腔靜脈節(jié)段切除術(shù)治療腎腫瘤瘤栓的臨床體會(huì)

腔靜脈節(jié)段切除術(shù)治療腎腫瘤瘤栓的臨床體會(huì)

在腎腫瘤患者中，靜脈瘤發(fā)作的發(fā)生率為4%10%。關(guān)于腔靜脈節(jié)段切除術(shù)治療侵犯腔靜脈的腎腫瘤瘤栓患者的圍術(shù)期結(jié)果及隨訪經(jīng)驗(yàn)在國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少,其具體手術(shù)指征及血管重建方法仍有爭(zhēng)議,本文旨在探討腔靜脈節(jié)段切除術(shù)治療侵犯腔靜脈的腎腫瘤瘤栓的可行性和安全性。1數(shù)據(jù)和方法1.1資料來(lái)源及手術(shù)時(shí)機(jī)2015年5月至2017年7月北京大學(xué)第三醫(yī)院共收治92例腎腫瘤伴靜脈瘤栓的患者,回顧分析因瘤栓侵犯腔靜脈壁需行腔靜脈節(jié)段切除術(shù)的17例患者的臨床資料及隨訪數(shù)據(jù)。17例患者術(shù)前均除外合并出血性疾病、心肺功能不全和不能耐受麻醉等手術(shù)禁忌者。收集入組患者的病歷資料,包括完整的病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、腹部增強(qiáng)CT、腔靜脈增強(qiáng)磁共振血管成像(magneticresonanceangiography,MRA)、腎核素顯像及圍手術(shù)期資料,如手術(shù)時(shí)間、失血量、瘤栓長(zhǎng)度及并發(fā)癥等。本組17例患者中,男性15例、女性2例,平均年齡(59.2±12.9)歲(31~84歲),左腎腫瘤6例、右腎腫瘤11例。5例患者以肉眼血尿就診,3例術(shù)前發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫。8例患者既往有高血壓病,3例有糖尿病,2例有乙型肝炎,1例有布加(BuddChiari)綜合征。2例患者術(shù)前進(jìn)行了3個(gè)月的新輔助靶向治療(蘋果酸舒尼替尼50mg,每日1次口服,服藥4周、停藥2周)。影像學(xué)資料提示瘤栓Mayo分級(jí)1.2腔靜脈節(jié)段切除的要點(diǎn)腎根治性切除伴腔靜脈瘤栓取出術(shù)的手術(shù)步驟參見文獻(xiàn)[6-8],本研究主要介紹腔靜脈節(jié)段切除術(shù)處理瘤栓侵犯腔靜脈的要點(diǎn):全身麻醉后,腹腔鏡術(shù)式取健側(cè)臥位1.3影像學(xué)檢查術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月復(fù)查,以后每年復(fù)查1次,行血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)等實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn),以及胸部平掃CT、腹部超聲、泌尿系CT或磁共振成像。外地患者電話隨訪并交代其隨訪注意事項(xiàng)。1.4資料處理及計(jì)算方法統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件,正態(tài)分布計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(最小值~最大值)表示,非正態(tài)分布計(jì)量資料均采用中位數(shù)(最小值~最大值)表示。2結(jié)果2.1手術(shù)方法及術(shù)后管理情況17例患者均順利完成手術(shù),包括腹腔鏡腎根治性切除并腔靜脈節(jié)段切除術(shù)5例,其中2例中轉(zhuǎn)開放;開放腎根治性切除并腔靜脈節(jié)段切除術(shù)12例,其中4例Ⅳ級(jí)瘤栓患者中,經(jīng)腹部打開膈肌而不開胸處理者2例,與心外科合作行無(wú)停跳的體外循環(huán)取心房瘤栓者2例。17例患者平均手術(shù)時(shí)間為(430.4±120.7)min(284~694min),平均術(shù)中失血量為(2918.8±2608.2)mL(300~10000mL)。7例Ⅲ~Ⅳ級(jí)瘤栓患者術(shù)中行第一肝門阻斷,中位阻斷時(shí)間為15min(6~20min)。腔靜脈內(nèi)瘤栓中位長(zhǎng)度為10cm(3~21cm)。11例右腎腫瘤中10例直接斷扎左腎靜脈,另1例因瘤栓小,行腔靜脈壁縱行縫合保留左腎靜脈流出道;6例左腎腫瘤中2例行右腎靜脈延長(zhǎng)術(shù),2例行腔靜脈補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù),另2例因切除范圍太長(zhǎng)而無(wú)法修復(fù)右腎靜脈,最終斷扎右腎靜脈。圍手術(shù)期相關(guān)資料見表1。2.2圍手術(shù)期并發(fā)癥術(shù)后病理報(bào)告腎透明細(xì)胞癌10例、乳頭狀細(xì)胞癌2型5例、尿路上皮癌1例、梭形細(xì)胞肉瘤1例,腫瘤核分級(jí)為3級(jí)(2~4級(jí))。術(shù)后腫瘤分期:T3cN0M0,13例;T3cN1M0,2例;T4N0M0,2例。術(shù)后血清肌酐中位數(shù)116μmol/L(79~645μmol/L),其中2例肌酐明顯升高者需術(shù)后床旁血液濾過或透析。11例術(shù)后發(fā)生圍術(shù)期并發(fā)癥,分別為Clavien分級(jí)Ⅰ級(jí)1例、Ⅱ級(jí)7例、Ⅳ級(jí)2例和Ⅴ級(jí)1例。其中腔靜脈節(jié)段切除相關(guān)的并發(fā)癥有6例:3例雙下肢深靜脈血栓,應(yīng)用低分子肝素皮下注射2周;2例術(shù)后肌酐升高需行床旁血液濾過或透析者均在2周左右恢復(fù)正常;1例Ⅳ級(jí)瘤栓患者應(yīng)用體外循環(huán)后,因布加綜合征導(dǎo)致凝血功能下降,術(shù)后第2天出現(xiàn)腹腔內(nèi)大量出血而死亡。其他非腔靜脈節(jié)段切除相關(guān)的并發(fā)癥有5例:1例切口脂肪液化,常規(guī)換藥后治愈;2例淋巴漏,通過禁食水和保守治療進(jìn)行控制;2例麻痹性腸梗阻,通過禁食水、胃腸減壓和全腸外營(yíng)養(yǎng)治愈。2.3血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體抑制劑靶向治療中位隨訪時(shí)間為8個(gè)月(1~28個(gè)月),有2例外地患者失訪。1例術(shù)后9個(gè)月因多發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而死亡;3例在隨訪中發(fā)現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移,繼續(xù)應(yīng)用血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體抑制劑靶向治療,控制尚可;2例術(shù)后仍有雙下肢水腫,1例在半年左右水腫基本消退,另1例在隨訪3個(gè)月時(shí)仍有輕度水腫;其余均未發(fā)現(xiàn)明顯腫瘤復(fù)發(fā)跡象。3術(shù)后隨訪及并發(fā)癥1913年Berg術(shù)前判斷腔靜脈是否受侵犯并不容易。有研究認(rèn)為,右側(cè)瘤栓、術(shù)前增強(qiáng)磁共振顯示瘤栓在腎靜脈出口的直徑大于24mm、瘤栓占據(jù)整個(gè)腔靜脈管腔時(shí),腔靜脈受侵且需要行腔靜脈切除可能性大切除腔靜脈后如何行血管重建的問題仍然有爭(zhēng)議本組左、右側(cè)腎腫瘤患者的靜脈重建方式不一樣。11例右腎腫瘤患者中,1例保留左腎靜脈流出道,術(shù)后腎功能無(wú)變化,另10例直接斷扎左腎靜脈患者中有1例在術(shù)后發(fā)生急性腎功能不全,床旁血液濾過14d后肌酐恢復(fù)正常。6例左腎腫瘤中,2例因?yàn)榍谐秶^大而無(wú)法修復(fù),腎包膜靜脈建立的側(cè)支血管較粗,所以斷扎右腎靜脈(1例術(shù)前無(wú)雙下肢水腫的患者術(shù)后發(fā)生急性腎功能不全,床旁血液濾過3d并繼續(xù)血液透析1個(gè)月后肌酐恢復(fù)正常;1例術(shù)前下肢水腫明顯但術(shù)后肌酐僅略有升高,未行透析治療),另4例術(shù)前瘤栓占據(jù)腔靜脈整個(gè)管腔的患者中,2例行右腎靜脈延長(zhǎng)術(shù)、2例行腔靜脈補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù),均對(duì)術(shù)后腎功能無(wú)明顯影響。術(shù)后隨訪超過1年的患者中有2例肌酐維持在180~300μmol/L,其余腎功能均基本正常。本組回顧性病例中,腔靜脈內(nèi)瘤栓中位長(zhǎng)度為10cm(3~21cm),切除范圍均為腎靜脈水平以上到瘤栓頂端水平位置,但未測(cè)量切除腔靜脈的具體長(zhǎng)度,在以后的臨床工作中將注意做好記錄。腔靜脈節(jié)段性切除術(shù)后極易出現(xiàn)下肢靜脈血栓形成,因?yàn)榍混o脈瘤栓占據(jù)腔靜脈管腔導(dǎo)致雙下肢靜脈回流受阻,而腔靜脈離斷或節(jié)段性切除術(shù)后血液回流只能依靠緩慢的側(cè)支循環(huán)建立,導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成及下肢水腫。下肢靜脈血栓的治療主要采用保守治療,包括臥床、禁止按摩、監(jiān)測(cè)下肢血運(yùn)及皮下注射低分子肝素。本組中3例患者出現(xiàn)下肢靜脈血栓形成(17.6%),但未發(fā)生肺栓塞,治療效果尚好。本組中2例術(shù)后仍有雙下肢水腫,一般在3個(gè)月到半年可依靠側(cè)支循環(huán)的建立緩解水腫。因腫瘤周圍血管較豐富,腎根治性切除并腔靜脈瘤栓取出術(shù)