骨科創(chuàng)傷患者VTE預防治療課件

6、紀律是自由的第一條件?！诟駹?、紀律是集體的面貌，集體的聲音，集體的動作，集體的表情，集體的信念。——馬卡連柯8、我們現(xiàn)在必須完全保持黨的紀律，否則一切都會陷入污泥中。——馬克思9、學校沒有紀律便如磨坊沒有水?！涿兰~斯10、一個人應該：活潑而守紀律，天真而不幼稚，勇敢而魯莽，倔強而有原則，熱情而不沖動，樂觀而不盲目?！R克思骨科創(chuàng)傷患者VTE預防治療(1)骨科創(chuàng)傷患者VTE預防治療(1)6、紀律是自由的第一條件。——黑格爾7、紀律是集體的面貌，集體的聲音，集體的動作，集體的表情，集體的信念。——馬卡連柯8、我們現(xiàn)在必須完全保持黨的紀律，否則一切都會陷入污泥中。——馬克思9、學校沒有紀律便如磨坊沒有水。——夸美紐斯10、一個人應該：活潑而守紀律，天真而不幼稚，勇敢而魯莽，倔強而有原則，熱情而不沖動，樂觀而不盲目?！R克思骨科創(chuàng)傷患者VTE預防治療(1)骨科創(chuàng)傷患者VTE預防與治療中鐵二局集團中心醫(yī)院骨科易龍骨科最高死亡率的并發(fā)癥是什么？

VTE什么是VTE？靜脈血栓栓塞癥(VenousThromboemblism,VTE)是指血液在靜脈血管內(nèi)不正常凝結(jié)引起的血流動力學障礙。VTE可以發(fā)生在任何部位，在骨科患者中常見于下肢深部靜脈及肺動脈，可引起深靜脈血栓栓塞(deepvenousthrombosis,DVT)及肺動脈栓塞(pulmonaryembolism,PE)。一、改變教師教、學生學的單向授課模式,是建立師生平等對話的基礎教師課堂上所扮演的角色直接影響著課堂教學效果。按照新課程的要求,教師應當幫助學生制定恰當?shù)膶W習目標,指導學生形成良好的學習習慣,掌握學習策略,創(chuàng)設豐富的教學環(huán)境,激發(fā)學生的學習動機,培養(yǎng)學生的學習興趣,建立一個接納的、支持性的、寬容的課堂教學氣氛。在化學課堂教學過程中,教師有意識地把學習知識設計成一個個需要探究的問題引入課堂教學中,學生之間可以相互學習、討論,變單向為雙向、多向的交流模式,教師以共同探究者的身份參加討論,形成師生平等對話的良好氛圍。教師有備課、采集信息的責任,尊重和保留有爭議的意見,即使學生的觀點有謬誤,也要給學生以自我完善、修正的機會,從根本上改變長期以來教師向?qū)W生"奉送"真理的狀況,而把發(fā)現(xiàn)真理的主動權(quán)交給了學生,使學生體驗到創(chuàng)造發(fā)現(xiàn)的快樂。例如:序言課教學中,演示鎂帶在空氣中燃燒,堿式碳酸銅加熱分解,二氧化碳使澄清石灰水變混濁三個實驗時,教師引導學生思考、討論這些實驗現(xiàn)象的特點,表明的道理,應當?shù)贸鍪裁唇Y(jié)論,并且在演示實驗中允許后排的學生往前排移動,讓他們近距離的觀察,以獲得清晰的效果,不要因為暫時的課堂教學"無序"而影響了學生的求知欲望,看似"亂哄哄"的課堂次序,卻無形地與學生搭起師生平等交往的橋梁,師與生共同討論不僅是知識信息的交流傳遞,而且也是相互促進的,有很多時候在與學生的對話中,老師會得到不少很珍貴的啟迪。良好的知識信息傳遞,能喚起學生的學習激情,教師良好的態(tài)度能使學生倍感親切,從而對學科產(chǎn)生熱愛,并煥發(fā)良好的愿望,"安其學而親其師,樂其'教'而信其道,"正說明了師生平等對話的重要性。例如:我在教學《金屬的化學性質(zhì)》這一節(jié)課時先有學生總結(jié)出金屬與氧氣反應,金屬與酸反應的劇烈程度,再用"真金不怕火燒"一句話暗示學生金屬金的化學性質(zhì)的穩(wěn)定性,師生共同探究金屬的活動性順序,再與學生一起形成"順口溜",師生通過對話形成的"順口溜",學生記憶常見金屬的活動性順序變得非常容易,他們傾注了極大的熱情,并能運用順序判斷金屬活動性的強弱,課堂教學過程中這種師生互動、平等對話的教學模式經(jīng)常能起到事半功倍的效果。大量的研究表明,每個學生都蘊藏著巨大的潛能,關(guān)鍵在于我們教師要善于挖掘這一"寶藏",在教學中多給學生一些思考的機會,多給學生一些活動的空間,多給學生一些表現(xiàn)的機會。學生就多一分成功的體驗,并真正點燃學生智慧的火花。二、課堂上語言和板書是師生平等對話的主要方式學科知識結(jié)構(gòu)通常通過語言和板書形成的。教師作為知識的引領者,掌握良好的語言和板書藝術(shù),直接影響著教學效果。正如蘇霍姆林斯基所說的"教師的語言修養(yǎng)很大程度上決定著學生在課堂上腦力勞動的效力"。在化學課堂教學中,教師語言規(guī)范、準確不僅能使學生得到嚴格的訓練,而且在師生對話中起到很好的示范作用。尤其是剛學習化學的初三學生,他們處于化學學習的啟蒙階段,學生在課堂學習過程中往往不能用規(guī)范的話語描述化學用語,作為教師除了及時加以糾正、引導,避免表達模棱兩可外,更重要的是對話中引領學生規(guī)范地表述。有計劃的工整的板書能幫助學生概要知識,形成網(wǎng)絡,還給學生以學習的美感,但板書的形成不要以為只是老師一個人的行為,要給學生書面對話的平臺,在問題的解決過程中學生有很多的參與機會,甚至是解決問題的主體,那么主題的觀點、結(jié)論就應該是板書的重要內(nèi)容,我把這叫做書面對話,這樣形成的板書不僅能夠使知識系統(tǒng)化、條理化,能夠體現(xiàn)出教和學的重點、難點和關(guān)鍵,起到畫龍點睛的作用,而且能夠彌補授課過程的不足,起著引導學生進行積極思考的作用,有利于學生進行課后復習,理解和鞏固。三、改變傳統(tǒng)的演示實驗是化學課上建立師生平等對話的平臺化學是一門以實驗為基礎的學科,千變?nèi)f化、精彩紛呈的化學反應現(xiàn)象很容易吸引學生。但傳統(tǒng)的化學課上教師往往特別強調(diào)或喜歡演示實驗,認為演示實驗容易把握、安全性好、成功率高,而學生只是一個"看客",這首先違背了青少年好動的特性,同時也喪失了諸多師生平等對話的機會,所以我們化學教師要盡量讓學生多參與實驗。如把演示實驗改為師生協(xié)作實驗或改為學生實驗,還可以進一步延伸變?yōu)榧彝嶒?或組織課外興趣小組開展科技小制作等。四、化學實驗中實現(xiàn)學習的人性化是化學學習中師生平等對話的閃光點化學是一門以實驗為載體的自然科學,加上初三學生的生理、心理特點,他們喜歡在實驗室上課,完成學生實驗,但也不乏冒然進取,因為好奇而為之,根據(jù)學生的這些特點,教師有意識地讓學生設計一些簡單的化學實驗,以激發(fā)學生的學習內(nèi)驅(qū)力。師生關(guān)系是不同于父母和子女之間的血緣關(guān)系,也不同于朋友之間的自由選擇關(guān)系,而是各自服從獨立人格的協(xié)作關(guān)系。師生平等對話只是實現(xiàn)師生關(guān)系融洽的一種形式和途徑,它尊重師生關(guān)系的特殊性,更深層的意義卻是有利于促進學生發(fā)展智能的同時,身心得到健康的發(fā)展,而且從實踐的角度也并非很難,只要我們從思想上感知它的意義和價值,并付之于行動,在實踐中一定會生出很多辦法來,而且在實踐中一定會有驚喜的收獲。隨著信息化時代的到來，教學模式百花齊放，教學模式多種多樣，尤其是初中化學教學模式的探討更加多樣化，下面是筆者根初三化學《空氣組成》一課中教學模式――探究式的具體運用總結(jié)如下：第一步，激趣引題，自學探究自學探究是指教師指導下的學生活動，是影響全局、輻射全課的重要環(huán)節(jié)。在信息社會開放式教育的條件下，教師和學生之間的關(guān)系已不再是教師“單向輸出”和學生“被動接受”的關(guān)系，教師的角色必然轉(zhuǎn)化為既是知識的輸出者又是學生自主學習的引導者。作為學生自主學習的引導者，教師應該在學生自學探究的過程中為他們指明方向，傳授方法，關(guān)鍵時刻給予指導和支持。在《空氣組成》一課中，課堂伊始，教師利用簡短、生動的語言向同學們介紹舍勒、普利斯特里和拉瓦錫發(fā)現(xiàn)空氣組成的化學史，在短短一兩分鐘里，吸引學生注意力，調(diào)動學生的情緒，打動學生的心靈，形成良好的課堂氛圍，為學生指出讀書的方法和閱讀重點后讓學生閱讀。學生在5分鐘時間內(nèi)讀書自學，不但可以熟悉教材，而且可以在讀中感知、在讀中感悟，將學、思、疑、問連接起來。自學完成后，學生會提出很多問題，如：為什么今天我們不用拉瓦錫分解氧化汞的實驗來驗證空氣中氧氣含量？為什么要用紅磷燃燒的實驗來驗證空氣中氧氣含量？可不可以選用其他物質(zhì)的燃燒來驗證空氣中氧氣含量？紅磷燃燒之后，水為什么就進入集氣瓶？紅磷燃燒時什么樣？（因剛學化學，學生還不習慣于用“實驗現(xiàn)象”一詞）等問題，有些問題生生之間可以互相解答，解答不了的問題，我告訴學生不能等老師告訴你們，你們要像科學家一樣自己進行實驗探究。第二步，引導點撥，實驗探究初中階段的各類化學實驗，對學生都極具誘惑力，充分利用實驗，對培養(yǎng)學生的創(chuàng)新意識是極有價值的。在實驗教學過程中，既要重視技能訓練的同時，還要重視創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。如果將書本中的一些驗證性實驗改成探索性實驗，將激發(fā)學生求知、探究的欲望，培養(yǎng)他們自我發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。在這一課中，為了解決是否其他物質(zhì)燃燒也可測定空氣中氧氣的含量這一問題，我給了學生紅磷、木炭、鐵、硫四種物質(zhì)，在他們自學的基礎上，引導他們做了類似于紅磷燃燒的四個實驗。學生自己看到了實驗現(xiàn)象，得出結(jié)論：鐵在空氣中不燃燒，木炭、硫能燃燒，但無法測定空氣中氧氣的含量，只有紅磷燃燒才能驗證空氣中氧氣的含量。實驗本身又給學生增加了繼續(xù)探究的樂趣和動力。他們不免又要問：“為什么只有紅磷能測定空氣中氧氣的含量？而且測定的結(jié)果為什么會少于五分之一呢？”這些問題中有的不屬于這節(jié)課的內(nèi)容，可以給學生留一些懸念，由此調(diào)動學生的胃口，對后面的學習又增添了新的樂趣。第三步，解疑導撥，合作探究學生通過實驗解決問題，同時又在實驗中發(fā)現(xiàn)問題。在這一環(huán)節(jié)中，教師可以先用幾分鐘把解決不了的問題進行一下綜合，然后讓學生進行合作探究。形式可采?。荷懻撎骄俊⑿〗M討論探究、整班集體討論探究（包括師生間互相探究）。通過對話、爭論、答辯等方式，發(fā)揮學生的探究優(yōu)勢，利用他們集思廣益、思維互補、思路開闊、分析透徹、各抒己見的特點，使問題的結(jié)論更清楚、更準確。教師要做到眼觀六路、耳聽八方，隨時引導，點撥學生共同解決問題。在《空氣組成》一課中，主要采用同桌生生討論探究和整班集體討論探究的方式，經(jīng)過合作討論探究，在這一課中學生充分理解了“為什么水會進入集氣瓶？為什么只能用紅磷燃燒來驗證空氣的組成？為什么進入的水小于集氣瓶體積的五分之一？”等問題。第四步，激勵評價，引申探究問題解決之后，教師還應該以問題解決活動為基礎，有意識地指導學生對活動進行反思概括，進行反省性提煉整合。同時，對學生的積極主動學習和探究給予充分的肯定和表揚。反思概括具有以下意義：（1）將新知識和原有的理解聯(lián)系起來，有意識地提煉出概括性的知識，防止知識變成惰性的，過于受情境限制；（2）理解如何應用不同的方法、策略解決問題。對學生進行適當?shù)谋頁P和鼓勵，有利于提高學生自主學習的積極性。對于知識的引申，教師可以提出一些有深度的問題，這些問題當堂解決不了，可以留在課下讓學生思考。如本節(jié)課教師先將知識加以總結(jié)和歸納，得出結(jié)論：（1）紅磷燃燒的實驗現(xiàn)象；（2）空氣中氧氣的含量。然后再進一步引申到空氣中所含成分及各成分的體積分數(shù)及混合物、純凈物等知識上，最后再引申出一些討論性問題和習題，進一步培養(yǎng)學生的創(chuàng)新思維。運用探究式教學可以改變課堂教學機械沉悶的現(xiàn)狀，讓課堂充滿生機，使師生雙方處于平等、民主、自由、公證、寬容、鼓勵和幫助的“伙伴”關(guān)系，雙方互相接納、互相敞開、互相理解，從而達到共享知識、共享智慧、共享人生的價值和意義，真正擺正了教學過程中教師的主導地位和學生的主體地位，使課堂教學達到理想的效果。6、紀律是自由的第一條件?！诟駹柟强苿?chuàng)傷患者VTE預防治骨科創(chuàng)傷患者VTE預防治療課件2骨科創(chuàng)傷患者VTE預防治療課件3骨科創(chuàng)傷患者VTE預防治療課件4骨科創(chuàng)傷患者VTE預防治療課件5VTEVTE6DVTDVT7PEPE8VTEVTE9但一旦發(fā)展為PE，死亡率極高。其中70%的VTE患者在死后才會被確診，被稱為“沉寂的殺手”。德國科學家Virchow提出了“血栓形成三要素”-維柯氏三角，即靜脈循環(huán)瘀滯、血管內(nèi)皮損傷、血液高凝狀態(tài)。但一旦發(fā)展為PE，死亡率極高。其中70%的VTE患者在死后才10對于骨科患者來說，患者情況復雜，覆蓋了維柯氏三角的各個方面：1、患者創(chuàng)傷組織損傷及炎性反應造成凝血系統(tǒng)應激性改變；2、肢體制動致血流瘀滯；3、創(chuàng)傷致下肢血管損傷；因此，骨科是VTE發(fā)生的重災區(qū)，患者入院后快速準確篩查VTE，并給予針對性的預防和干預極為重要！對于骨科患者來說，患者情況復雜，覆蓋了維柯氏三角的各個方面：11創(chuàng)傷骨折與VTE創(chuàng)傷骨折與VTE12骨折與VTE發(fā)生率骨折與VTE發(fā)生率13單側(cè)下肢骨折與DVT單側(cè)下肢骨折與DVT14下肢骨折與DVT下肢骨折與DVT15創(chuàng)傷是VTE重要的風險因素創(chuàng)傷是VTE重要的風險因素16外科手術(shù)和創(chuàng)傷是VTE的風險因素外科手術(shù)和創(chuàng)傷是VTE的風險因素17髖部骨折、重度創(chuàng)傷可導致VTE發(fā)生率高達80%髖部骨折、重度創(chuàng)傷可導致VTE發(fā)生率高達80%18創(chuàng)傷與VTE創(chuàng)傷與VTE19骨科手術(shù)患者VTE危險分級骨科手術(shù)患者VTE危險分級20VTE相關(guān)風險因素VTE相關(guān)風險因素21創(chuàng)傷患者血栓預防創(chuàng)傷患者血栓預防22篩查專家共識中指出：“D-Dimer”結(jié)合“RAPT評分”能快速完成“DVT的排除診斷”。篩查專家共識中指出：“D-Dimer”結(jié)合“RAPT評分”能23RAPT評分即血栓風險評估RAPT評分即血栓風險評估24DVT排除診斷流程圖DVT排除診斷流程圖25D二聚體主要反映纖維蛋白溶解功能。陰性預測值比較高！適合于排除血栓D-二聚體作為體內(nèi)交聯(lián)纖維蛋白水解的標志性產(chǎn)物，其臨床診斷價值已得到普遍認同。它以其高度的敏感性和陰性預示能力，在深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的排除、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的診斷及溶栓治療監(jiān)測等方面具有良好的臨床應用價值。雖然D-二聚體檢測已得到推廣普及，但在D-二聚體實際應用中，仍存在一些對檢測參數(shù)的認識誤區(qū)，致使實驗室對一些檢測結(jié)果難以為臨床提供合理解釋報告結(jié)果沒有統(tǒng)一的標準單位D-二聚體檢測的報告單位通常包括纖維蛋白原等量單位(FEU)和D-二聚體單位(DDU)兩種形式。由于D-二聚體檢測的方法學及所用抗體的差異，要求實驗室建立自己的參考區(qū)間和用于排除深靜脈血栓和肺栓塞的cutoff值.參考區(qū)間的建立相對較易，它所反映的是當?shù)亟】等巳篋-二聚體的水平。而cutoff值的建立則較為復雜，它所反映的是懷疑有DVT和PE的病人是否真有DVT和PE可能的臨界值D二聚體主要反映纖維蛋白溶解功能。陰性預測值比較高！適合于排26D二聚體的臨床應用D二聚體的臨床應用27D二聚體另外，有一些健康人群D-二聚體也會升高，如妊娠女性、65歲以上的老年人。尤其是孕婦，懷孕期間凝血和纖溶系統(tǒng)的同步活化會出現(xiàn)血漿D-二聚體水平升高。用常規(guī)參考區(qū)間和cut-off值作為D-二聚體異常的參照指標，可能會誤導臨床的診斷與治療。因此，應對這些“特殊人群”重新建立參考區(qū)間和cut-off值。D二聚體另外，有一些健康人群D-二聚體也會升高，如妊娠女性、28DVT和PE的排除1、目前臨床結(jié)合驗前概率（pretestprobability,PTP）同時檢測患者D-二聚體濃度，來排除DVT和PE。當PTP評估為低、中風險，D-二聚體檢測cutoff值為陰性（<0.5mg/LFEU），即可排除DVT和PE，無需再做進一步的影像學檢查；2、PTP評估為高風險，D-二聚體檢測cutoff值為陽性（>0.5mg/LFEU），提示有發(fā)展為DVT、PE、DIC等的可能，需做進一步的檢查；3、D-二聚體檢測結(jié)合PTP可使30-35%懷疑有DVT/PE的病人免受進一步檢查，從而減少不必要的痛苦和費用。DVT和PE的排除1、目前臨床結(jié)合驗前概率（pretest29DVT和PE的排除DVT和PE的排除30DVT的臨床評估DVT的臨床評估31PE的臨床評估PE的臨床評估32D二聚體在溶栓治療的監(jiān)測D-二聚體可作為血栓性疾病溶栓治療的特異性監(jiān)測指標。在溶栓治療中，D-二聚體含量變化一般有以下特點：①溶栓后D-二聚體含量在短期內(nèi)明顯上升，而后逐漸下降，提示治療有效;②溶栓后D-二聚體含量持續(xù)升高或下降緩慢，提示溶栓藥物用量不足;③溶栓治療應持續(xù)到D-二聚體含量下降至正常范圍?；謴驼５腄-二聚體是停止溶栓的指征需要注意的是，不同疾病的溶栓治療，D-二聚體峰值變化的時間有所不同。在急性心梗、腦梗溶栓后1~6hD-二聚體達到峰值，24h降至溶栓治療前水平;而在DVT溶栓治療時，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在24h或以后對于慢性期DVT患者，溶栓前D-二聚體含量高于正常，而溶栓后D-二聚體含量不升高，或迅速下降至正常范圍，說明此時僅有少量新鮮血栓形成，大部分為機化的陳舊血栓，溶栓常不能收到滿意效果。另外，溶栓治療結(jié)束后，應定期觀察一段時間的D-二聚體的變化以防血栓復發(fā)D二聚體在溶栓治療的監(jiān)測D-二聚體可作為血栓性疾病溶栓治療的33D二聚體在溶栓治療的監(jiān)測D二聚體在溶栓治療的監(jiān)測34D-二聚體應用的現(xiàn)狀臨床實踐發(fā)現(xiàn)，既往血栓患者的D-二聚體水平低于新近發(fā)生血栓的患者水平，小血栓的D-二聚體水平低于大血栓。因此，有一些時間較長的小血栓會出現(xiàn)亞臨床表現(xiàn)或陰性的D-D結(jié)果。D-二聚體監(jiān)測對遠端血栓的敏感性低高滴度的類風濕因子、雌激素治療、卵巢癌腫瘤標志物CA125等可引起D-二聚體水平假性升高。由于D-二聚體檢測的特異性較低(即針對某一疾病的診斷特異性)，故在大多數(shù)情況下，只能作為輔助診斷或篩查項目近年來對于D-二聚體陽性結(jié)果與臨床轉(zhuǎn)歸及預后價值的研究多為回顧性分析，樣本量較小，定量分析少，尚不具備普遍意義。雖然目前國內(nèi)D-二聚體的檢測呈現(xiàn)迅速增長的勢頭，與方法學、質(zhì)量控制、標準化以及臨床應用相關(guān)的問題還很多，需要我們?nèi)ド钊胙芯緿-二聚體應用的現(xiàn)狀臨床實踐發(fā)現(xiàn)，既往血栓患者的D-二聚體水35外科術(shù)后靜脈血栓的監(jiān)測外科術(shù)后靜脈血栓的監(jiān)測36術(shù)后靜脈血栓的預測與D二聚體術(shù)后靜脈血栓的預測與D二聚體37D二聚體升高的臨床思維和一般處理原則D二聚體升高的臨床思維和一般處理原則38D-二聚體D-二聚體39超聲檢查陽性預測值比較高！只適合確診，但不能排除超聲檢查陽性預測值比較高！只適合確診，但不能排除40CT靜脈造影適用于d-dimer高而超聲未發(fā)現(xiàn)的進一步檢查CT靜脈造影適用于d-dimer高而超聲未發(fā)現(xiàn)的進一步檢查41那么，如果患者在急診或限期手術(shù)的情況下，術(shù)前確診了DVT，手術(shù)就不能進行了嗎？共識提出了以下干預流程對于術(shù)前確診DVT骨科創(chuàng)傷患者，根據(jù)患者是否需要“急診或限期手術(shù)”決定下一步治療方案：對于需要急診手術(shù)患者建議放入下腔靜脈濾器后手術(shù)。不管患者選擇何種治療方案，無抗凝禁忌癥的患者均需采取抗凝治療那么，如果患者在急診或限期手術(shù)的情況下，術(shù)前確診了DVT，手42預防骨科大手術(shù)圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的高發(fā)期是術(shù)后24小時內(nèi)，所以預防應盡早進行。目前臨床推薦采用Caprini風險評估模型，并根據(jù)評估分數(shù)來指導個體化VTE預防。血栓預防主要包括基本預防、物理預防和藥物預防三種方式。詳細內(nèi)容如下，具體應用方法可參考中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預防指南預防骨科大手術(shù)圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的高發(fā)期是術(shù)后24小時內(nèi)431、基本預防：手術(shù)操作精細；規(guī)范使用止血帶；術(shù)后抬高患肢；對患者宣教：早期功能鍛煉，下床活動；

改變生活方式：戒煙酒等；術(shù)中術(shù)后適度補液，避免脫水1、基本預防：手術(shù)操作精細；442、物理預防足底靜脈泵，間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪；推薦與藥物預防聯(lián)合應用；只有在藥物預防禁忌時單獨應用；應用前應排除禁忌2、物理預防足底靜脈泵，間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪；453、藥物預防：

三級預防術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后傳統(tǒng)的抗