DRG/DIP改革政策，負(fù)責(zé)本科室病組分組和成本優(yōu)化，整理不合理分組病例并向醫(yī)保部門提供依據(jù)，推進(jìn)臨床路徑的執(zhí)行，合理用藥和檢查等；2、負(fù)責(zé)科室內(nèi)部的DRG/DIP數(shù)據(jù)質(zhì)量管理，入組準(zhǔn)確率管理，及時(shí)歸檔管理，常見編碼錯(cuò)誤分析和培訓(xùn)等；3、監(jiān)督管理病案質(zhì)量和管理臨床路徑，把控院內(nèi)合理診療，提質(zhì)增效，促進(jìn)臨床開展新技術(shù)和新項(xiàng)目；4、參與醫(yī)院的多維度運(yùn)營分析，針對(duì)醫(yī)保支付政策對(duì)傳統(tǒng)運(yùn)營管理的影響進(jìn)行分析，進(jìn)行成本管理，特別是病組/病種或者診次成本核算；5、將醫(yī)保支付改革和科室績效考核相結(jié)合，進(jìn)行學(xué)科發(fā)展評(píng)價(jià)，基于醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的資源配置分配以及綜合目標(biāo)決策數(shù)據(jù)；6、藥品出入庫管理，合理用藥管理，制定高值藥品和耗材的使用規(guī)范；7、信息系統(tǒng)改造與維護(hù)，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性核實(shí)，操作系統(tǒng)臨床科室培訓(xùn)，數(shù)據(jù)上傳順暢性管理，數(shù)據(jù)安全管理，協(xié)助病案室和醫(yī)保辦做好醫(yī)保版編碼映射等。一、執(zhí)行院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)小組的決策部署和技術(shù)指導(dǎo)，傳達(dá)并落實(shí)DRG/DIP改革工作的各項(xiàng)管理制度、整體計(jì)劃和措施。同時(shí)，規(guī)范診療流程，廣泛開展臨床路徑，進(jìn)行科室/醫(yī)療組的運(yùn)營分析并結(jié)合成本核算具體情況了解科室經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況。結(jié)合科室內(nèi)病組/種結(jié)構(gòu)分析、運(yùn)營分析，制定和調(diào)整科室發(fā)展戰(zhàn)略、協(xié)助醫(yī)院打造標(biāo)桿科室，進(jìn)行科室病例分組信息核對(duì)及反饋、特殊病例的整理和申訴等。二、院內(nèi)培訓(xùn)是DRG/DIP工作中貫穿始終的重要環(huán)節(jié)。在前期，我們重點(diǎn)提高院內(nèi)對(duì)DRG/DIP工作的重視度；中期，我們著重提升基礎(chǔ)技能；后期，我們致力于提升分析效能。（一）醫(yī)保辦的培訓(xùn)內(nèi)容包括政策公布期、模擬數(shù)據(jù)采集期和實(shí)際運(yùn)行期。在政策公布期，我們通過培訓(xùn)幫助科內(nèi)全員熟記政策制定背景、名詞概念理解、政策運(yùn)行流程、各階段時(shí)間節(jié)點(diǎn)等與醫(yī)保局有直接業(yè)務(wù)往來的內(nèi)容，以便正確且熟練地解答臨床醫(yī)生的政策執(zhí)行相關(guān)問題。在模擬數(shù)據(jù)采集期，我們對(duì)相關(guān)反饋數(shù)據(jù)進(jìn)行科內(nèi)學(xué)習(xí)、分析、討論，以指導(dǎo)臨床科室正常查看模擬數(shù)據(jù)，協(xié)助臨床醫(yī)生提煉出有價(jià)值的反饋信息用于局端協(xié)商。在實(shí)際運(yùn)行期，我們?cè)俅螌?duì)執(zhí)行政策進(jìn)行科內(nèi)培訓(xùn)，重點(diǎn)關(guān)注相關(guān)考核指標(biāo)、各階段結(jié)算依據(jù)、政策執(zhí)行系數(shù)等，以使科內(nèi)全員全方位熟悉政策運(yùn)行模式，可以結(jié)合本職工作共同參與到政策管理中來。（二）臨床科室的培訓(xùn)內(nèi)容包括政策公布期、模擬數(shù)據(jù)采集期和實(shí)際運(yùn)行期。在政策公布期，我們通過至少三輪的政策解讀，為臨床醫(yī)生構(gòu)建DRG/DP的初步知識(shí)框架，從觀念上引導(dǎo)醫(yī)生從原來的項(xiàng)目付費(fèi)模式轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)有的打包付費(fèi)模式。解讀過程中不斷加強(qiáng)各專業(yè)術(shù)語的輸出，如DG點(diǎn)數(shù)法中的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)、點(diǎn)值的概念；DRG費(fèi)率法中的權(quán)重與費(fèi)率的概念；DIP在中的病種分值和點(diǎn)值的概念。在模擬數(shù)據(jù)采集期，我們通過數(shù)據(jù)分析及時(shí)了解運(yùn)行模式，結(jié)合前期的政策培訓(xùn)，驗(yàn)證培訓(xùn)效果同時(shí)增加各概念植入，為后期實(shí)際運(yùn)行打下基礎(chǔ)。在實(shí)際運(yùn)行期，我們重點(diǎn)關(guān)注數(shù)據(jù)解讀與科室運(yùn)營，進(jìn)行有針對(duì)性的提高，以進(jìn)一步了解政策執(zhí)行的流程，流程中需重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容。，加強(qiáng)數(shù)據(jù)采集源的質(zhì)量在政策準(zhǔn)備期，病案科的工作重點(diǎn)是提高病案首頁的質(zhì)量，確保分組和付費(fèi)的準(zhǔn)確性。病案科需要扮演“翻譯員”的角色，理解診療信息并準(zhǔn)確翻譯編碼。因此，病案科需要接受編碼及質(zhì)控相關(guān)的培訓(xùn)，包括疾病編碼和手術(shù)操作編碼的查找方法、病案首頁的質(zhì)控、主要診斷的選擇等方面的內(nèi)容。二、模擬結(jié)算期（一）階段特征醫(yī)保局開始進(jìn)行DRG/DP費(fèi)用的模擬結(jié)算，醫(yī)院需要對(duì)過往數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和對(duì)比，了解新政策對(duì)醫(yī)院的影響。（二）工作重點(diǎn)及難點(diǎn)該階段需要了解新政策下的優(yōu)劣勢，定位短板問題，并利用優(yōu)勢學(xué)科數(shù)據(jù)與醫(yī)保局協(xié)商獲得政策支持。（三）工作指南1、分析過往數(shù)據(jù)醫(yī)院需要對(duì)過往數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和對(duì)比，了解新政策對(duì)醫(yī)院的影響。同時(shí)，要定位短板問題，找到改進(jìn)的方向。2、了解分組規(guī)則醫(yī)院需要初步了解分組規(guī)則，為后續(xù)的工作做好準(zhǔn)備。3、利用優(yōu)勢學(xué)科數(shù)據(jù)與醫(yī)保局協(xié)商醫(yī)院可以利用優(yōu)勢學(xué)科數(shù)據(jù)與醫(yī)保局協(xié)商，爭取政策支持。三、正式結(jié)算期（一）階段特征DRG/DP費(fèi)用開始正式結(jié)算，醫(yī)院需要定位超支原因，規(guī)范診療過程，建立醫(yī)保內(nèi)審機(jī)制。（二）工作重點(diǎn)及難點(diǎn)該階段的工作重點(diǎn)是定位超支原因，規(guī)范診療過程，重新評(píng)估重點(diǎn)學(xué)科，建立醫(yī)保內(nèi)審機(jī)制，應(yīng)對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管常態(tài)化。（三）工作指南1、定位超支原因醫(yī)院需要定位超支原因，找到問題所在，并采取措施加以解決。2、規(guī)范診療過程醫(yī)院需要規(guī)范診療過程，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。3、重新評(píng)估重點(diǎn)學(xué)科醫(yī)院需要重新評(píng)估重點(diǎn)學(xué)科，找到改進(jìn)的方向。4、建立醫(yī)保內(nèi)審機(jī)制醫(yī)院需要建立醫(yī)保內(nèi)審機(jī)制，應(yīng)對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管常態(tài)化。：該階段的任務(wù)是準(zhǔn)備歷史三年的病案信息和院內(nèi)編碼版本，以供醫(yī)保局進(jìn)行數(shù)據(jù)測算。上傳數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性將直接影響模擬結(jié)算的完整性和準(zhǔn)確性。因此，需要認(rèn)真檢查數(shù)據(jù)并刪除明顯有問題的段落，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。在這個(gè)階段，需要建立四級(jí)質(zhì)控體系（臨床醫(yī)生-科室DRG/DIP專管員-編碼組長-病案主任），并考慮采購DRG/DIP智慧運(yùn)營系統(tǒng)，以預(yù)先自查影響入組結(jié)算的病案質(zhì)量問題。同時(shí)，由院長牽頭，參觀對(duì)標(biāo)醫(yī)院，學(xué)習(xí)其管理經(jīng)驗(yàn)，以提高工作效率。在模擬結(jié)算期，醫(yī)保局實(shí)施細(xì)則已擬定完成，要求試點(diǎn)醫(yī)院按月上傳結(jié)算清單數(shù)據(jù)，并反饋分組結(jié)算結(jié)果。此階段的重點(diǎn)在于對(duì)其他科室進(jìn)行政策培訓(xùn)，分析醫(yī)保反饋回來的結(jié)算數(shù)據(jù)，并就分組不合理問題、政策不合理問題進(jìn)行協(xié)商談判。在政策解讀與宣傳方面，醫(yī)保辦就本地政策進(jìn)行解讀，并將政策精神宣傳給全院，每個(gè)行政科室宣傳重點(diǎn)不同。同時(shí)，需要分析醫(yī)保局反饋的數(shù)據(jù)，找到超支占比最高的科室和病組，讓院領(lǐng)導(dǎo)、科主任清楚全院和科室結(jié)算情況。在分析問題病案情況方面，經(jīng)過對(duì)400多家實(shí)踐案例的病案首頁數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)因?yàn)椴“竼栴}影響結(jié)算的主要有異常病例、歧義病組或者無法入組兩類病例。因此，需要認(rèn)真分析問題病案情況，并采取相應(yīng)措施，以確保結(jié)算的準(zhǔn)確性。在DRG支付中，病案的錯(cuò)誤會(huì)導(dǎo)致無法入組或進(jìn)入錯(cuò)誤的病組，從而影響結(jié)算。其中，歧義病案是指主要診斷和主要手術(shù)操作不符合的情況。DIP錯(cuò)誤的原因包括主診斷與主手術(shù)不匹配、主手術(shù)選擇錯(cuò)誤、手術(shù)操作缺少、主手術(shù)編碼過于籠統(tǒng)、手術(shù)操作合并編碼分離、疾病診斷缺少、主要診斷選擇錯(cuò)誤及合并編碼問題、疾病合并編碼分離問題等。醫(yī)保協(xié)商談判包括分組的調(diào)整和政策的調(diào)整。其中，0000組的灰碼和醫(yī)保版編碼問題會(huì)導(dǎo)致分組過粗。新技術(shù)、新項(xiàng)目的入組和政策的調(diào)整會(huì)對(duì)醫(yī)院診療方式的差異性進(jìn)行補(bǔ)償。正式結(jié)算期的DRG/DP實(shí)施細(xì)則已經(jīng)發(fā)布，該階段的工作重點(diǎn)和難點(diǎn)在于院領(lǐng)導(dǎo)需要了解醫(yī)院需要相應(yīng)做哪些調(diào)整和學(xué)科發(fā)展需要怎么調(diào)整。因此，數(shù)據(jù)分析報(bào)告對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)有一定的幫助。工作指南包括病組診療規(guī)范調(diào)整和科室?？圃u(píng)價(jià)。病組診療規(guī)范調(diào)整包括推行并規(guī)范臨床路徑、病組治療流程優(yōu)化和打造病組核心競爭力?？剖覍？圃u(píng)價(jià)通過二維四象限管理方法，從CMI值和次均結(jié)余兩個(gè)維度來識(shí)別不同科室的定位，為醫(yī)院管理者進(jìn)行亞?？瓢l(fā)展資源配置提供依據(jù)。處于第一象限的科室應(yīng)重點(diǎn)發(fā)展該臨床科室，處于第二象限的科室可考慮將部分病組/病種轉(zhuǎn)至日間病房或門診進(jìn)行診療。3）針對(duì)CMI值低且虧損的科室，建議適度縮減科室規(guī)模，并將CMI值低的病組引導(dǎo)至基層就診，以實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的目標(biāo)。這樣做可以確保逐步提高?？颇芰退?，同時(shí)也能夠有效控制虧損。4）對(duì)于CMI值高且虧損多的科室，要重點(diǎn)控費(fèi)并調(diào)整費(fèi)用結(jié)構(gòu)。此外，建議梳理臨床路徑，規(guī)范診療過程，提高醫(yī)療效率。針對(duì)臨床?？瓢l(fā)展要求，可以與醫(yī)保局進(jìn)行協(xié)商談判，以確保醫(yī)院學(xué)科發(fā)展建設(shè)。（2）需要關(guān)注新技術(shù)和新項(xiàng)目的問題，并積極就該類病案特病單議，積累數(shù)據(jù)，為來年?duì)幦≌虻恼咧С?。?）對(duì)于科室W≥2的病組/種，建議將其作為各學(xué)科提升疑難危重能力的攻克與提升方向，以提升科室CMI。對(duì)于基礎(chǔ)病組，建議遵從分級(jí)診療原則轉(zhuǎn)至下級(jí)醫(yī)院，或者不斷提高基礎(chǔ)病組醫(yī)療效率，以控制權(quán)重低的病種/組的占比。3、加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管11（1）DRG付費(fèi)下的運(yùn)行評(píng)價(jià)主要評(píng)價(jià)指標(biāo)包括組織管理和制度建設(shè)、病案質(zhì)量與目錄管理、服務(wù)能力、行為規(guī)范、質(zhì)量管理、資源使用效率、費(fèi)用控制以及指令性任務(wù)完成情況。這些指標(biāo)可以幫助醫(yī)保局評(píng)價(jià)DRG/DIP付費(fèi)工作在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)下的落實(shí)力度，并與年終清算掛鉤。（2）需要關(guān)注診療行為的合理性、合規(guī)性和合法性，以及醫(yī)保藥品耗材的合理性、合