腹膜透析中心管理規(guī)程手冊

腹膜透析中心治理規(guī)程手冊腹膜透析中心治理規(guī)程一、腹膜透析中心環(huán)境標準1．操作治療區(qū)應保持安靜，光線充分。環(huán)境標準應到達《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》〔GB15982-1995〕中規(guī)定的Ⅲ類環(huán)境：細菌菌落總數(shù)：空氣≤500cfu/m3，物體外表≤10cfu/cm2，醫(yī)護人員手≤10cfu/cm2。不得檢出乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌及其他致病性微生物，在可疑污染狀況下馬上進展相應指標的檢測。應當依據(jù)《醫(yī)院感染治理方法》，嚴格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)標準，并到達以下要求：①進入患者皮下組織、腹腔或血液循環(huán)的醫(yī)療器械、器具和物品必需到達滅菌水平；②接觸患者皮膚、黏膜的醫(yī)療器械、器具和物品必需到達消毒水平；③各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必需一用一滅菌。使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應當符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復使用?；颊呤褂玫拇矄巍⒈惶?、枕套等物品應當一人一用一更換。污物處理區(qū)用于處理廢棄透析液，必需配備有蓋式污物桶和洗手池。醫(yī)療廢棄物依據(jù)《醫(yī)療廢物治理條例》及有關(guān)規(guī)定進展分類和處理。貯存區(qū)是用于存放腹膜透析病歷資料、腹膜透析液及消耗品等的區(qū)域。應符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》〔GB15982-1995〕中規(guī)定的Ⅲ類環(huán)境〔同上〕，并保持通風、避光和枯燥。二、腹膜透析中心的人員資質(zhì)標準及腹透手術(shù)醫(yī)師資格認定〔一〕醫(yī)師依據(jù)工作任務(wù)分工不同，腹膜透析室醫(yī)師分為專職醫(yī)師、負責置管醫(yī)師和負責醫(yī)師。1．腹膜透析中心的專職醫(yī)師應持有醫(yī)師資格證書和醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，執(zhí)業(yè)范圍為內(nèi)科專業(yè)，受過腎臟病?？婆嘤柤案鼓ね肝鰧ｍ椉夹g(shù)培訓。把握常用腹膜透析模式的〔CAPD和IPD〕處方設(shè)定，能獨立制定和調(diào)整腹膜透析方案。了解APD透析處方的設(shè)定和調(diào)整。把握腹膜透析常見并發(fā)癥的診斷和處理。2．負責腹膜透析置管的醫(yī)師經(jīng)過培訓合格的腎臟病專業(yè)醫(yī)師或生疏腹膜透析置管技術(shù)的外科醫(yī)師可施行腹膜透析導管置入和拔除術(shù)。3．腹膜透析中心的負責醫(yī)師符合腹膜透析專職醫(yī)師的資質(zhì)要求。具備中級以上專業(yè)技術(shù)職稱。具有豐富的腹膜透析專業(yè)學問和工作閱歷，能指導和培訓下級醫(yī)生完成對腹膜透析患者的隨訪和透析處方的設(shè)定和調(diào)整。生疏腹膜透析各種相關(guān)并發(fā)癥的診斷和處理?！捕匙o士腹膜透析中心護士由專職護士和負責護師組成。1．專職護士應持有護士資格證書和護士執(zhí)業(yè)證書，經(jīng)過系統(tǒng)的腹膜透析3了解腹膜透析處方的設(shè)定和調(diào)整。生疏腹膜透析常見并發(fā)癥的護理。能夠?qū)颊哌M展腹膜透析操作培訓。2．負責護師符合腹膜透析專職護士的要求。具備護師以上專業(yè)技術(shù)職稱，具備較豐富的腹膜透析護理閱歷和治理力量?！?〕能指導下級護士完成對腹膜透析各種相關(guān)并發(fā)癥的護理?！踩翅t(yī)師和護士與患者的比例開展腹膜透析的單位須配備腹膜透析專職醫(yī)師和專職護士。腹膜透析中心門診隨訪患者在20～30例以上要求配備1名腹膜透析專職醫(yī)師和1名專職護士，每增加50例患者需增加專職護士1名。每增加80例患者需增加專職醫(yī)師1名。應依據(jù)腹膜透析住院患者的數(shù)量酌情增加專職醫(yī)師與護士人數(shù)?！菜摹掣鼓ね肝鍪中g(shù)醫(yī)師資格認定1、持有醫(yī)師資格證書和醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，受過腹膜透析專項技術(shù)培訓。2333個月以上。4150具備上述條件者，通過科室腹透月會爭論成為考核期手術(shù)醫(yī)師。其后手術(shù)醫(yī)師伴順手術(shù)10臺，考核合格并通過月會爭論，正式成為手術(shù)醫(yī)師。三、腹透中心各級人員職責(一)科主任職責1、負責本中心的治療、教學、科研、預防及行政治理工作。2、制訂中心工作打算，組織實施，常常催促檢查，近期總結(jié)匯報。3、領(lǐng)導中心人員，對病員進展醫(yī)療護理工作，完成醫(yī)療任務(wù)。4、定時檢查重點病人，并親自參與指導急、重、疑、難病例的搶救處理，共同爭論解決重危疑難病例診斷治療上的問題。5、組織中心人員學習。運用國內(nèi)外醫(yī)學先進閱歷，開展技術(shù)，療法。進展科研工作，準時總結(jié)閱歷。6、催促中心人員，認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，嚴防并準時處理過失事故。7、確定醫(yī)師輪換、值班、會診、出診。組織領(lǐng)導有關(guān)中心對掛鉤醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)指導工作，幫助基層醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療技術(shù)水平。8、參與門診、會診、出診，打算中心病員的轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院和組織臨床病例爭論。9、領(lǐng)導中心人員的業(yè)務(wù)訓練和技術(shù)考核，提出升、調(diào)、獎、懲意見。妥當安排進修、實習人員的培訓工作。組織并擔當臨床教學。(二)腹膜透析中心主治醫(yī)師職責1、在科主任的指導下，負責本中心肯定范圍的醫(yī)療、教學、科研、預防工作2、按時查房，具體參與和指導住院醫(yī)師進展診斷、治療及特別診療操作。3、把握病員的病情變化，病員發(fā)生病危，死亡、醫(yī)療事故或其他重要問題時，應準時處理、并向科主任匯報。4、參與值班、門診、會診、出診工作。5、主持臨床病例爭論及會診、檢查，修改下級醫(yī)師書寫的醫(yī)療文件，打算病員出院，審簽出〔轉(zhuǎn)〕院病歷。6、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作標準，常常檢查本病房的醫(yī)療護理質(zhì)量，嚴防過失事故。幫助護士長做好病房治理。7、組織中心醫(yī)師學習與運用國內(nèi)外先進醫(yī)學科學技術(shù)，開展技術(shù)，療法，進展科研工作，做好資料積存，準時總結(jié)閱歷。8、擔當臨床教學，指導進修，實習醫(yī)師工作?！踩掣鼓ね肝鲋行尼t(yī)師職責1、在科主任領(lǐng)導和上級醫(yī)師指導下，依據(jù)工作力量、年限、負責肯定數(shù)量病員的醫(yī)療工作。2、對病員進展檢查、診斷、治療，開寫醫(yī)囑并檢查其執(zhí)行狀況，同時還要做一些必要的檢驗和放射檢查工作。3、書寫病歷。4、向主治醫(yī)師準時報告診斷，治療上的困難以及病員病情的變化狀況。5、參與科內(nèi)查房。6、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，親自操作或指導護士進展各種重要的檢查和治療。嚴防過失事故。8、認真學習、運用國內(nèi)外的先進醫(yī)學技術(shù)，樂觀開展技術(shù)、療法，參與科研工作，準時總結(jié)閱歷。9、隨時了解病員的思想、生活狀況，征求病員對醫(yī)療、護理工作的意見，做好病員的思想工作?！菜摹掣鼓ね肝鲋行淖o士長職責組織、治理腹膜透析中心的護士，包括排班、學術(shù)活動、連續(xù)教育、會議治理，每周至少檢查一次各種登記本安排病人給責任護士及主管醫(yī)生并準時通知有關(guān)人員定期檢查中心的護理工作，作護理實施的評估生疏各種護士的工作，充當護士的技術(shù)參謀，監(jiān)視護士職責的完成工作需要時，完成責任護士及其他護士的職責定期向護士及病人講授腹透學問并作效果評估預備每月質(zhì)量報表，組織每月質(zhì)量治理睬議協(xié)調(diào)門診與病房的關(guān)系協(xié)調(diào)透析中心與醫(yī)院、科室及廠家的關(guān)系，每月核算透析物品組織并安排臨床驗證工作，負責臨床驗證的質(zhì)量和資料登記組織腹透病友會，不斷提出中心質(zhì)量改進內(nèi)容提出中心運作預算及工作人員福利中心儀器設(shè)備的治理14安排和參與腹透的各種臨床爭論，樂觀發(fā)表論文，推廣中心的成果制定并負責護士及進修護士培訓打算參與腹透查房及會議，幫助制訂會議議程并整理睬議記要〔五〕腹透護士職責〔一置管前：向病人解釋透析及植管，緩解病人的緊急心情，幫助病人及家屬調(diào)整心態(tài)。與病人及其家屬建立相互敬重、相互信任的伙伴關(guān)系。明確手術(shù)時間，檢查手術(shù)需用的各種物品及術(shù)前預備。3．檢查術(shù)前預備，術(shù)后給病人腹帶1個，小帽子1箱，蘭夾子2個?！捕霉苁中g(shù)后對病人及其家屬的培訓向病人及其家屬介紹腹膜透析中心及其相關(guān)設(shè)施和治理。按病人培訓打算完成培訓并依據(jù)評估表進展考核。協(xié)調(diào)病人及其家屬與醫(yī)護人員之間的關(guān)系，幫助病人解決問題。預訂好家訪及下次門診隨訪的時間?！踩貏e門診隨訪事先預習并作出門診打算，按門診問卷評估病人的現(xiàn)狀和問題。分析病人每日記錄及現(xiàn)狀，對出院或轉(zhuǎn)來、近期并發(fā)癥和病情變化的病人，需向主治醫(yī)師匯報。醫(yī)生處理后，責任護士整理好病人的病情、處理意見及化驗結(jié)果，供周四腹透查房時爭論，爭論時責任護士假設(shè)因故不能在場，應交待周四的值班護士報告。周四查房后假設(shè)有治療變更，通知病人及有關(guān)人員，連續(xù)隨訪并匯報。預約下一次門診隨診時間，如需再培訓，則約好再培訓時間并制定再培訓打算。按換管程序，幫助醫(yī)生完成管路的更換并登記〔換管登記本〕。病人假設(shè)因腹膜透析并發(fā)癥或非腎科緣由需去急診或住院，與主治醫(yī)生協(xié)作跟蹤病人病情變化，作好登記〔住院登記本，合并癥登記本〕，腹膜炎時應在腹膜炎登記本上登記。在腹透中心負責醫(yī)師的安排下完成資料收集及臨床科研工作〔四一般門診隨訪依據(jù)腹膜透析門診隨訪常規(guī)，追蹤病人病情變化，登記各種表格。更記載病人的透析處方、藥物、化驗室檢查。具體記錄病人的最終轉(zhuǎn)歸。每月至少與病人接觸一次〔包括隨訪〕，對病情不穩(wěn)定者1-3不斷評價病人的治療效果，將病人病情變化準時反映給主治醫(yī)師。幫助病人外出旅游時聯(lián)系好透析物品的運送及聯(lián)系方式，依據(jù)腹透病人外出旅游留意事項清單，細致作好旅行安排。鼓舞社會回歸和康復，盡可能解除影響病人透析質(zhì)量的家庭和社會因素。四、腹膜透析中心治理規(guī)章〔一〕病歷治理為了加強腹膜透析中心病歷治理，保證病歷資料客觀、真實、完整，便于醫(yī)療、科研、教學查閱，特制定腹膜透析病歷治理規(guī)定。腹膜透析病歷內(nèi)容包括腹膜透析病歷首頁、術(shù)前評估、手術(shù)記錄、腹膜透析導管出口狀況、腹膜透析處方執(zhí)行狀況、處方調(diào)整、腹膜透析隨訪〔〕記錄、腹膜透析家訪記錄，試驗室關(guān)心檢查、用藥狀況及腹膜平衡試驗、透析充分性和剩余腎功能記錄、養(yǎng)分狀況評估〔SGA〕、生活質(zhì)量評估、腹膜炎記錄、培訓考核記錄及腹膜透析操作考核評價記錄等內(nèi)容。腹膜透析中心應使用本標準操作規(guī)程〔SOP〕中制定的病歷，由腹膜透析醫(yī)師和護士共同負責病歷書寫、保存與治理工作。腹膜透析病歷記錄應準時、正確、全面、連續(xù)，不得泄露患者隱私。嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷。腹膜透析中心應定期檢查腹膜透析病歷記錄狀況。腹膜透析中心必需對腹膜透析病歷信息進展網(wǎng)絡(luò)登記，將患者根本信息和隨訪狀況準時錄入國家衛(wèi)生部全國腹膜透析網(wǎng)絡(luò)登記系統(tǒng)。4．除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療效勞質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷。因科研、教學需要查閱病歷的，需經(jīng)腹膜透析中心或相關(guān)責任人同意后查閱，閱后應當馬上歸還。5．腹膜透析病歷因醫(yī)療活動或復印等需要帶離病區(qū)時，應當由腹膜透析中心指定特地人員負責攜帶和保管?！捕畴S訪制度腹膜透析隨訪是腹膜透析治療的重要環(huán)節(jié)，可為患者供給科學、專業(yè)、便捷的技術(shù)效勞和指導，以提高患者對治療的依從性、生活質(zhì)量和長期存活率。中心應遵循隨訪制度，確保腹膜透析療效以及削減并發(fā)癥的發(fā)生。腹膜透析室〔中心〕為入腹膜透析患者建立隨訪病歷檔案，并指定專人負責填寫。腹膜透析患者病歷信息必需錄入國家衛(wèi)生部全國腹膜透析網(wǎng)絡(luò)登記系統(tǒng)。隨訪方式包括隨訪、家訪、門診隨訪、住院隨訪等形式。隨訪的內(nèi)容包括了解患者的一般狀況，評估腹膜透析療效，腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥和處理狀況，用藥和處方調(diào)整狀況，腹膜透析導管出口狀況，透析充分性、剩余腎功能以及試驗室關(guān)心檢查，對腹膜透析醫(yī)療詢問賜予指導等。隨訪頻率應依據(jù)患者病情和治療需要而定，入腹膜透析患者出院后可2周至1個月回院完成首次隨訪；病情穩(wěn)定患者每1～3個月隨訪1次〔包括隨訪〕，病情不穩(wěn)定患者隨時住院治療或家訪，實行分級治理。負責隨訪的醫(yī)務(wù)人員包括腹膜透析中心負責醫(yī)師、腹膜透析專職醫(yī)師和專職護士，腹膜透析專職醫(yī)師為第一責任人，日常隨訪工作可主要由專職護士完成，并按要求準時、照實填寫相關(guān)隨訪記錄，并準時向腹膜透析專職醫(yī)師反響。周末及節(jié)假日隨訪工作可由值班腹膜透析護士負責處理，嚴格執(zhí)行請示匯報制度，做好隨訪登記〔包括急診隨訪〕，并于每周一或節(jié)后早交班匯報隨訪狀況。腹膜透析專職醫(yī)師和專職護士共同負責定期隨訪總結(jié)、病歷整理、病例〔死亡〕爭論工作，由腹膜透析專職護士負責患者信息反響及預約下次隨訪時間。腹膜透析專職醫(yī)師應對隨訪工作進展監(jiān)視，護士對隨訪1五、腹膜透析醫(yī)療風險防范制度為保護病人的合法權(quán)益及醫(yī)務(wù)人員的正值行醫(yī)權(quán)利和最大限度地削減醫(yī)療過失事故，提高醫(yī)療質(zhì)量，適應現(xiàn)代社會對于醫(yī)療效勞的要求，推動醫(yī)療技術(shù)的進展，并依據(jù)國務(wù)院公布的《醫(yī)療事故處理條例》，制定醫(yī)療風險防范制度。(一)總則1、科室腹透工作人員必需圍繞醫(yī)療質(zhì)量保障工作將各項規(guī)章制度落實到日常工作中。2、各種搶救器械設(shè)備要處于備用狀態(tài)，可隨時投人使用。3、全體腹透醫(yī)務(wù)人員要有大局意識，醫(yī)生之間、醫(yī)護之間、門急診與病房之間應相互協(xié)作。4、嚴禁在患者及其家屬面前談?wù)撏兄g對診療的不同意見，嚴禁誹謗他人，抬高自己的不符合醫(yī)療道德的行為。5、制止在診療過程中、手術(shù)中談?wù)摕o關(guān)或不利于醫(yī)療過程的話題。6、嚴格執(zhí)行首診負責制，嚴禁推諉病人。7、任何狀況下，進修及實習醫(yī)師均不得單獨參與各種會診。(二)加強對以下重點病人的關(guān)注與溝通1、低收入階層的患者。2、孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者。3、自費患者。4、在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿心情者．5、估量手術(shù)等治療效果不佳或預后難以預料者。6、本人對治療期望值過高者。7、交代病情過程中表示難以理解者，心情偏激者。8、發(fā)生院內(nèi)感染者。9、病情簡單，可能發(fā)生糾紛者。10、住院預交金缺乏者。11、已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費者。12、需使用貴重自費藥品或材料者。13、由于各種事故有可能推諉責任者。14、經(jīng)他人介紹者。15、患者或家屬具有肯定醫(yī)學學問者。16、艾滋病患者。(三)常規(guī)要求1、已經(jīng)消滅的醫(yī)患糾紛苗頭，科室主任親自過問和參與打算下一步的診治措施。主任本人或安排專人接待病人及家屬，其它人員不得隨便解釋病情。2、全部“綠色通道”在開通的同時，必需向患者或家屬講明估量醫(yī)療費用，要留有充分的余地，并且要履行知情同意，由患者簽字；意識障礙或病情危重者由家屬簽字認可。3、各項檢查必需具有嚴格的針對性，合理安排各項檢查的程序及挨次。重視對于疾病的轉(zhuǎn)歸及預后有重要指導意義的各項檢查及化驗，包括陽性結(jié)果及有鑒別診斷意義的陰性結(jié)果，應認真分析，全部資料需妥當保管。4、合理使用藥物，留意藥物的配伍禁忌和毒副作用。嚴禁濫用抗生素，三代頭抱類杭生素不得預防性使用，只有主任醫(yī)師或科主任有權(quán)打算泰能與萬古霉素的使用；制止將奎諾酮類藥物用于18歲以下人群。5、重視院內(nèi)感染的預防和掌握工作，對于已經(jīng)發(fā)生的院內(nèi)感染準時報卡，不得隱瞞，聽從專業(yè)人員的技術(shù)指導。6、輸血時必需進展HIV、HCV、乙肝系列、梅毒血清抗體等檢查。(四)特別要求1、嚴格把握腹膜透析手術(shù)適應癥、禁忌癥，術(shù)前向患者〔家屬〕盡充分告知義務(wù)。2、使用貴重耗材需患者知情簽字，留置體內(nèi)材料標簽保存在病歷中。3、凡我院開展的手術(shù)和工程，必需書面對醫(yī)務(wù)科申報，批準后用于病人。(五)病歷書寫嚴格依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《病歷書寫標準》的要求進展書寫，嚴禁涂改、偽造、隱匿和銷毀病歷?！惨蛔≡翰v1、病歷首頁的填寫必需依據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定及我院的實施細則進展填寫。病歷質(zhì)控醫(yī)師以及病歷質(zhì)控護士必需準時檢查病歷質(zhì)量。2、科主任對病歷終末質(zhì)量負責，病房主治醫(yī)師對運行病歷質(zhì)量負責。3、病歷書寫者必需認真對待病案室簽發(fā)的病歷返修通知單，準時對病歷進展完善。4、住院病歷必需在24小時之內(nèi)完成，首次病程必需在8小時內(nèi)完成。5、主治醫(yī)師必需在48小時內(nèi)對入院病人進展查房，并在病歷中表達查房意見。6、急診病人入院3天之內(nèi)、門診入院病人7天之內(nèi)必需有主任查房，并在病歷中表達。7、住院病歷的其他內(nèi)容參照我院其他有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。8、主治醫(yī)師對終末病歷的簽字必需在病人出院的同時完成。9、科主任或主任醫(yī)師的終末病歷簽字必需在病歷出院一周之內(nèi)完成。10、死亡病歷爭論必需在一周之內(nèi)完成。11、手術(shù)后首次病程必需在手術(shù)后即時完成，手術(shù)記錄在術(shù)后24小時由術(shù)者親自書寫，特別狀況由第一助手書寫，術(shù)者應批閱記錄并簽字。12、搶救記錄如未能準時書寫，須在搶救完畢后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。13、各種檢驗報告、圖像資料必需妥當保存，不得遺失。借閱時必需登記備案，準時返還。14、避開患者及親屬接觸、翻閱病歷，以免造成喪失和涂改以致責任不清?！捕T診病歷包含主訴、病史、體檢、診斷、處理等內(nèi)容。1、保證“三次確診率”，對于兩次就診不能明確診斷的患者，必需請?？茖＜視\。2、處方書寫必需符合規(guī)定。3、門診病歷及檢查、圖像資料由病人保管。4、節(jié)假日〔周末〕期間不得以任何理由拒絕就診及收治病人入院治療。(六)收治病人1、病人實行急診優(yōu)先、專病專治的原則。制止盲目搶收病人造成延誤診斷治療和醫(yī)療糾紛。2、對于慢性病和危重病人，必需以病情和病人利益為動身點，不得拒收病人。(七)三級查房及會診：1、查房制度是保證醫(yī)療安全，防范醫(yī)療風險的重要措施，各級醫(yī)師必需嚴格執(zhí)行“三級醫(yī)師查房制度”。2、對于一般病人，住院醫(yī)師每日查房兩次