靜脈血栓栓塞癥的防治課件

靜脈血栓栓塞癥的防治措施2017.021.靜脈血栓栓塞癥的防治措施1.靜脈血栓栓塞癥概述深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）。2.靜脈血栓栓塞癥概述深靜脈血栓形成（deepveinthr急性PE初始危險分層

a.排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥后，收縮壓<90mmHg，或收縮壓下降≥40mmHg并持續(xù)15分鐘以上；b.基于住院或30天死亡率

疑診急性PE休克或低血壓a？是否高危b非高危b3.急性PE初始危險分層基于危險度分層的急性肺栓塞的治療策略指南推薦的高危PE的診斷策略指南推薦的非高危PE的診斷策略評估臨床風險PESI或sPESI4.基于危險度分層的急性肺栓塞的治療策略指南推薦的高危指南推薦的PTE的預防一般措施：早期活動、糾正易患因素；改善生活方式，避免肥胖、戒煙、降壓、規(guī)律運動；藥物預防華法林、利伐沙班、達比加群等；機械預防加壓彈力襪（GCS），序貫充氣加壓泵（IPCD）5.PTE的預防一般措施：5.分級預防措施低?；颊邇瓤疲簾o活動障礙，住院時間短；外科：手術時間<30min，可以活動，無其他危險因素。推薦的預防措施：無特殊預防治療；活動。6.分級預防措施低?；颊?.分級預防措施中危患者內科：臥床/病重；外科：大型普外手術、泌尿及婦科手術。預防措施預防方法：藥物、IPCD、GCS；預防開始時間：越早越好；預防持續(xù)時間：視患者情況而定。7.分級預防措施中危患者7.分級預防措施高?；颊呓邮艽笮凸强剖中g的患者。預防措施預防方法：藥物、IPCD、GCS；預防開始時間：術后；預防持續(xù)時間：視患者情況而定。8.分級預防措施高?；颊?.PTE的治療—一般處理絕對臥床以防栓子脫落或再次脫落；適當使用鎮(zhèn)靜、止痛劑；對低氧血癥者，給予氧氣吸入；合并呼吸衰竭時，可使用機械通氣（盡量避免呼氣末正壓通氣，因其減少回心血量，進一步加重血流動力學障礙）；合并低血壓時，酌情使用血管活性藥物；適當抬高患肢。9.PTE的治療—一般處理絕對臥床以防栓子脫落或再次脫落；9.PET的治療—溶栓2016美國胸科醫(yī)師學會（ACCP）新版VTE抗栓治療指南：（1）PTE合并低血壓的患者（例如，收縮壓<90mmHg），若無出血高風險，建議全身溶栓治療（2B級）；（2）對于大多數(shù)不合并低血壓的PTE患者，不推薦全身溶栓治療（1C級）；（3）某些初始不合并低血壓且出血風險低的PTE患者，如果開始抗凝治療后出現(xiàn)了進行性低血壓的高風險，建議全身溶栓治療（2C級）。10.PET的治療—溶栓2016美國胸科醫(yī)師學會（ACCP）新版VPTE溶栓治療禁忌癥(1)絕對禁忌證：出血性卒中；6個月內缺血性卒中；中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤；近3周內重大外傷、手術或頭部損傷；1個月內消化道出血；已知的出血高風險患者。(2)相對禁忌證：6個月內短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)發(fā)作；應用口服抗凝藥；妊娠或分娩后1周；不能壓迫止血部位的血管穿刺；近期曾行心肺復蘇；難以控制的高血壓(收縮壓>180mmHg)；嚴重肝功能不全；感染性心內膜炎；活動性潰瘍。對于危及生命的高危急性肺栓塞患者大多數(shù)禁忌證應視為相對禁忌證。11.PTE溶栓治療禁忌癥(1)絕對禁忌證：出血性卒中；6個月內缺PTE溶栓時間窗急性肺栓塞發(fā)病48h內開始行溶栓治療，療效最好，對于有癥狀的急性肺栓塞患者在6～14d內溶栓治療仍有一定作用。

12.PTE溶栓時間窗急性肺栓塞發(fā)病48h內開始行溶栓治療，療效PTE溶栓常用藥物急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識（2015）推薦：尿激酶（UK）20000IU/kg靜脈滴注2h；重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）：50-100mg持續(xù)靜脈滴注2h，體重<65kg的患者總計量不超過1.5mg/kg；重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物(r-PA)

：大多數(shù)研究推薦r-PA18mg(相當于10MU)溶于生理鹽水靜脈推注>2min，30min后重復推注18mg。

溶栓結束后→低分子肝素→華法林13.PTE溶栓常用藥物急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識（2015PTE的治療—抗凝治療

可以單獨應用或作為溶栓的后續(xù)治療?？鼓康模侯A防早期死亡和VTE復發(fā)?？鼓龝r機：疑診PTE時，即開始抗凝；溶栓治療結束后，APTT降至正常上限的2倍時加用抗凝藥物?？鼓幬铮篖MWH、LDH、華法林、NOAC。14.PTE的治療—抗凝治療

可以單獨應用或作為溶栓的后續(xù)治療。1抗凝時期選擇為期3個月的抗凝治療為長期抗凝；超過3個月的抗凝治療為延長期抗凝。15.抗凝時期選擇為期3個月的抗凝治療為長期抗凝；15.抗凝治療藥物選擇AT-10指南對于長期抗凝階段如何選擇抗凝藥物的意見進行了更新：對于不伴有腫瘤的VTE患者，建議長期抗凝以及延長期抗凝使用達比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，優(yōu)于使用VKA（2B級）；更優(yōu)于使用LMWH（2C級）；而對于合并腫瘤的VTE患者，建議使用LMWH，優(yōu)于使用VKA（2B級）或是達比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班（2C級）。16.抗凝治療藥物選擇AT-10指南對于長期抗凝階段如何選擇抗凝新指南認為，未合并腫瘤的VTE患者，其血栓復發(fā)風險較低，選擇VKA相對于LMWH，療效相似卻更加經(jīng)濟、方便。而合并腫瘤的VTE患者，LMWH在降低血栓復發(fā)風險方面更加有效和可靠，且便于控制和管理。

17.新指南認為，未合并腫瘤的VTE患者，其血栓復發(fā)風險較低，關于新型口服抗凝藥新型口服抗凝藥物（neworalanticoagulant，NOAC），如達比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，最近有四項大規(guī)模的臨床試驗證實NOACs在患者出血風險，尤