內(nèi)科主治醫(yī)師基礎知識備考資料

內(nèi)科主治醫(yī)師基礎知識備考資料動脈粥樣硬化病因未完全確定，是多病因疾病，即多種因素作用于不同環(huán)節(jié)所致，這些因素成為危險因素，包括：(一)性別、年齡：為不可逆因素，男女之比為2:，但女性絕經(jīng)后與男性之比相接;40歲以上，特別是49歲以上進展快。(二)血脂異常：總膽固(TC、低密度脂蛋-膽固(LDL-C、甘油三酯(TG升;高密度脂蛋-膽固醇降(HDL-C。(三)高血壓(四)糖尿病血脂異常、高血壓和糖尿病為可控制因素。(五)吸煙：為應戒除因素。(六)次要因素1肥胖2體力活動少，緊張3西方飲食方式4.A型性格5遺傳高血壓病本節(jié)考點：1概述2病因3降壓藥物4降壓藥物的選擇5.降壓藥物合理配伍一、概述高血壓是臨床上一種常見的、以體循環(huán)動脈壓升高、周圍小動脈阻力增高，同時伴有不同程度的心排血量和血容量增加為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。根據(jù)病因可分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓兩大類95以上的高血壓病人無明確病因，為原發(fā)性高血壓又稱為高血壓;1～5%的病人血壓升高僅為某些疾病的一種表現(xiàn)，稱之為繼發(fā)性高血壓。二、病因為多因素所致，可分為遺傳和環(huán)境因素兩個方面，高血壓是遺傳易感性和環(huán)境因素相互作用的結果。(一)遺傳因素：估計人群中至少20-40的血壓變異是遺傳決定的。(二)環(huán)境因素1、飲食：高鈉鹽、低鉀鹽膳食攝入。2、精神應激：交感神經(jīng)活性偏高。3、吸煙、大量飲酒。4、超重5、其他：服用非甾體類消炎藥、避孕;阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等。三、降壓藥物：可分為六大類1、利尿劑：包括噻嗪類利尿劑、襻利尿劑和保鉀利尿劑等。氫氯噻嗪：最常用噻嗪類藥物，但長期應用可影響代謝，糖尿病及高脂血癥病人慎用，痛風病人禁用。吲達帕胺：具有利尿劑和鈣通道阻滯劑雙重作用，可有效降壓，長期應用可出低血鉀，痛風病人禁用。2、?\受體阻滯劑：(1本類藥物適用于心率較快的中青年病人，對合并冠心病、心絞痛及心肌梗死后高血壓更為適用。(2)治療高血壓多用長效或緩釋的選擇性β?\受體阻滯劑，如美托洛爾或比索洛爾;也可用有擴張血管特性(具有α-受體阻滯作用)的β?\受體阻滯劑，如卡維地洛。(3)心臟傳導阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病與周圍血管病病人禁用。同時本類藥物對糖、脂代謝有不良影響，使用時應加以考慮。(4)長期應用者不宜突然停藥，以免血壓驟然上升。3、鈣拮抗劑：有維拉帕米、地爾硫(非二氫吡啶類)及二氫吡啶類三組藥物;適用于老年人收縮期高血壓;二氫吡啶類藥物包括：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平緩釋片等;藥物不良反應：頭痛、顏面潮紅、心悸、踝部水腫。4、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)：對各種程度的高血壓均有一定的降壓作用。對高血壓患者伴有心力衰竭、左室肥厚、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病蛋白尿等合并癥的病人尤其適用。高血鉀、妊娠、腎動脈狹窄者禁用。最常見不良反應是干咳，停藥后可消失。常用ACEI制劑有：卡托普利、依那普利、苯那普利、培哚普利、福辛普利等。5、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑：適應癥與ACEI相同，但不存在干咳，降壓作用平穩(wěn)，可與大多數(shù)降壓藥物合用，如氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦等。6、α?\受體阻滯劑：選擇性α1受體阻滯劑通過對突觸后α1受體阻滯，對抗去甲腎上腺素的動靜脈收縮作用，使血管擴張，血壓下降。對糖、脂代謝無影響，可能出現(xiàn)體位性低血壓及耐藥性。常用藥物如哌唑嗪、特拉唑嗪等。心功能的'分級(一)目前通用紐約心臟病協(xié)(NYHA分級法，主要根據(jù)患者自覺的活動能力劃分I級：活動量不受限制，平時一般活動不引起疲.心悸.呼吸困難或心絞痛。Ⅱ級：體力活動受到輕度的限制，平時一般活動下可出現(xiàn)疲.心悸.呼吸困難或心絞痛。Ⅲ級：體力活動明顯受到限，小于平時一般活動即引起上述的癥狀。Ⅳ級：不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀。(二)美國心臟病學(ANA客觀的評估94年A級：無心血管疾病的確客觀依據(jù)B級：客觀檢查示有輕度心血管疾病C級：有中度心血管疾病的客觀證據(jù)D級：有嚴重心血管疾病的表現(xiàn)流行性感冒本章考點：(1病原體和發(fā)病機制(2臨床表現(xiàn)(3實驗室檢查(4診斷與鑒別診斷(5治療(6預防流行性感(簡稱流感influenza，是由流行性感冒病(簡稱流感病)引起的急性呼吸道傳染病。一、病原體及發(fā)病機制流感病毒：屬正粘病毒科，為單鏈RNA病毒，有包膜，包膜上有血凝素(HA和神經(jīng)氨酸(NA。流感病毒包括甲型、乙型和丙型，其中甲型病毒是流感大流行的病原。發(fā)病機制：病毒存在于患者的口、鼻分泌物中，經(jīng)飛沫傳播。病毒進入呼吸道黏膜上皮細胞后在其內(nèi)繁殖，引起黏膜炎癥。繼之出現(xiàn)全身癥狀。流感病毒抗原性變異形式有兩種：抗原飄移是由編碼HA和/或NA蛋白的基因發(fā)生點突變引起;抗原轉(antigenicshift是指流感病毒基因組發(fā)生片段重組，引起突變，只見于甲型流感，是發(fā)生大流行的主要原因。二、臨床表現(xiàn)潛伏期1～3天。起病多急驟，主要以全身中毒癥狀為主，呼吸道癥狀輕微或不明顯。典型表現(xiàn)為高熱、頭痛、全身酸痛、乏力，以及鼻塞、流涕、咳嗽等癥狀。發(fā)熱通常持續(xù)3～4天，但疲乏、虛弱可達2～3周。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為單純型、肺炎型、中毒型、胃腸型。三、診斷和鑒別診斷(一)主要診斷依據(jù)如下1流行病學史：在流行季節(jié)，突然出現(xiàn)大量上呼吸道感染患者。2臨床癥狀：典型臨床表現(xiàn)。少數(shù)病例有腹痛、腹脹、嘔吐和腹瀉等消化道癥狀。3實驗室檢查(1白細胞總數(shù)：正?；驕p低，淋巴細胞比例增加。(2病原學檢查：可進行病毒分離、血清學檢(流感病毒抗)等。疑似病例：具備流行病學史和臨床癥;確診病例：疑似病+病原學檢查陽性。(二)鑒別診斷1普通感冒：普通感冒呼吸道局部癥狀較重。而流感的全身癥狀較重。2其它：全身或上呼吸道感染性疾病。四、治療1隔離患者。對公共場所加強通風和空氣消毒。2早期(起病l～2天內(nèi))使用抗流感病毒藥物治療，可減輕癥狀、縮短病程，并減少病毒排出。包括：(1離子通道M2阻滯劑：金剛脘胺、金剛乙胺。主要副作用有焦慮、注意力不集中和輕微頭;惡心和嘔吐等。(2神經(jīng)氨酸酶抑制劑：奧司他韋、扎那米韋。不良反應有惡心、嘔;頭痛、頭暈等。3支持治療：休息、多飲水、營養(yǎng)，易消化飲食。4.抗生素的使用：僅在有明確細菌感染時應用。5.對癥治療可應用解熱鎮(zhèn)痛藥、鼻黏膜減充血劑、止咳藥等。兒童禁用阿司匹林或其他水楊酸制劑，可能導致流感患者出現(xiàn)肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，即Reye綜合征，偶可致死。Reye綜合征是本病1963年由Reye等首先報告而命名為Reye綜合征,因出現(xiàn)急性彌漫腦水腫和肝臟為主的內(nèi)臟脂肪變性病理特征,流感病毒感染時的一種嚴重并發(fā)癥，常見于2～16歲的兒童。患病開始時患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，繼而出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如嗜睡、昏迷或譫妄，并出現(xiàn)肝臟腫大，但無黃疸。丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)和血氨均增高。本病的發(fā)生常與一些特異性病毒感染流行有關，如流感-B、水痘等。近年研究資料表明，水楊酸類藥物的使用與本病的發(fā)生有密切關系。本病主要在15歲以下小兒中發(fā)生，嬰幼兒、兒童均勻分布，偶見家族性病例。患兒肝腫大，肝細胞脂肪浸潤;腎、胰腺及心肌也有脂肪浸潤，腦內(nèi)主要有大腦水腫。五、預防流感疫苗接種對預防有重要意義，尤其是老年人和有慢性病的患者，可減少住院率和死亡率。石棉肺臨床表現(xiàn)石棉肺較矽肺發(fā)展更慢，往往在接觸10年后發(fā)病。主要癥狀有氣急、咳嗽、咯痰、胸痛等，可較早出現(xiàn)活動時氣急、干咳。氣急往往較X線片上纖維化改變出現(xiàn)早。吸氣時可聽到兩肺基底部捻發(fā)音或干、濕羅音。嚴重病例呼吸明顯困難，有紫紺、杵狀指，并出現(xiàn)肺源性心臟病等表現(xiàn)。石棉可引起皮膚疣狀贅生物——石棉疣。常發(fā)生于手指屈面、手掌和足底。是石棉纖維進入皮膚引起的局部慢性增生性改變。疣狀物自針頭至綠豆大，表面粗糙，有輕度壓痛。病程緩慢，可經(jīng)久不愈。石棉肺患者易并發(fā)呼吸道感染、自發(fā)性氣胸、肺源性心臟病等。合并肺結核的發(fā)病率較