真菌感染性疾病的診斷與治療課件

真菌感染性疾病的診斷.真菌感染性疾病的診斷.深部真菌感染診治：持久性的困惑已經(jīng)明確關(guān)鍵點(diǎn)：早期調(diào)查，早期診斷，早期正確治療案邊有什么幫助我們早診斷？定植和感染果真能界定清楚嗎？發(fā)熱是真菌還是細(xì)菌或其他引起？激素/免疫抑制/抗生素能否停用？是預(yù)防還是治療？宿主？干預(yù)早晚？過度醫(yī)療？.深部真菌感染診治：持久性的困惑已經(jīng)明確關(guān)鍵點(diǎn)：早期調(diào)查，早期診斷標(biāo)準(zhǔn)宿主因素；肺部感染的臨床特征；病原菌檢測微生物學(xué)檢查依據(jù)(臨床診斷);組織病理學(xué)依據(jù)(確診);診斷標(biāo)準(zhǔn)宿主因素；(1)外周血中性粒細(xì)胞減少，計(jì)數(shù)<0.5×109／L，且持續(xù)>10d；(2)體溫>38℃或<36℃，并伴有以下情況之一：

①之前60d內(nèi)出現(xiàn)過持續(xù)的中性粒細(xì)胞減少(>10d)；

②之前30d內(nèi)曾接受或正在接受免疫抑制劑治療；

③有侵襲性真菌感染病史；

④患有艾滋?。?/p>

⑤存在移植物抗宿主病的癥狀和體征；

⑥持續(xù)應(yīng)用類固醇激素3周以上；

⑦有慢性基礎(chǔ)疾病，或外傷、手術(shù)后長期住ICU，長期使用機(jī)械通氣，體內(nèi)留置導(dǎo)管，全胃腸外營養(yǎng)和長期使用廣譜抗生素治療等。宿主因素(1)外周血中性粒細(xì)胞減少，計(jì)數(shù)<0.5×109／L，且持續(xù)主要特征：特征性胸部影像學(xué)表現(xiàn)，例如：

(1)侵襲性肺曲霉感染的胸部X線和CT影像學(xué)特征為：早期出現(xiàn)胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)實(shí)變影，數(shù)天后病灶周圍可出現(xiàn)暈輪征，約10～15d后肺實(shí)變區(qū)液化、壞死，出現(xiàn)空腔陰影或新月征；

(2)肺孢子菌肺炎的胸部CT影像學(xué)特征為：兩肺出現(xiàn)毛玻璃樣肺間質(zhì)病變，伴有低氧血癥。次要特征：非特征性臨床表現(xiàn)，例如

(1)肺部感染的癥狀和體征；

(2)影像學(xué)出現(xiàn)新的肺部浸潤影;(3)持續(xù)發(fā)熱96h，常規(guī)抗菌治療無效。臨床特征主要特征：特征性胸部影像學(xué)表現(xiàn)，例如：臨床特征微生物學(xué)檢查依據(jù)：

(1)經(jīng)篩選的痰液，連續(xù)兩次分離到相同病原體。

(2)痰細(xì)菌定量培養(yǎng)分離病原菌數(shù)≥106cfu／ml。

(3)血培養(yǎng)或并發(fā)胸腔積液者的胸液分離到病原體。

(4)經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌數(shù)≥106cfu／ml；經(jīng)支氣管肺泡灌洗(BAL)分離到病原菌數(shù)≥104cfu／ml；或經(jīng)防污染標(biāo)本(PSB)、防污染支氣管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分離到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支氣管擴(kuò)張者病原菌數(shù)必須≥103cfu／ml。

(5)痰或下呼吸道采樣標(biāo)本中分離到通常非呼吸道定植的細(xì)菌或其它特殊病原體。組織病理學(xué)依據(jù)：肺組織標(biāo)本用組織化學(xué)或細(xì)胞化學(xué)方法檢出病原體或培養(yǎng)陽性。（確診金標(biāo)準(zhǔn)）病原菌檢測微生物學(xué)檢查依據(jù)：病原菌檢測真菌學(xué)B臨床特征宿主因素++臨床診斷(Probable)==確診(Proven)真菌學(xué)A臨床特征宿主因素++組織學(xué)真菌學(xué)+宿主因素NegativeorNotdone臨床特征+宿主因素NegativeorNotdone==擬診(Possible)侵襲性真菌感染的分級診斷注：臨床特征：包括影像學(xué)真菌學(xué)A：肺組織、胸腔積液、血液真菌培養(yǎng)陽性；真菌學(xué)B：除確診標(biāo)準(zhǔn)外，也包括特異性真菌抗原檢測陽性及合格的深部痰標(biāo)本連續(xù)≥2次分離到同種真菌2007年肺真菌病診斷與治療專家共識(shí)：排除了有危險(xiǎn)因素、微生物學(xué)檢查陽性、但無臨床表現(xiàn)的患者，提高了擬診標(biāo)準(zhǔn)的特異性2002年EORTC標(biāo)準(zhǔn)真菌學(xué)B臨床特征宿主因素++臨床診斷(Probable)==侵襲性真菌病確診(proven)診斷標(biāo)準(zhǔn)正常無菌部位并不包括所有與外界相通的器官，即呼吸道、泌尿生殖道、消化道等，因?yàn)樯鲜銎鞴偈悄钪榫鷮俪Ｒ姷亩ㄖ膊课弧Ｄ钪榫≡\斷與治療：專家共識(shí).中國感染與化療雜志.2011；11（2）：81-95侵襲性真菌病確診(proven)診斷標(biāo)準(zhǔn)正常無菌部位并不包括侵襲性肺真菌病的治療策略高?；颊邤M診臨床診斷確診預(yù)防性治療經(jīng)驗(yàn)性治療先發(fā)性治療目標(biāo)性治療感染病程對尚無真菌感染高?；颊邽轭A(yù)防感染而進(jìn)行抗真菌治療在高危患者臨床表現(xiàn)和影像學(xué)征象提示真菌性肺炎時(shí)，為盡早控制感染根據(jù)臨床常見致病菌和經(jīng)驗(yàn)給予廣譜、有效、安全和效價(jià)比好的抗真菌藥高?；颊叱R床表現(xiàn)和影像學(xué)外已具備微生物學(xué)陽性證據(jù)(分泌物或體液真菌培養(yǎng)和/或血液真菌抗原及其他血清免疫學(xué)檢測)

但尚無組織病理學(xué)確診證據(jù)，即符合臨床診斷，其抗真菌治療已有較強(qiáng)的選擇性用藥指征；即靶向/病原治療，按已獲得的不同真菌選擇用藥，針對性抗真菌藥治療。一般預(yù)防：醫(yī)院感染控制技術(shù)措施：抗真菌藥物預(yù)防：指造血干細(xì)胞和實(shí)體器官移植的圍手術(shù)期預(yù)防用藥靶向預(yù)防：在高?；颊哳A(yù)防某種特定的真菌感染，如AIDS患者應(yīng)用CoSMZ預(yù)防PCP侵襲性肺真菌病的治療策略高?；颊邤M診臨床診斷確診預(yù)防性治療經(jīng)1.免疫抑制治療:2.免疫功能低下疾病:3.體內(nèi)留置導(dǎo)管:4.創(chuàng)傷、燒傷、腹部手術(shù)5.長期住ICU的危重病人。6.長期使用廣譜抗生素:7.高APACHEII評分:8.真菌寄殖:9.暴露于污染真菌孢子的空氣、水和食物。誘發(fā)深部真菌感染的高危因素免疫抑制劑皮質(zhì)類激素器官移植化療、放療PMN減少AIDS患者糖尿病惡性腫瘤血液透析低體重嬰兒新生兒營養(yǎng)不良、酗酒、吸毒多次輸血腹瀉、腎衰慢性肉芽腫病中心靜脈插管腸外營養(yǎng)氣管插管放置尿管機(jī)械通氣氣管切開發(fā)熱病人伴多部位真菌定殖有一定臨床的意義。除血液外的體液標(biāo)本,同一部位2次或以上發(fā)現(xiàn)同一真菌,或在多部位發(fā)現(xiàn)真菌寄殖,發(fā)生真菌血癥的危險(xiǎn)性約是30～50%。這種危險(xiǎn)性的增長隨著真菌寄殖部位的增多或真菌生長密度增加而增加。M.A.Pfaller,D.J.Diekema.ClinicalMicrobiologyReviews,2007,20(1):133–1631.免疫抑制治療:誘發(fā)深部真菌感染的高危因素免疫抑制劑P侵襲性肺部真菌感染（IPFI）的定義IPFI是不包括真菌寄生和過敏所致的支氣管肺部真菌感分為原發(fā)和繼發(fā)2種類型引起IPFI常見的真菌：

曲霉屬、念珠菌屬、隱球菌屬、接合菌（主要是毛霉）、肺孢子菌中華內(nèi)科雜志編輯委員會(huì).侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案).中華內(nèi)科雜志;2006;45(8);697-700.侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則（草案）侵襲性肺部真菌感染（IPFI）的定義IPFI是不包括真菌寄生主要致病性下呼吸道真菌分類肺真菌病診斷和治療專家共識(shí).中華結(jié)核和呼吸雜志2007;30(11):821-34主要致病性下呼吸道真菌分類肺真菌病診斷和治療專家共識(shí).中華深部真菌感染的常見病原菌曲霉菌屬毛霉菌念珠菌屬隱球菌屬深部真菌感染的常見病原菌曲霉菌屬毛霉菌念珠菌屬隱球菌屬深部真菌感染的常見病原菌肺孢子菌：六胺銀（GMS）染色顯示“碎乒乓球”囊壁-支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本。深部真菌感染的常見病原菌肺孢子菌：六胺銀（GMS）染色顯示真菌定植與感染的關(guān)系對于有高度真菌感染危險(xiǎn)的患者，真菌寄植常常預(yù)示其即將發(fā)生深部真菌感染在沒有真菌寄植的病人中，則很少發(fā)生真菌感染如果患者免疫功能低下，分離出酵母菌更可能發(fā)展為侵襲性真菌感染多處定植意義大.真菌定植與感染的關(guān)系對于有高度真菌感染危險(xiǎn)的患者，真菌寄植常侵襲性真菌病的常見原因

CommonFactorsThatPredisposePatientstoInvasiveFungalDiseases隱球菌侵襲性念珠菌?。ㄖ玻琳掀茐那忠u性霉菌?。?xì)胞免疫缺陷侵襲性霉菌(曲霉菌及其它）原發(fā)性免疫缺陷AIDS長時(shí)間嚴(yán)重粒缺皮質(zhì)激素移植受者營養(yǎng)不良廣譜抗菌藥物

-念珠菌定植屏障功能喪失

-皮膚屏障

-消化道屏障

-呼吸道屏障

-泌尿道屏障粒缺侵襲性真菌病的常見原因

CommonFactorsTha

念珠菌和曲霉感染的高危人群侵襲性真菌感染高危因素念珠菌感染*1曲霉感染*2嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏免疫功能低下移植入住ICU住院時(shí)間延長糖尿病腎功能衰竭血液透析使用廣譜抗生素中心靜脈插管嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏免疫功能低下實(shí)體器官移植入住ICU血液腫瘤骨髓移植長期應(yīng)用激素治療慢性阻塞性肺病(COPD)*念珠菌感染高危因素還包括：胃腸外營養(yǎng)、使用免疫抑制劑、腫瘤和化療、急性重癥胰腺炎、多部位念珠菌定植、外科手術(shù)等；曲霉感染高危因素還包括：實(shí)體器官腫瘤、HIV感染、重度燒傷、免疫抑制劑治療、營養(yǎng)不良等。1、Sotrosky-ZeichnerLetal.CritCareMed.2006;34:857-863.2、MeerssemanWetal.ClinInfectDis.2007;45:205-16..念珠菌和曲霉感染的高危人群侵襲性真菌感染高危因素念珠侵入性念珠菌感染的危險(xiǎn)因素1-71.DeanDA,BurchardKW.WorldJSurg.1998;22:127-134.2.EdwardsJEJr,BodeyGP,BowdenRA,etal.ClinInfectDis.1997;25:43-59.3.FassRJ,GoffDA,SierawskiSJ.JAntimicrobChemother.1996;38:915-916.4.CornwellEE,BelzbergH,BerneTV,etal.AmSurg.1995;61:847-8505.BodeyG,WingardJR.CurrentOncology.1996;3(suppl2):S4-S106.BowEJ,LoewenR,CheangMS,SchacterB.ClinInfectDis.1995;21:361-369.7.SamonisG,SkordilisP,MarakiS,etal.ClinInfectDis.1998;27:283-286.廣譜抗生素的應(yīng)用>4天念珠菌尿(菌落計(jì)數(shù)>105/ml)應(yīng)用抗生素>3種念珠菌寄植>

2

處入住ICU>4天全胃腸外營養(yǎng)(TPN)機(jī)械通氣>48小時(shí)粒細(xì)胞減少APCHEII評分>10分中央靜脈插管腹腔外科手術(shù)皮質(zhì)類固醇使用免疫功能低下組織損傷或壞死化療糖尿病放療器官移植癌癥（特別是血液惡性腫瘤）侵入性念珠菌感染的危險(xiǎn)因素1-71.DeanDA,Bur何時(shí)出手？困惑的焦點(diǎn)Possible

擬診過度使用？可能性，概率問題，遠(yuǎn)期后果Probable

臨床診斷用的不足或延遲？肯定性，生死問題，眼前事件要哪一個(gè)？取與舍是復(fù)雜的哲學(xué)知識(shí)，科學(xué)，直覺，藝術(shù)，決策：黑/白/灰臨床醫(yī)生：更注重個(gè)例的臨床結(jié)果RationalpeopleknowthatdecisionsinlifearerarelyblackandwhitebutusuallyinvoleshadesofGREY..何時(shí)出手？困惑的焦點(diǎn)Possible擬診.真菌感染性疾病的診斷與治療課件侵襲性念珠菌病侵襲性念珠菌?。褐赣赡钪榫鷮俨≡鸬南到y(tǒng)性真菌感染,包括:念珠菌血癥播散性念珠菌病累及深部器官如心內(nèi)膜和腦膜的念珠菌病不包括比較表淺或較輕的皮膚和黏膜感染(如口咽和食管的念珠菌病)陳良安，解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2010，35（7）：759-62侵襲性念珠菌病侵襲性念珠菌?。褐赣赡钪榫鷮俨≡鸬南到y(tǒng)性念珠菌血癥的高危因素...

可能疑及念珠菌感染的臨床征象...

念珠菌感染的早期經(jīng)驗(yàn)性治療指征...依念珠菌證據(jù)的頻度，強(qiáng)度和困擾度肺，尿路，血流，導(dǎo)管，腹腔，顱內(nèi)...

再細(xì)化再關(guān)注1.

危險(xiǎn)因素!2.

臨床表現(xiàn)3.微生物學(xué)4.

組織病理5.

血清學(xué).念珠菌血癥的高危因素...

可能疑及念珠菌感染的臨床征象..肺部念珠菌感染的定義及其臨床分類病變部位感染途徑支氣管類型肺炎型原發(fā)（吸入）性念珠菌肺炎繼發(fā)性念珠菌肺炎主要累及支氣管及其周圍組織，為侵襲肺實(shí)變念珠菌入侵肺泡，引起肺實(shí)質(zhì)急性，亞急性或慢性炎癥病變發(fā)生并局限于肺部的侵襲性念珠菌感染，少見念珠菌血源性播散（主要感染途徑）引起的肺部病變其他如先天型，過敏型，肺念珠菌球和念珠菌肺空洞等特殊類型，均很少見.肺部念珠菌感染的定義及其臨床分類病變部位感染途徑支氣管類型肺肺部念珠菌感染的診斷----影像學(xué)表現(xiàn)支氣管類型：肺紋理增粗而模糊，可以伴肺門淋巴結(jié)增大；肺炎型：兩肺中及下部斑點(diǎn)狀，不規(guī)則片狀，融合而廣泛的實(shí)變陰影，肺尖部病變少見，偶爾有空洞或胸腔積液，可以伴肺門淋巴結(jié)增大；繼發(fā)性念珠菌肺炎：胸部X線檢查可以陰性，特別是使用免疫抑制劑的患者；少數(shù)患者表現(xiàn)為肺間質(zhì)病變，亦可呈粟粒狀陰影或趨于融合，CT檢查可以提高敏感性，但同樣沒有特異性。應(yīng)有盡有，應(yīng)有沒有，無特征性.肺部念珠菌感染的診斷----影像學(xué)表現(xiàn)支氣管類型：肺紋理增粗念珠菌感染的臨床表現(xiàn)雖不明顯，但并非無跡可循*下列臨床癥狀和體征，可為早期診斷提供線索:抗菌治療無效的發(fā)熱病原體未能證實(shí)的持續(xù)發(fā)熱粒細(xì)胞減少患者的發(fā)熱鵝口瘡不典型的肺部浸潤原因不明的肝功能障礙膿毒癥或菌血癥的不典型癥狀干咳發(fā)熱皮疹和肌肉觸痛腹瀉*XIIISHAMCongress,March1994,Australia.念珠菌感染的臨床表現(xiàn)雖不明顯，但并非無跡可循*下列臨床癥狀和侵襲性念珠菌感染的特征特征不明顯發(fā)熱：各種抗菌治療無效，或再次發(fā)熱病原體不明的發(fā)熱粒細(xì)胞減少患者的發(fā)熱發(fā)熱伴皮疹和肌肉觸痛，干咳肝脾多發(fā)小膿腫脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎鵝口瘡非典型的肺部侵潤原因不明的肝功能障礙，不明原因的精神或神志障礙臨床表現(xiàn)無特異性.侵襲性念珠菌感染的特征特征不明顯臨床表現(xiàn)無特異性.抗菌治療無效的發(fā)熱--不能有效控制的體溫抗生素治療有效后再度發(fā)熱僵持狀態(tài)的體溫粒細(xì)胞減少患者的發(fā)熱侵襲性念珠菌感染的臨床特征抗菌治療無效的發(fā)熱--不能有效控制的體溫侵襲性念珠菌感染的臨肛周白斑：念珠菌疹：疹特點(diǎn)為密集分布于軀干和四肢腹側(cè)的水皰疹，尤多見于胸腹部、大腿和上臂前面，半透明狀，直徑約0.5～2mm，不融合，刮診檢查真菌陰性，可反復(fù)出現(xiàn)，念珠菌感染控制后皮疹即脫屑、消退。危重病患者侵襲性念珠菌感染多數(shù)臨床表現(xiàn)缺乏特征，但念珠菌疹具有早期診斷價(jià)值，特別是對念珠菌血癥具有很高的診斷價(jià)值（發(fā)生率在40％左右）。侵襲性念珠菌感染的臨床特征發(fā)熱伴皮疹和肌肉觸痛：肛周白斑：念珠菌疹：侵襲性念珠菌感染的臨床特征發(fā)熱伴皮疹和肌抗生素相關(guān)性腹瀉（antibiotic-associateddiarrhoea)：球菌、桿菌失衡；艱難梭菌感染；念珠菌，大量菌絲，量可大。侵襲性念珠菌感染的臨床特征抗生素相關(guān)性腹瀉（antibiotic-associated侵襲性念珠菌感染臨床特征出血：§氣道出血，伴哮喘樣發(fā)作；§尿道出血，尿渾濁，多泡沫，存放后表面有膜狀物；§消化道出血，嘔血、黑便；§引流管內(nèi)出血。與DIC鑒別：①器官水平出血，無皮膚瘀斑、針孔滲血；②PT、APTT、TT正?；蚵匝娱L；③D-二聚體正?；蚵栽龈撸虎苎“逑陆邓俣容^慢。.侵襲性念珠菌感染臨床特征出血：.侵襲性念珠菌感染的臨床特征念珠菌肺炎影像：1-2%，非典型浸潤。高分辨CT--支氣管肺炎型，大葉肺炎型，間質(zhì)病型，小結(jié)節(jié)型（轉(zhuǎn)移播散型）。棉團(tuán)樣，暴風(fēng)雪樣，滿天星樣改變。白而粘可拉絲的痰.侵襲性念珠菌感染的臨床特征念珠菌肺炎影像：1-2%，非典型浸侵襲性念珠菌感染的臨床特征肝脾多發(fā)小膿腫，低密度灶侵襲性念珠菌感染的臨床特征肝脾多發(fā)小膿腫，低密度灶真菌感染性疾病的診斷與治療課件侵襲性念珠菌感染的臨床特征鵝口瘡，口腔潰瘍，白膜或口臭，黑毛舌。侵襲性念珠菌感染的臨床特征鵝口瘡，口腔潰瘍，白膜或口臭，黑毛真菌感染性疾病的診斷與治療課件脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎侵襲性真菌感染臨床特征腦：呈點(diǎn)狀或膿腫樣低密度區(qū)，區(qū)域中央為環(huán)狀對照加強(qiáng)像，周圍是低密度水腫區(qū)。侵襲性真菌感染臨床特征腦：呈點(diǎn)狀或膿腫樣低密度區(qū)，區(qū)域中央為

侵襲性真菌感染臨床特征：器官功能異常

不能解釋的精神狀態(tài)或意識(shí)改變不明原因的肝功能障礙無器質(zhì)性心臟病的患者出現(xiàn)不能解釋的心力衰竭無哮喘病史的患者出現(xiàn)哮喘樣發(fā)作無明顯誘因出現(xiàn)胃腸功能衰竭

侵襲性真菌感染臨床特征：器官功能異常

不能解釋的精神狀態(tài)或念珠菌感染特點(diǎn)：二高、二低、一快高院內(nèi)感染率:

—

院內(nèi)血流感染第4位病原體

—

院內(nèi)感染發(fā)病率—7.5%

—

腫瘤病人發(fā)病率—為8%

—

血液惡性腫瘤發(fā)病率—29%1

—

嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷病人發(fā)病率—高達(dá)16%

—ICU患者發(fā)生念珠菌感染的比例較內(nèi)科及外科病房高10倍21.SrivastavaVMetal.TransRSocTropMedHyg.1996;90:406-508.2.Ostrosky-ZeichnerLetal.CritCareMed.2006;34:857-863..念珠菌感染特點(diǎn)：二高、二低、一快高院內(nèi)感染率:1.Sriva高死亡率：死亡率——達(dá)55%-70%—白念珠菌----49%—熱帶念珠菌----44%—光滑念珠菌----44%—近平滑念珠菌----26%加拿大1992年3月-1994年2月14家醫(yī)療中心統(tǒng)計(jì)結(jié)果49%44%44%26%.高死亡率：加拿大1992年3月-1994年2月14家醫(yī)療中低臨床診斷率：

—約有高達(dá)85%的播散性念珠菌病患者無法獲得及時(shí)和正確的診斷，以及適當(dāng)?shù)目拐婢幬镏委煛arlsonR.OncologyTimesJan,1992;16,17,45HolmbergK.RavenPress1989:36-46.低臨床診斷率：CarlsonR.OncologyTim低實(shí)驗(yàn)室診斷率：

—約有高達(dá)50%的播散性念珠菌病患者血培養(yǎng)陰性，通常是在死亡后解剖才被診斷出來。CarlsonR.OncologyTimesJan,1992;16,17,45HolmbergK.RavenPress1989:36-46.低實(shí)驗(yàn)室診斷率：CarlsonR.OncologyTi病情進(jìn)展迅速---變化快：

Nolla-SalasJ,Sitges-SerraA,Leon-GilC,etal.IntensiveCareMed1997;23:23-3040%78%63%念珠菌血癥患者在作出診斷后48小時(shí)的死亡率140%78%患念珠菌血癥兩天以上患者的死亡率163%未接受治療的“低?！闭婢Y患者的死亡率2.病情進(jìn)展迅速---變化快：Nolla-SalasJ,Si真菌感染性疾病的診斷與治療課件真菌感染性疾病的診斷與治療課件真菌感染性疾病的診斷與治療課件真菌感染性疾病的診斷與治療課件真菌感染性疾病的診斷與治療課件念珠菌感染的早期經(jīng)驗(yàn)性治療

英國抗微生物化療工作組推薦的適應(yīng)癥不穩(wěn)定早產(chǎn)兒有念珠菌尿癥和皮膚菌落形成高危病人病情惡化并伴念珠菌尿癥高危病人單次血念珠菌培養(yǎng)陽性無菌部位分離念珠菌（尿除外）無菌標(biāo)本中酵母菌鏡檢陽性高危病人組織中有酵母或菌絲形成跡象.念珠菌感染的早期經(jīng)驗(yàn)性治療

英國抗微生物化療工作組推薦的適應(yīng)..肺念珠菌病“罕見”的原因單純依靠一種檢測方法可能低估肺念珠菌病的發(fā)病率尸檢0例肺穿刺活檢9例肺切除或胸腔鏡活檢9例纖支鏡活檢36例血培養(yǎng)或胸腔積液培養(yǎng)陽性115例（其中7例同時(shí)有組織學(xué)依據(jù)）肺念珠菌病的活檢比例較低，如果僅以活檢結(jié)果作為確診依據(jù)，可能低估其發(fā)病率合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者較多，無法實(shí)施活檢81.5%合并慢性基礎(chǔ)疾病40.1%住ICU30.9%接受機(jī)械通氣治療30.2%留置中心靜脈插管，35.8%留置尿管，42.6%留置胃管全因病死率37.7%臨床治療中藥物選擇相對容易，臨床醫(yī)生進(jìn)行活檢的主動(dòng)性差劉又寧.佘丹陽.中華結(jié)核和呼吸雜志:2011年2月,第34卷第2期肺念珠菌病“罕見”的原因劉又寧.佘丹陽.中華結(jié)核和呼吸雜志有關(guān)取和舍的更多思考宿主狀態(tài)分層更直接（核心和外圍）血液與惡性腫瘤，應(yīng)用免疫抑制劑；糖皮質(zhì)激素，廣譜抗生素，TPN，侵入性操作；腸功能丟失：血管活性藥物，胰腺炎，普外大手術(shù)，抑制厭氧菌藥物狀態(tài)差、病程久的DM，營養(yǎng)狀態(tài)非常差，極重僵持狀態(tài)的念珠菌“定植”多部位，多次定植證據(jù)，越多越有力血清學(xué)：G試驗(yàn)，陰性預(yù)測價(jià)值，重復(fù)診斷性治療？很有價(jià)值（正確足量時(shí)機(jī)）.有關(guān)取和舍的更多思考宿主狀態(tài)分層更直接（核心和外圍）.

定植不是感染定植不是與感染沒有一點(diǎn)關(guān)系定植≠感染污染：外來物質(zhì)或能量的作用，導(dǎo)致生物體或環(huán)境產(chǎn)生不良效應(yīng)的現(xiàn)象。定植：各種微生物經(jīng)常從不同環(huán)境落到人體，并能在一定部位定居和不斷生長、繁殖后代，這種現(xiàn)象通常稱為“定植”。感染：是指細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等病原體侵入人體所引起的局部組織和全身性炎癥反應(yīng)。定植不是感染定植≠感染污染：外來物質(zhì)或能量的作用，導(dǎo)致生物多部位念珠菌定植是發(fā)生侵襲性念珠菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。念珠菌定植后導(dǎo)致侵襲性感染的途徑可能有：破壞胃腸道黏膜屏障入血；從中心靜脈導(dǎo)管入血，從局部感染蔓延至全身。定植與感染的關(guān)系LipsettPA．Surgicalcriticalcare=fungalinfectionsinsurgicalpatients．CritCareMed，2006，34(9Suppl)：S215-224．約有50％～86％的重癥患者發(fā)生念珠菌定植，但臨床有5％～30％發(fā)展成嚴(yán)重侵襲性念珠菌感染。多部位念珠菌定植是發(fā)生侵襲性念珠菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。定植與

ColonizationwithCandidahasbeenidentifiedasanimportantriskfactorwithhighpredictivevaluefordevelopmentofinvasivedisease(particularlywithincreasingnumbersofcolonizedsites).

念珠菌定植

侵襲性念珠菌感染定植菌爭議的焦點(diǎn)Invasivecandidiasisintheintensivecareunit.CritCareMed2006.34(3):857-863EggimannP，GarbinoJ，PittetD．EpidemiologyofCandidaspeciesinfectionsincriticallyillnon-immunosuppressedpatients．LancetInfectDis，2003，3(11)：685-702．PKColonizationwithCandida

念珠菌屬于類酵母樣菌，有酵母相和菌絲相酵母相為芽生孢子，在無癥狀寄居及傳播中起作用，不引起癥狀菌絲相為芽生孢子伸長呈假菌絲，大量繁殖，侵襲組織能力加強(qiáng)，出現(xiàn)臨床癥狀

需要注意的是，念珠菌中的光滑念珠菌不能產(chǎn)生假菌絲/菌絲，所以，臨床不能因?yàn)椤扮R檢念珠菌處于酵母相”就排除感染酵母相菌絲相念珠菌多為假菌絲念珠菌鏡檢假菌絲或菌絲念珠菌屬于類酵母樣菌，有酵母相和菌絲相酵母相菌絲肺曲霉病分類1.侵襲性肺曲霉病（IA）：肺組織破壞嚴(yán)重，病死率高；多發(fā)的楔形、結(jié)節(jié)、腫塊或空洞；暈輪征、新月體征。2.半侵襲性肺曲霉?。詨乃佬訡PA）：肺部空洞性病變。3.曲霉腫（曲霉球）：繼發(fā)于原有空洞病變。4.ABPA：哮喘發(fā)作為其突出的臨床表現(xiàn)，一般解痙平喘藥難以奏效；嗜酸粒細(xì)胞增多；中央性支氣管擴(kuò)張和一過性肺浸潤。5.氣管支氣管曲霉?。翰∽冎饕窒抻诖髿獾?，常見癥狀為頻繁咳嗽、胸痛、發(fā)熱和咯血，支氣管鏡確診，可見氣道壁假膜、潰瘍、結(jié)節(jié)等。肺曲霉病分類1.侵襲性肺曲霉?。↖A）：曲霉菌和宿主之間的相互作用曲霉菌和宿主之間的相互作用不同肺曲霉菌病的病例特點(diǎn)不同肺曲霉菌病的病例特點(diǎn)侵襲性肺曲霉病（IA）診斷患者：重癥免疫功能低下的患者中性粒細(xì)胞減少：造血干細(xì)胞移植（HSCT）化療日益增加的非中性粒細(xì)胞減少患者如實(shí)體器官移植，特別是肺移植和心肺移植AIDSICU如COPD、激素使用、多種抗生素治療、腎功能衰竭、肝功能衰竭和糖尿病等慢性肉芽腫性病變患者健康成人大量接觸曲霉菌孢子時(shí)（如：發(fā)霉的干草、樹皮碎片、溺水或吸入蘑菇種植廠的粉塵）侵襲性肺曲霉?。↖A）診斷患者：侵襲性肺曲霉?。↖A）診斷影像學(xué)：缺乏典型改變中性粒細(xì)胞減少患者：暈輪征、新月體征。非中性粒細(xì)胞減少患者：往往是非特異性的，表現(xiàn)為實(shí)變、斑片樣浸潤、空洞或結(jié)節(jié)；常和肺不張、胸腔積液或成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）同時(shí)發(fā)生。只有部分患者的病變會(huì)累及氣管和支氣管，幾乎所有的患者都會(huì)伴隨肺實(shí)質(zhì)病變。支氣管鏡檢查可能有助于發(fā)現(xiàn)假膜的存在。血β-D-1、3葡聚糖檢查；真菌培養(yǎng)、半乳甘露聚糖（GM）或PCR，呼吸樣本（BAL）均優(yōu)于血液樣本。侵襲性肺曲霉?。↖A）診斷影像學(xué)：缺乏典型改變HRCT分類Airwayinvasiveaspergillosis

氣道侵襲性曲霉病Aspergillusbronchiolitis（“tree-in-bud”pattern）Aspergillusbronchopneumonia（air-spaceconsolidation）angioinvasiveaspergillosis

血管侵襲性曲霉病“halo”ofground-glass“air-crescentsign”LoganPM,PrimackSL,MillerRR,MullerNL.Invasiveaspergillosisoftheairways:radiographic,CT,andpathologicfindings.Radiology1994;193:383–8.2.FranquetT,MullerNL,Gim′enezA,GuembeP,delaTorreJ,Bagu′eS.Spectrumofpulmonaryaspergillosis:histologic,clinical,andradiologicsigns.Radiographics2001;21:825–37.HRCT分類Airwayinvasiveaspergi氣道侵襲性曲霉病A.Hidalgoetal./EuropeanJournalofRadiology71(2009)55–60GM:0.7~0.9GM:0.6~1.0氣道侵襲性曲霉病A.Hidalgoetal./Eu血管侵襲性曲霉病A.Hidalgoetal./EuropeanJournalofRadiology71(2009)55–60GM:2.2GM:1.7~2.0血管侵襲性曲霉病A.Hidalgoetal./Eu中性粒細(xì)胞減少癥患者，CT示兩肺上葉多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)影、實(shí)變影，伴有典型“空氣半月征”。血管侵襲性曲霉病中性粒細(xì)胞減少癥患者，CT示兩肺上葉多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)影、實(shí)變血管侵襲性曲霉病暈輪征血管侵襲性曲霉病暈輪征慢性曲霉菌?。–PA）診斷幾乎所有的CPA患者都會(huì)存在某種程度的呼吸系統(tǒng)病理改變，最終均會(huì)導(dǎo)致肺部空洞形成。危險(xiǎn)因素：結(jié)核感染，非典型分枝桿菌感染、COPD、支氣管擴(kuò)張癥、結(jié)節(jié)病、既往肺癌病史、ABPA和氣胸。許多患者往往同時(shí)存在數(shù)個(gè)危險(xiǎn)因素。具有診斷意義的實(shí)驗(yàn)室檢查：曲霉菌特異性IgG（或抗體）檢測、痰培養(yǎng)/PCR/活檢曲霉菌陽性。慢性曲霉菌病（CPA）診斷幾乎所有的CPA患者都會(huì)存在某慢性曲霉菌?。–PA）診斷慢性空洞性肺曲霉菌?。–CPA）常見CPA的臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為病情進(jìn)展緩慢、有單個(gè)或多個(gè)厚壁空洞、伴或不伴真菌球（曲霉腫）、合并胸膜纖維化。往往發(fā)生于不存在明顯免疫缺陷的患者中。曲霉腫（曲霉球）圓形，由真菌菌絲、纖維蛋白、粘液和細(xì)胞碎片凝集而成，常繼發(fā)于肺空洞中。對于一個(gè)直徑>2厘米的肺空洞，出現(xiàn)曲霉腫的風(fēng)險(xiǎn)約為15-20%。對于單個(gè)孤立病變、無明顯臨床癥狀、病情穩(wěn)定達(dá)數(shù)月之久，可診斷為單純曲霉腫。復(fù)雜曲霉腫實(shí)際上就是CCPA，在條件許可的情況下應(yīng)該進(jìn)行治療。曲霉腫最嚴(yán)重的并發(fā)癥是威脅生命的大咯血。曲霉結(jié)節(jié)往往是在行CT掃描時(shí)被偶然發(fā)現(xiàn)的。曲霉結(jié)節(jié)和肺部惡性病變在影像學(xué)上很相似。因此，往往需行切除活檢后才能明確診斷曲霉結(jié)節(jié)。慢性曲霉菌?。–PA）診斷慢性空洞性肺曲霉菌?。–CPA）各種慢性肺曲霉菌病的CT表現(xiàn)A：單純曲霉腫。B：慢性空洞型肺曲霉菌病。C：慢性纖維化性肺曲霉菌病。D：曲霉結(jié)節(jié)。各種慢性肺曲霉菌病的CT表現(xiàn)A：單純曲霉腫。B：慢性空洞

氣管支氣管曲霉菌病

曲霉菌支氣管炎常見于免疫功能正常、無肺實(shí)質(zhì)累及的曲霉菌感染者（微生物學(xué)或血清學(xué)證實(shí)）?；颊叱Ｓ蟹磸?fù)出現(xiàn)的肺部感染，使用抗生素治療無效，反復(fù)痰找曲霉菌或

PCR

陽性。抗真菌治療有效，但是往往會(huì)伴隨復(fù)發(fā)。對于部分患者，支氣管鏡顯示存在局部菌絲侵襲。氣管支氣管曲霉菌病也見于肺移植和

ICU

患者中。

氣管支氣管曲霉菌病

曲霉菌支氣管炎常見于免疫功能正常、無肺氣管支氣管炎型氣管支氣管炎型急性白血病患者，診斷為氣道侵襲性曲霉病。細(xì)支氣管炎型急性白血病患者，診斷為氣道侵襲性曲霉病。細(xì)支氣管炎型過敏性曲霉菌病過敏性支氣管性肺曲霉菌病（ABPA）最常見的過敏性支氣管肺真菌病合并哮喘的過敏性真菌病的分類：ABPA-B：支氣管擴(kuò)張型ABPAABPA-S：血清學(xué)陽性的

ABPAABPM：過敏性支氣管性肺真菌病SAFS：真菌致敏性重癥哮喘ABPA的影像學(xué)表現(xiàn)：一過性浸潤、結(jié)節(jié)、粘液堵塞和中央型支氣管擴(kuò)張。外源性過敏性肺泡炎（EAA）接觸了發(fā)霉的干草、麥芽和挖井后導(dǎo)致曲霉菌EAA發(fā)生過敏性曲霉菌病過敏性支氣管性肺曲霉菌?。ˋBPA）過敏性支氣管性肺曲霉菌?。ˋBPA）過敏性支氣管性肺曲霉菌?。ˋBPA）曲霉感染診斷方法的評估

組織病理學(xué)檢查仍是曲霉感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但時(shí)效性不佳。

CT的特征性改變對診斷十分重要：如早期胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)實(shí)變影、光暈征、新月形空氣征、實(shí)變區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)空腔等；但大部分無免疫功能抑制的患者可無上述典型影像學(xué)表現(xiàn)。

分子學(xué)水平的無創(chuàng)診斷逐漸發(fā)展：有報(bào)道GM試驗(yàn)可在臨床癥狀出現(xiàn)數(shù)天前發(fā)現(xiàn)曲霉感染的存在，但實(shí)驗(yàn)對環(huán)境及試劑要求高，且在ICU經(jīng)預(yù)防性抗真菌治療的人群中表現(xiàn)不佳。Zilberberg.InfectiousDiseaseClinicsofNorthAmerica.2009.曲霉感染診斷方法的評估組織病理學(xué)檢查仍是曲霉感染診斷的金標(biāo)肺孢子菌肺炎的高危因素和發(fā)病率細(xì)胞免疫功能受抑制：CD4+<200/pL，是PCP發(fā)病的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS,愛滋?。┌l(fā)生率為60%-90%，作為AIDS“診斷性”先兆癥狀；

腫瘤化療患者發(fā)生率10%-30%、白血病患者為20%；

機(jī)械通氣>6個(gè)月者發(fā)生率為14%；

移植患者通常在術(shù)后2-6個(gè)月高發(fā)：腎移植為2-11%，心肺移植為60-88%，骨髓移植為20-50%，肝移植為3%-20%；長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（3周以上）及免疫抑制劑患者。肺孢子菌肺炎的高危因素和發(fā)病率細(xì)胞免疫功能受抑制：CD4+<肺孢子菌肺炎-臨床表現(xiàn)癥狀：發(fā)熱、干咳、漸進(jìn)性呼吸困難。輕重緩急不一。體征：乏氧、呼吸急促、心動(dòng)過速；肺部體征常很少，也可在肺底部聞及濕羅音。潛伏期：HIV：2-6周逐漸發(fā)病Non-HIV：4-10天后突然發(fā)病，可以與皮質(zhì)類固醇劑量增加有關(guān)急性重癥患者呼吸空氣時(shí)PaO2≤70mmHg，（1mmHg=0.133kPa)。肺孢子菌肺炎-臨床表現(xiàn)癥狀：發(fā)熱、干咳、漸進(jìn)性呼吸困臨床特征主要特征:肺孢子菌肺炎的影像學(xué)特征:兩肺出現(xiàn)毛玻璃樣肺間質(zhì)病變征象,伴有低氧血癥。次要特征:①肺部感染的癥狀和體征;②影像學(xué)出現(xiàn)新的肺部浸潤影;③持續(xù)發(fā)熱96h,經(jīng)積極的抗菌治療無效。臨床特征主要特征:肺孢子菌肺炎-肺部影像早期呈彌漫性肺泡和間質(zhì)浸潤性陰影，迅速融合而成為廣泛實(shí)變影，可見支氣管充氣征，一般不累及肺尖、肺底和肺外帶。少有局限性結(jié)節(jié)狀陰影、空洞形成、胸腔積液、肺門淋巴結(jié)腫大。1025%的患者X線胸片可無異常發(fā)現(xiàn)，但胸部CT可能顯示廣泛的磨玻璃影或囊狀病變。肺孢子菌肺炎-肺部影像早期呈彌漫性肺泡和間質(zhì)浸潤性陰影，CT作為“PCP”擬診的特征毛玻璃型斑片型間質(zhì)型CT作為“PCP”擬診的特征毛玻璃型毛玻璃型Eur.Radiol.2002,13,1179–84毛玻璃型Eur.Radiol.2002,13,1179–

斑片型

毛玻璃狀加網(wǎng)狀

斑片型

毛玻璃狀加網(wǎng)狀影像學(xué)鑒別診斷非心源性肺水腫彌漫性肺出血韋格納肉芽腫，Goodpasture征等巨細(xì)胞病毒性肺炎過敏性肺炎肺泡蛋白沉積癥影像學(xué)鑒別診斷非心源性肺水腫治療治療IDSA三大指南：預(yù)防性抗真菌治療人群預(yù)防性抗真菌治療推薦實(shí)體器官移植受者肝(A-I)、胰腺(B-II)、小腸(B-III)移植受者術(shù)后預(yù)防性抗真菌治療推薦氟康唑200~400mg(3~6mg/kg/d)L-AmB1~2mg/kg/d療程7-14d成人ICU高危患者氟康唑400mg(6mg/kg/d)(B-I)化療誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞減少患者在中性粒細(xì)胞減少期間預(yù)防性抗真菌治療推薦氟康唑400mg(6mg/kg/d)(A-I)泊沙康唑200mg，3次/d(A-I)卡泊芬凈50mg/d(B-II)干細(xì)胞移植受者合并中性粒細(xì)胞減少氟康唑400mg(6mg/kg/d)(A-I)泊沙康唑200mg，3次/d(A-I)米卡芬凈5