膽管癌的介入治療課件

《介入放射學(xué)》第四版人民衛(wèi)生出版社第七章腫瘤介入及綜合治療第二節(jié)膽管癌

青海大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)教研室馬存凱

Tel介入放射學(xué)》第四版人民衛(wèi)生出版社膽管癌青海大學(xué)1第二節(jié)膽管癌第二節(jié)2目錄一、概述二、病因與病理三、臨床表現(xiàn)與診斷四、膽管癌的介入治療目錄一、概述3第二節(jié)膽管癌一、概述（一）流行現(xiàn)狀1.膽管癌占消化道腫瘤的3％。在肝臟惡性腫瘤中僅次于原發(fā)性肝癌，位居第二；2.肝門部膽管癌占整個(gè)膽管癌病例的2/3，在我國尤為常見；3.發(fā)病年齡多在40~60歲之間；男女發(fā)病比例為2~2.5∶1。（二）治療現(xiàn)狀1.外科治療膽管癌發(fā)病隱匿，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)多為中晚期，失去根治性手術(shù)治療的機(jī)會。2.介入治療目前，介入治療技術(shù)在膽管癌綜合治療中發(fā)揮積極而重要的作用。第二節(jié)膽管癌一、概述4第二節(jié)膽管癌二、病因與病理（一）病因病因不明，可能與潰瘍性結(jié)腸炎、膽管結(jié)石、原發(fā)性膽汁肝硬化、原發(fā)性硬化膽管炎、先天性膽總管囊腫等有關(guān)。（二）病理分型1.大體病理乳頭型、硬化型、結(jié)節(jié)型2.病理組織分類

腺癌（80%）、鱗癌3.根據(jù)腫瘤發(fā)生部位分類

上段（50%~70%）、中段（10%~25%）、下段（10%~20%）第二節(jié)膽管癌二、病因與病理5第二節(jié)膽管癌二、病因與病理（二）病理分型★Bismuth將肝門部（上段）膽管癌分為四型：Ⅰ型只累及膽總管上段，分叉部未累及；Ⅱ型累及分叉部；Ⅲa型累及右側(cè)肝管；Ⅲb型累及左側(cè)肝管；Ⅳ型累及雙側(cè)肝管二級分支。（該分型對于治療方案的選擇以及預(yù)后判斷具有一定指導(dǎo)價(jià)值）第二節(jié)膽管癌二、病因與病理6第二節(jié)膽管癌三、臨床表現(xiàn)和診斷（一）臨床表現(xiàn)起病隱匿，早期癥狀不典型；中晚期可出現(xiàn)右上腹部隱痛或脹痛；90%患者出現(xiàn)膽道梗阻表現(xiàn)；發(fā)生在中下段膽管癌者可捫及腹部腫塊；并發(fā)膽道感染者可出現(xiàn)膽管炎體征。第二節(jié)膽管癌三、臨床表現(xiàn)和診斷7第二節(jié)膽管癌三、臨床表現(xiàn)和診斷（二）診斷1.實(shí)驗(yàn)室檢查血清CA19-9、CEA水平增高對膽管癌診斷具有重要參考價(jià)值；常伴有血清堿性磷酸酶、LDH升高；合并梗阻性黃疸時(shí)可有相應(yīng)表現(xiàn)。2.影像學(xué)檢查

無創(chuàng)：B超（首選）、螺旋CT、MRI、磁共振胰膽管成像；

有創(chuàng)：PTC、ERCP。第二節(jié)膽管癌三、臨床表現(xiàn)和診斷8第二節(jié)膽管癌四、膽管癌介入治療（一）主要內(nèi)容1.盡早緩解或解除梗阻性黃疸；2.針對病因的抗腫瘤治療。（二）主要技術(shù)方法1.經(jīng)皮肝穿膽管引流術(shù)或（和）內(nèi)支架成形術(shù)（1）經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)：單純外引流術(shù)、內(nèi)外引流術(shù)；（2）膽管內(nèi)支架成形術(shù)：預(yù)計(jì)生存期大于3個(gè)月者應(yīng)考慮放置。第二節(jié)膽管癌四、膽管癌介入治療9第二節(jié)膽管癌四、膽管癌介入治療（二）主要技術(shù)方法1.經(jīng)皮肝穿膽管引流術(shù)或（和）內(nèi)支架成形術(shù)第二節(jié)膽管癌四、膽管癌介入治療10適應(yīng)癥

1.失去外科手術(shù)切除機(jī)會或手術(shù)困難較大的惡性腫瘤所致的膽道梗阻引起的黃疸：胰頭癌、膽管癌、肝癌等；

2.高齡、體弱難以耐受外科手術(shù)或存在外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大的伴隨病變；

3.拒絕外科手術(shù)切除；4.外科切除術(shù)后復(fù)發(fā)或瘢痕性狹窄；5.膽道梗阻手術(shù)前的膽道減壓：術(shù)前PTCD能改善肝功能，降低手術(shù)并發(fā)癥。

適應(yīng)癥

1.失去外科手術(shù)切除機(jī)會或手術(shù)困難較大的惡性腫瘤所致11禁忌癥1.全身嚴(yán)重感染、惡液質(zhì)者；

2.大量腹水；

3.不可糾正的出血傾向；4.彌漫性膽管阻塞；

5.嚴(yán)重造影劑過敏史者；

6.穿刺途徑中有肝血管瘤、惡性腫瘤或穿刺部位感染者；

7.肝內(nèi)膽道已廣泛惡性腫瘤浸溶轉(zhuǎn)移者；8.惡病質(zhì)，嚴(yán)重肝腎功能損害。禁忌癥1.全身嚴(yán)重感染、惡液質(zhì)者；12術(shù)前準(zhǔn)備1．完善病人臨床檢查1）實(shí)驗(yàn)檢查2）術(shù)前心電圖和胸片檢查3）腹部超聲和放射檢查術(shù)前準(zhǔn)備1．完善病人臨床檢查132．術(shù)前對癥治療梗阻性黃疸肝功能異常CB/TB升高，ALT和AST升高，低蛋白血癥，凝血酶原時(shí)間延長，隨梗阻時(shí)間的延長而呈進(jìn)行性加重，可致肝細(xì)胞損傷壞死。腸道中膽鹽缺乏，腸道內(nèi)細(xì)菌孽生和易位，誘發(fā)內(nèi)毒素血癥，肝枯否細(xì)胞及單核巨噬細(xì)胞功能受抑制，免疫功能降低。術(shù)前一周內(nèi)可予以血漿、人血白蛋白、維生素K、維生素C等藥物保肝和支持治療；術(shù)前2－3天應(yīng)用廣譜抗生素尤為重要。2．術(shù)前對癥治療143．器械準(zhǔn)備對PTCD介入器械要全面了解和熟悉使用性能，針對不同的病變情況合理選用，優(yōu)化組合，可縮短操作時(shí)間和降低術(shù)后并發(fā)癥。3．器械準(zhǔn)備對PTCD介入器械要全面了解和熟悉使用性能，針15（1）穿刺針：千葉針（Chiba針）（2）三件套，一根金屬內(nèi)套管，4F的同軸擴(kuò)張管及帶有標(biāo)記的6F外套管。（3）常用導(dǎo)絲（4）擴(kuò)張器（5）球囊（6）8F多側(cè)孔或少側(cè)孔內(nèi)外引流管。（1）穿刺針：千葉針（Chiba針）16四、PTCD通道的建立技術(shù)

（1）術(shù)前（2）術(shù)中（3）患者術(shù)前靜臥造影床20分鐘使橫膈位置恢復(fù)到一定高度以利于選擇穿刺點(diǎn)。四、PTCD通道的建立技術(shù)

（1）術(shù)前17在注入造影劑時(shí)要注意辨別以下幾種結(jié)構(gòu)：

1．門靜脈及其分支結(jié)構(gòu)在大小和形態(tài)上與膽管相似，由于血管內(nèi)的造影劑很快被沖走，因而鑒別不難。2．肝動脈顯示的分支結(jié)構(gòu)很快消失，緊接著肝實(shí)質(zhì)顯影。3．肝靜脈呈管狀結(jié)構(gòu)，一般看不到分支，造影劑向頭側(cè)流向右心房。4．淋巴管呈小而不規(guī)則的線樣結(jié)構(gòu)，停留時(shí)間長，分支形態(tài)無規(guī)律。5．肝實(shí)質(zhì)呈不規(guī)則的片狀結(jié)構(gòu)，造影劑消散很慢。6．膽道當(dāng)穿刺針進(jìn)入膽管腔內(nèi)時(shí)有突破感覺，注入造影劑緩慢充盈膽管，邊緣光整，很快見擴(kuò)張膽管分支顯影。如果停止注射造影劑片刻，可見造影劑停留在管腔內(nèi)，不象在血管里那樣很快被血流沖走。在注入造影劑時(shí)要注意辨別以下幾種結(jié)構(gòu)：

1．門靜脈及其分支結(jié)18（4）膽道穿刺成功率可達(dá)99－100%。穿刺成功后，穿刺針固定，注入相當(dāng)量的造影劑作膽管造影，了解阻塞的部位及肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張情況。（4）膽道穿刺成功率可達(dá)99－100%。穿刺成功后，穿刺針固19膽汁得到充分引流后，則膽紅素在7－10天應(yīng)下降50％以上。如引流不暢有膽鹽栓、血凝塊、導(dǎo)管移位或腸內(nèi)容物堵塞引流管等原因。導(dǎo)管沖洗，導(dǎo)絲疏通，置換新的引流管可恢復(fù)引流。有些患者黃疸下降到一定程度后不再下降，通常為100μmol/L左右，應(yīng)考慮是否存在其他肝管分支引流不暢，必要時(shí)再次引流。早治療比晚治療好，梗阻時(shí)間越長膽管炎可能性越大，各級膽管水腫、壞死、纖維化，再加上膽汁淤泥形成，即使大膽管開通良好也達(dá)不到有效引流，置入支架解除梗阻的效果較差。長期較高黃疸存在可造成全身臟器的不可逆損傷。膽汁得到充分引流后，則膽紅素在7－10天應(yīng)下降50％以上。如20五、膽管內(nèi)支架置放技術(shù)

1．支架的選用原則目前膽管支架分兩大類：(1)塑料內(nèi)涵管（PlasticStent,）(2)可擴(kuò)張金屬內(nèi)支架五、膽管內(nèi)支架置放技術(shù)

1．支架的選用原則21

2．膽道支架的置放

(1)適應(yīng)證和禁忌證同PTCD。

(2)支架置放操作方法膽管支架的置放分一步法和兩步法:作PTCD引流的同時(shí)置入內(nèi)支架稱一步法一般在PTCD引流一周后進(jìn)行，稱為兩步法2．膽道支架的置放

(1)適應(yīng)證和禁忌證同PTCD。22

療效評價(jià)：

惡性膽道梗阻臨床療效的評價(jià)比較困難，問題在于用阻塞率評價(jià)臨床療效存在缺陷。

療效評價(jià)：

惡性膽道梗阻臨床療效的評價(jià)比較困難，問題在于23

療效評價(jià)：膽管支架植入后阻塞的原因包括支架內(nèi)腫瘤生長、支架兩端腫瘤過度生長及膽汁淤泥形成等。經(jīng)皮穿肝胃小彎途徑可避開腫瘤和狹窄段，適用于肝門以下膽管完全梗阻，不能建立引流通道的病例。GillesSoulez等用該方法治療7例患者，3例在3、6、9月死亡，兩例死于腫瘤終末期，一例死于肺栓塞。隨訪3－7月，4例仍存活。該操作復(fù)雜，需多方配合，技術(shù)有待改進(jìn)，目前還沒有大宗病例報(bào)道，其安全性和療效有待進(jìn)一步研究。療效評價(jià)：膽管支架植入后阻塞的原因包括支架內(nèi)腫瘤生長、支架24六、術(shù)后處理及引流導(dǎo)管護(hù)理1．術(shù)后處理2．引流導(dǎo)管的護(hù)理(1)住院期間護(hù)理(2)出院后隨訪期護(hù)理六、術(shù)后處理及引流導(dǎo)管護(hù)理1．術(shù)后處理25七、并發(fā)癥的預(yù)防和處理經(jīng)皮穿肝膽道引流術(shù)（PTCD）與旁路分流術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥分別為4%-10%和17％－20％，術(shù)后三十天平均死亡率兩者分別為4％和20％。PTCD術(shù)后主要并發(fā)癥有：七、并發(fā)癥的預(yù)防和處理經(jīng)皮穿肝膽道引流術(shù)（PTCD）與旁路26(1)膽管炎和膽管膿腫是膽管引流最常見的并發(fā)癥。(2)菌血癥與敗血癥梗阻的膽管常有感染(3)膽管內(nèi)出血膽管血管瘺也是常見的，(4)動靜脈瘺(5)胸腔并發(fā)癥(6)膽汁性腹膜炎(7)膽管以外部位出血(1)膽管炎和膽管膿腫是膽管引流最常見的并發(fā)癥。27八、支架置入后再狹窄及處理

支架置入后再狹窄是影響臨床遠(yuǎn)期療效的主要原因。1．再狹窄的病理基礎(chǔ)2．再狹窄的判斷與處理

(1)再狹窄的判斷

(2)再狹窄的處理八、支架置入后再狹窄及處理支架置入后再狹窄是影響臨床遠(yuǎn)期28PTC示左右肝管內(nèi)間廣泛充盈缺損，為膽道出血正像PTC示左右肝管內(nèi)間廣泛充盈缺損，為膽道出血正像29肝癌伴梗阻性黃疸患者，放置膽道支架

術(shù)后5月患者出現(xiàn)馳張熱，PTC示膽管壁邊界毛糙、不清，并局部形成膿腫肝癌伴梗阻性黃疸患者，放置膽道支架

術(shù)后5月患者出現(xiàn)馳張熱，30PTC顯示肝門部梗阻，膽總管未顯影，導(dǎo)絲無法通過狹窄段

暫行外引流PTC顯示肝門部梗阻，膽總管未顯影，導(dǎo)絲無法通過狹窄段

暫行31外引流1周后，可見造影劑進(jìn)入膽總管

通過狹窄段后放置支架外引流1周后，可見造影劑進(jìn)入膽總管

通過狹窄段后放置支架32高位梗阻PTC示肝門部梗阻，左右肝管分別受侵犯高位梗阻PTC示肝門部梗阻，左右肝管分別受侵犯33高位梗阻膽管癌患者，

高位梗阻膽管癌患者，

34穿刺右肝管分別穿刺左右肝管，Y型放置2枚支架

型內(nèi)支架

穿刺右肝管分別穿刺左右肝管，35胃癌術(shù)后肝內(nèi)、肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，PTC示左肝管和膽總管中段梗阻

于左肝管至膽總管連續(xù)放置2枚支架胃癌術(shù)后肝內(nèi)、肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，PTC示左肝管和膽總管中段梗阻36“T”型內(nèi)支架“T”型內(nèi)支架37

皮膚鞏膜黃染伴皮膚瘙癢20余日，胰頭MT。

皮膚鞏膜黃染伴皮膚瘙癢20余日，胰頭MT。

38CTMIRCTMIR39MIR膽道PTC造影MIR膽道PTC造影40雙導(dǎo)絲左右肝管分別引流雙導(dǎo)絲左右肝管分別引流41PTCDPTCD42PTCDPTCD43

膽囊MT術(shù)后，梗阻性黃疸。

1膽囊MT術(shù)后，梗阻性黃疸。

144左肝MT，梗阻性黃疸，累及肝門，引流分支，不徹底。左肝MT，梗阻性黃疸，累及肝門，引流分支，不徹底。45引流+支架后黃疸先下降后上升。

引流+支架后黃疸先下降后上升。

46右肝MT，伴梗阻性黃疸。先穿刺右側(cè)膽管，

發(fā)覺左側(cè)膽管更順，改穿左側(cè)。右肝MT，伴梗阻性黃疸。先穿刺右側(cè)膽管，

發(fā)覺左側(cè)膽管更順，47導(dǎo)管導(dǎo)絲通過狹窄段導(dǎo)管導(dǎo)絲通過狹窄段48金屬內(nèi)支架局部狹窄擴(kuò)張后金屬內(nèi)支架局部狹窄擴(kuò)張后49金屬內(nèi)支架+引流管金屬內(nèi)支架+引流管50PTCD療效

Ogelvie1992統(tǒng)計(jì)有效率90%以上術(shù)后24～48小時(shí)瘙癢消失、臨床改善