內(nèi)科護(hù)理學(xué)講義-肺炎病人的護(hù)理

第七節(jié)肺炎病人的護(hù)理本節(jié)考點(diǎn)：.肺炎的分類(lèi).肺炎鏈球菌肺炎（1）病因及發(fā)病機(jī)制（2）臨床表現(xiàn)（3）輔助檢查（4）治療要點(diǎn)（5）護(hù)理措施一、肺炎的分類(lèi)（一）按解剖位置分類(lèi).大葉性肺炎炎癥起于肺泡，通過(guò)肺泡間孔向其他肺泡蔓延，以致一個(gè)肺段或肺葉發(fā)生炎癥（肺實(shí)變），故又稱(chēng)為肺泡性肺炎。致病菌多為肺炎球菌。.小葉性肺炎病原體經(jīng)支氣管入侵播散引起細(xì)支氣管，終末細(xì)支氣管及肺泡的炎癥,又稱(chēng)為支氣管肺炎。常繼發(fā)于其他疾病，可由細(xì)菌、病毒及支原體引起。3.間質(zhì)性肺炎3.間質(zhì)性肺炎為肺間質(zhì)的炎癥。（-）按病因?qū)W分類(lèi)細(xì)菌性肺炎最為常見(jiàn),其次為病毒、支原體、真菌、立克次體、衣原體均可引起肺炎。細(xì)菌性肺炎最常見(jiàn)的病原菌是肺炎球菌,其次為葡萄球菌、肺炎桿菌細(xì)菌性肺炎最常見(jiàn)的病原菌是肺炎球菌,其次為葡萄球菌、肺炎桿菌。（三）根據(jù)感染來(lái)源分類(lèi).社區(qū)獲得性肺炎在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥。主要病原菌為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體等。.醫(yī)院獲得性肺炎病人入院時(shí)不存在，也不處于感染潛伏期，而在入院48h后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生肺炎。常見(jiàn)病原菌為革蘭陰性桿菌,包括綠膿桿菌、肺炎桿菌、腸桿菌等。二、肺炎鏈球菌肺炎的護(hù)理肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎鏈球菌所引起的肺炎，典型病變呈大葉性分布。以冬季與初春為高發(fā)季節(jié)，多見(jiàn)于既往健康的男性青壯年和有全身及呼吸道慢性疾病的抵抗力下降者。（一）病因及發(fā)病機(jī)制1.病因當(dāng)全身抵抗力低下時(shí)，特別是上呼吸道感染后，使呼吸道防御功能受損而發(fā)病。受涼、淋雨、過(guò)勞、酒醉、長(zhǎng)期臥床等均可使全身免疫功能降低，而易致肺部感染。本病由肺炎鏈球菌或稱(chēng)肺炎球菌感染發(fā)病。肺炎鏈球菌是革蘭陽(yáng)性雙球菌，是上呼吸道寄居的正常菌群，當(dāng)機(jī)體免疫功能降低時(shí)，細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道、肺泡，繁殖滋長(zhǎng)，引起整個(gè)肺葉或肺段的炎癥。累及胸膜出現(xiàn)滲出性胸膜炎；嬰兒可由支氣管播散形成支氣管肺炎。肺炎鏈球菌在干燥痰中可存活數(shù)月，但經(jīng)陽(yáng)光直射1小時(shí)，或加熱至52C10分鐘，即可殺滅，對(duì)苯酚等消毒劑也較敏感。（二）臨床表現(xiàn).癥狀病前常有上呼吸道感染、受涼、淋雨、疲勞等情況。典型表現(xiàn)起病多急驟，寒戰(zhàn)、高熱，數(shù)小時(shí)內(nèi)體溫可高達(dá)39?41℃,呈稽留熱型。全身肌肉酸痛，患側(cè)胸痛明顯，咳嗽時(shí)加劇。干咳，少量黏痰，典型者在發(fā)病2?3天時(shí)咯鐵銹色痰。偶有惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀。感染嚴(yán)重病人可出現(xiàn)意識(shí)模糊、煩躁不安、嗜睡、澹妄、昏迷等神經(jīng)精神癥狀。嚴(yán)重感染中毒病人易發(fā)生休克型肺炎，表現(xiàn)煩躁不安、意識(shí)模糊、嗜睡、面色蒼白、出冷汗、四肢厥冷、少尿或無(wú)尿?？梢泽w溫不升，常無(wú)咳嗽、咳痰現(xiàn)象。.體征急性病容，面頰緋紅、鼻翼扇動(dòng)、呼吸淺快、口唇青紫。肺實(shí)變時(shí)表現(xiàn)為患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診濁音，聽(tīng)診出現(xiàn)支氣管呼吸音，干濕性啰音，累及胸膜時(shí)，可聞胸膜摩擦音。休克型肺炎出現(xiàn)休克體征。病變廣泛者可因缺氧而引起氣急和發(fā)納。（三）輔助檢查.血象檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)可達(dá)10XIO'?20XIO'/L,中性粒細(xì)胞比例增多，在80%以上，伴有核左移和7或）細(xì)胞內(nèi)中毒性顆粒。.X線(xiàn)胸片早期肺紋理增多或受累肺段、肺葉稍模糊。病情發(fā)展，肺段或肺葉出現(xiàn)淡薄、均勻陰影，實(shí)變期可見(jiàn)大片均勻致密的陰影。消散期，炎性浸潤(rùn)逐漸吸收可有片狀區(qū)域吸收較快而呈“假空洞”征，一般起病3?4周后才完全消散。（四）治療原則.一經(jīng)診斷即給抗生素治療,首選青霉素治療,對(duì)青霉素過(guò)敏或耐藥者」可用紅霉素、林可霉素等藥物。重癥者可改用頭抱菌素類(lèi)、諾酮類(lèi)藥物。如抗生素治療有效，24?72小時(shí)后體溫即可恢復(fù)正常，抗生素療程一般為7天，或熱退后3天即可停藥,改為口服用藥，維持?jǐn)?shù)天。.注意臥床休息，避免疲勞、醉酒等使病情加重的因素，盡量不用退熱藥，避免大量出汗，影響臨床判斷。腹脹者可用腹部熱敷和肛管排氣。煩躁不安、澹妄、失眠者給予安定5mg肌注或水合氯醛1?L5g保留灌腸,禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥。有發(fā)組情況,應(yīng)予以吸氧,如發(fā)維明顯且病情不斷惡化者，可進(jìn)行機(jī)械通氣。.休克型肺炎末梢循環(huán)衰竭時(shí)，首先應(yīng)注意補(bǔ)充血容量，可根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整；使用適量的血管活性藥物，維持收縮壓在12?13.3kPa（90~100mmHg）,同時(shí)宜選用2?3種廣譜抗生素聯(lián)合、大劑量、靜脈給藥。對(duì)嚴(yán)重者可考慮使用糖皮質(zhì)激素；注意糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡。（五）護(hù)理措施.緩解不適，促進(jìn)身心休息（1）病人應(yīng)臥床休息，給予高蛋白質(zhì)、高熱、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)，鼓勵(lì)多飲水，每日飲水量在1500?2000ml。（2）高熱寒戰(zhàn)時(shí)可用暖水袋或電熱毯等保暖，適當(dāng)增加被褥。（3）高熱者于頭部、腋下、腹股溝等處置冰袋，或酒精擦浴降溫，或按醫(yī)囑給予小劑量退熱劑。退熱時(shí)需補(bǔ)充液體，以防虛脫。（4）胸痛時(shí)囑病人患側(cè)臥位。.氣急者給予半臥位，或遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，流量2?4L/min。痰粘不易咯出時(shí),可鼓勵(lì)病人多飲水，亦可給予蒸汽或超聲霧化吸入，或遵醫(yī)囑給予祛痰劑，以稀釋痰液,并配合翻身拍背促進(jìn)痰液排出。.注意觀(guān)察病情，高熱在抗菌藥物治療后的24小時(shí)內(nèi)消退，若體溫3天后不降或降而反升，應(yīng)考慮并發(fā)癥或