盆腔炎性疾病的診斷與治療課件

盆腔炎性疾病的診斷與治療天津醫(yī)科大學總醫(yī)院薛鳳霞盆腔炎性疾病的診斷與治療天津醫(yī)科大學總醫(yī)院1生殖健康領域的研究熱點輸卵管性不孕異位妊娠

盆腔炎性疾病慢性盆腔痛盆腔炎發(fā)反復發(fā)作

生殖健康領域的研究熱點輸卵管性不孕2PID的后遺病變不孕

盆腔炎后不孕發(fā)生率為20%-30%不孕的發(fā)生率與發(fā)作次數(shù)有關第1次PID發(fā)作不孕危險為8%-13%第2次為19.5%-36%，第3次為40%-60%。PID的后遺病變不孕3PID的后遺病變異位妊娠盆腔炎后異位妊娠發(fā)生率是正常婦女8-10倍異位妊娠的發(fā)生率也與發(fā)作次數(shù)有關：第1次發(fā)作6%2次發(fā)作12%3次發(fā)作22%PID的后遺病變異位妊娠4PID的后遺病變慢性盆腔痛

約20%急性盆腔炎發(fā)作后遺留慢性盆腔痛慢性盆腔痛與發(fā)作次數(shù)有關發(fā)作1次者，約12%發(fā)作3次或以上者為67%慢性盆腔痛常在PID急性發(fā)作后的4-8周。PID的后遺病變慢性盆腔痛5PID的后遺病變盆腔炎反復發(fā)作：

由于PID造成的輸卵管組織結構的破壞，局部局部防御機能減退若患者仍處于同樣的高危因素，可造成盆腔炎的再次感染導致反復發(fā)作有PID病史者，約25%將再次發(fā)作。PID的后遺病變盆腔炎反復發(fā)作：6婦科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)PID的早期診斷,及時治療PID的預防婦科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)PID的早期診斷,及時治療7盆腔炎性疾病的概念

盆腔炎性疾?。≒elvicinflammatorydisease，PID）指女性上生殖道的一組感染性疾?。–DC2006）主要包括子宮內膜炎（endometritis）輸卵管炎(salpingitis)輸卵管卵巢膿腫（tubo-ovarianabscess,TOA）盆腔腹膜炎(peritonitis)盆腔炎性疾病的概念

盆腔炎性疾?。≒elvicinfla8盆腔炎性疾病PID可局限于一個部位，也可同時累及幾個部位，最常見的是輸卵管炎PID多發(fā)生在性活躍期、有月經的婦女初潮前、絕經后或未婚者很少發(fā)生盆腔炎，若發(fā)生盆腔炎也往往是鄰近器官炎癥的擴散。盆腔炎性疾病PID可局限于一個部位，也可同時累及幾個部位，最9盆腔炎性疾病的病原體

PID病原體有兩個來源：外源性病原體內源性病原體往往是兩者同時合并存在盆腔炎性疾病的病原體PID病原體有兩個來源：10盆腔炎性疾病的病原體外源性病原體主要為性傳播疾病的病原體

淋病奈瑟菌沙眼衣原體支原體人型支原體生殖支原體溶脲脲原體

盆腔炎性疾病的病原體外源性病原體11盆腔炎性疾病的病原體在美國40%-50%PID是由淋病奈瑟菌引起10%-40%PID分離出沙眼衣原體對下生殖道淋病奈瑟菌及衣原體的篩查及治療,已使盆腔炎發(fā)病率有所下降我國情況？盆腔炎性疾病的病原體在美國12盆腔炎性疾病的病原體內源性病原體：來自原寄居于陰道內的菌群包括需氧菌及厭氧菌可以僅為需氧菌僅為厭氧菌感染但以需氧菌及厭氧菌混合感染多見

盆腔炎性疾病的病原體內源性病原體：13盆腔炎性疾病病原體

淋病奈瑟菌

其特點是侵襲生殖、泌尿系統(tǒng)黏膜的柱狀上皮與移行上皮淋病奈瑟菌主要感染下生殖道10%-17%患者可發(fā)生上生殖道的感染，引起淋菌性盆腔炎盆腔炎性疾病病原體

淋病奈瑟菌14盆腔炎性疾病病原體

淋病奈瑟菌菌毛黏附膜蛋白柱狀上皮細胞并被其吞飲摧毀上皮細胞脂多糖內毒素炎癥反應

膿液形成多于月經期或經后7日內發(fā)病，起病急，可有高熱，體溫在38℃以上，常引起輸卵管積膿盆腔炎性疾病病原體

淋病奈瑟菌菌毛黏附15盆腔炎性疾病的病原體

衣原體

常見為沙眼衣原體血清型D-KA、B、C與沙眼有關其特點與淋病奈瑟菌一樣，只感染柱狀上皮及移行上皮，不向深層侵犯因衣原體的熱休克蛋白與輸卵管熱休克蛋白有相似性，感染后引起的交叉免疫反應可損傷輸卵管。盆腔炎性疾病的病原體

衣原體

常見為沙眼衣原體血清型D-K16盆腔炎性疾病的病原體

衣原體

若衣原體長期存在或反復感染，其所致的遲發(fā)超敏反應可加重輸卵管損傷衣原體感染的癥狀不明顯常導致嚴重輸卵管黏膜結構及功能破壞，并可引起盆腔廣泛粘連盆腔炎性疾病的病原體

衣原體

若衣原體長期存在或反復感染，其17盆腔炎性疾病的病原體

支原體從生殖道分離出的支原體有溶脲脲原體、人型支原體及生殖器支原體與盆腔炎有關的主要為前兩種從2%-20%輸卵管炎的膿汁中分離出支原體但支原體是否可單獨引起生殖道炎癥仍有爭論盆腔炎性疾病的病原體

支原體從生殖道分離出的支原體有溶脲脲18盆腔炎性疾病的病原體

內原性病原體

非淋病奈瑟菌性盆腔炎起病較緩慢高熱及腹膜刺激征不如淋病奈瑟菌感染明顯若為厭氧菌感染患者的年齡偏大，容易有多次復發(fā)，常伴有膿腫形成盆腔炎性疾病的病原體

內原性病原體

非淋病奈瑟菌性盆腔炎起病19PID的高危因素

性活動：不良的性行為下生殖道感染：淋病奈瑟菌性宮頸炎衣原體性宮頸炎細菌性陰道病宮腔內手術操作后感染性衛(wèi)生不良避孕措施鄰近器官炎癥直接蔓延PID的高危因素20PID的臨床表現(xiàn)可因炎癥輕重及范圍大小而有不同的臨床表現(xiàn)輕者無癥狀或癥狀輕微常見癥狀為下腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多若病情嚴重可有寒戰(zhàn)、高熱及消化系統(tǒng)癥狀由于感染的病原體不同，臨床表現(xiàn)也有差異患者體征差異較大全身檢查盆腔檢查PID的臨床表現(xiàn)可因炎癥輕重及范圍大小而有不同的臨床表現(xiàn)21PID的診斷

理想的診斷標準既要敏感性高可發(fā)現(xiàn)輕微病例又要特異性強避免非炎癥患者應用抗生素臨床診斷:臨床常用腹腔鏡診斷PID的診斷理想的診斷標準既要敏感性高22PID診斷面臨的問題臨床診斷：不準確

診斷有癥狀的PID的PPV為65-90%（腹腔鏡金標準）一些人群（性活躍的年輕婦女、性病門診）的PPV高

PID診斷面臨的問題臨床診斷：不準確23PID診斷面臨的問題腹腔鏡診斷優(yōu)勢對診斷較重的輸卵管炎好并可進行病原學診斷腹腔鏡診斷缺欠不容易接受輕的輸卵管炎不敏感內膜炎無法診斷沒有任何單一的病史、體征或實驗室檢查及敏感又特異PID診斷面臨的問題腹腔鏡診斷優(yōu)勢24PID診斷面臨的問題PID癥狀及體征差異較大(靜止性或隱匿性做出正確診斷比較困難延遲診斷及治療又可導致一系列后遺癥的產生（即使輕微的甚至亞臨床的PID)不孕異位妊娠慢性盆腔痛盆腔炎反復發(fā)作及時地診斷及治療尤為重要PID診斷面臨的問題PID癥狀及體征差異較大(靜止性或25PID的診斷經驗性抗生素治療：及時抗生素治療可以避免不良后遺癥的產生如果為其他疾病引起的疼痛，如異位妊娠、闌尾炎等不會因抗生素的應用而造成影響PID的診斷經驗性抗生素治療：26PID的診斷如果患者出現(xiàn)腹痛，而沒有其他引起腹痛的疾病存在患者為年輕女性或STD的高位人群，可以根據最低診斷標準開始抗生素治療PID的診斷如果患者出現(xiàn)腹痛，而沒有其他引起腹痛的疾病存在27PID的診斷（2006，美國CDC）《中國盆腔炎性疾病診治草案》最低診斷標準(minimumcriteria)宮頸舉痛或子宮壓痛或附件壓痛若三者均必須具備，那么，就會導致診斷敏感性下降。

PID的診斷（2006，美國CDC）《中國盆腔炎性疾病診治草28PID的診斷若符合三項最低診斷標準中的一項，并且有下生殖道感染的征象，則診斷的特異性明顯增加根據患者的STD危險因素決定治療方案PID的診斷若符合三項最低診斷標準中的一項，并且有下生殖道感29PID的診斷附加標準(Additionalcriteria)體溫超過38.3℃（口表）宮頸或陰道異常粘液膿性分泌物陰道分泌物生理鹽水涂片見到白細胞紅細胞沉降率升高C—反應蛋白升高實驗室證實的宮頸淋病奈瑟菌或衣原體陽性PID的診斷附加標準(Additionalcriteri30PID的診斷大多數(shù)PID患者都有宮頸粘液膿性分泌物或陰道分泌物鏡檢有白細胞增多如果宮頸分泌物外觀正常并且陰道分泌物鏡檢無白細胞，則PID診斷成立的可能性不大，需要考慮其他可能引起下腹痛的病因。如有條件應積極尋找致病微生物（國內規(guī)范）PID的診斷大多數(shù)PID患者都有宮頸粘液膿性分泌物或陰道分泌31PID的診斷（2006，美國CDC）

特異標準（specificcriteria）子宮內膜活檢證實子宮內膜炎陰道超聲或核磁共振檢查顯示輸卵管增粗，輸卵管積液，伴或不伴有盆腔積液、輸卵管卵巢腫塊以及腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)PID征象PID的診斷（2006，美國CDC）特異標準（speci32PID的診斷腹腔鏡診斷PID標準：輸卵管表面明顯充血輸卵管壁水腫輸卵管傘端或漿膜面有膿性滲出物。腹腔鏡診斷準確，并能直接采取感染部位的分泌物做細菌培養(yǎng)，但臨床應用有一定局限性PID的診斷腹腔鏡診斷PID標準：33PID的治療主要為抗生素藥物治療，必要時行手術治療絕大多數(shù)盆腔炎經恰當?shù)目股刂委熌軓氐字斡鶳ID的治療主要為抗生素藥物治療，必要時行手術治療34PID的治療

抗生素的選擇經驗用藥根據藥敏試驗選用抗生素較為合理但通常需在獲得實驗室結果前即給予抗生素治療初始治療往往根據經驗選擇抗生素PID的治療

抗生素的選擇經驗用藥35PID的治療--抗生素的選擇廣譜抗生素由于急性盆腔炎的病原體多為需氧菌、厭氧菌及衣原體的混合感染，需氧菌及厭氧菌又有革蘭陰性及革蘭陽性之分立即治療及時正確的抗生素治療可清除病原體，改善癥狀及體征，減少后遺癥（24-48小時）一經診斷，立即治療PID的治療--抗生素的選擇廣譜抗生素36PID的治療--抗生素的選擇選擇治療方案：應綜合考慮有效性、費用、患者依從性和藥物敏感性等因素給藥方法：靜脈給藥和非靜脈給藥以及是否需要住院治療由醫(yī)生的判斷力決定PID的治療--抗生素的選擇選擇治療方案：應綜合考慮有效性、37PID的治療---抗生素的選擇

經驗

廣譜

及時

個體化PID的治療---抗生素的選擇經驗38PID的治療選擇抗生素時應注意：了解患者一般情況，包括過去用藥情況、藥物過敏史、肝腎功能狀況根據病史、臨床特點推測可能的病原體掌握抗生素的抗菌譜及副作用。

PID的治療選擇抗生素時應注意：39PID的治療--常用抗生素的抗菌譜頭孢菌素類：一代頭孢菌素對革蘭陽性球菌的抗菌作用強，對革蘭陰性桿菌雖有抗菌作用，但對其β-內酰胺酶的抵抗力較弱，革蘭陰性菌較易耐藥二代頭孢菌素的抗酶性能強、抗菌譜廣三代頭孢菌素的抗菌譜及抗酶性能優(yōu)于第二代頭孢菌素，對革蘭陰性菌的作用較第二代頭孢菌素更強PID的治療--常用抗生素的抗菌譜40PID的治療--常用抗生素的抗菌譜氨基糖苷類抗菌譜為革蘭陰性桿菌大環(huán)內酯類：革蘭陽性球菌支原體、衣原體四環(huán)素類衣原體、支原體及立克次體PID的治療--常用抗生素的抗菌譜氨基糖苷類41PID的治療--常用抗生素的抗菌譜喹諾酮類革蘭陽性菌及革蘭陰性菌

無抗厭氧菌作用(不包括莫西沙星)硝咪唑類：主要用于厭氧菌感染其他抗生素有克林霉素及林可霉素等PID的治療--常用抗生素的抗菌譜喹諾酮類42PID的治療----靜脈給藥

A方案:

第二代頭孢菌素或相當于第二代頭孢菌素及第三代頭孢菌素或相當于第三代頭孢菌素

頭孢替坦2g,靜滴,1次/12h；或頭孢西丁2g，靜滴,1次/6h。加用：多西環(huán)素100mg,口服，1次/12h×14或米諾環(huán)素100mg,口服,1次/12h×14；或阿奇霉素0.5，靜滴或口服，1次/dPID的治療----靜脈給藥

A方案:43PID的治療----靜脈給藥

對輸卵管卵巢膿腫的患者，通常在多西環(huán)素（或米諾環(huán)素或阿奇霉素）的基礎上加用克林霉素(氯林霉素)或甲硝唑，從而更有效的對抗厭氧菌臨床癥狀改善后繼續(xù)靜脈給藥至少24h，然后轉為口服藥物治療，共持續(xù)14天。PID的治療----靜脈給藥

對輸卵管卵巢膿腫的患者，通常在44PID的治療－－靜脈給藥B方案:克林霉素與氨基糖苷類藥物聯(lián)合方案此方案對以厭氧菌為主的感染療效較好，常用于治療輸卵管卵巢膿腫PID的治療－－靜脈給藥B方案:45PID的治療－－靜脈給藥克林霉素900mg,靜滴,1次/8h,

加用慶大霉素負荷劑量(2mg/kg)，靜滴,維持劑量(1.5mg/kg),1次/8h此方案對以內原性性感染療效較好（個人觀點）PID的治療－－靜脈給藥克林霉素900mg,靜滴,1次/846PID的治療－－靜脈給藥注意：臨床癥狀改善后繼續(xù)靜脈給藥至少24h，繼續(xù)口服克林霉素450mg，4次/日,×14或多西環(huán)素100mg,口服，1次/12h×14對輸卵管卵巢膿腫的患者:用多西環(huán)素（或米諾環(huán)素）加甲硝唑或

多西環(huán)素（或米諾環(huán)素）加克林霉素比單純應用多西環(huán)素（或米諾環(huán)素對治療厭氧菌感染更優(yōu)越PID的治療－－靜脈給藥注意：47PID的治療－－靜脈給藥替代方案(1)：喹諾酮類藥物與甲硝唑

氧氟沙星400mg，靜滴，１次／12小時,或左氧氟沙星500mg，靜滴，1次/日

加用甲硝唑500mg，靜滴，每8小時1次莫西沙星（拜復樂）400mg,靜滴，1次/d

不用加用甲硝唑

PID的治療－－靜脈給藥替代方案(1)：喹諾酮類藥物與甲硝唑48PID的治療－－靜脈給藥替代方案(２）:青霉素類藥物氨芐西林/舒巴坦3g,靜滴,1次/6h,加多西環(huán)素100mg,口服，1次/12h或米諾環(huán)素100mg,口服,1次/12h；或阿奇霉素0.5，靜滴或口服，1次/d。PID的治療－－靜脈給藥替代方案(２）:青霉素類藥物49PID的治療－－非靜脈藥物治療

癥狀輕，能耐受口服抗生素，并有隨訪條件，可在門診給予非靜脈抗生素治療。A方案:

氧氟沙星400mg,口服,2次/d，或左氧氟沙星500mg,口服,1次/d，加用甲硝唑500mg,口服,2次/d,共14d；或莫西沙星400mg,口服，1次/d，共14d不用加用甲硝唑PID的治療－－非靜脈藥物治療癥狀輕，能耐受口服抗生素，并50PID的治療－－非靜脈藥物治療

B方案:

頭孢曲松250mg肌注,單次給藥；或頭孢西丁2g,肌注，加丙磺舒1g,口服,均單次；或其他三代頭孢類藥物加用多西環(huán)素100mg,口服，1次/12h；或米諾環(huán)素100mg,口服,1次/12h；共14d?？杉佑眉紫踹?00mg,口服,2次/d,共14dPID的治療－－非靜脈藥物治療B方案:51PID的治療－－非靜脈藥物治療B方案說明:方案B中頭孢菌素的選擇尚不確定。頭孢西丁可以更好的覆蓋厭氧菌，而頭孢曲松可以更好的覆蓋淋病奈瑟菌PID