非典型性肺炎的診治課件

非典型性肺炎的診治黃文杰1非典型性肺炎的診治黃文杰13,225worldwide

165deaths

SOURCE:WorldHealthOrganization,April17,2003.Adeadlyrespiratoryinfection,provisionallycalled"severeacuterespiratorysyndrome"(SARS),isspreadingquicklyaroundtheworld,promptingWHOtoissueaglobalalertforthefirsttimeinmorethanadecade.

23,225worldwideAdeadlyrespi33肺炎的定義肺炎是指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實質(zhì)炎癥，病因以感染為最常見，如細菌、病毒、真菌、寄生蟲等；其他尚可有由理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。細菌性肺炎是常見病。4肺炎的定義4肺炎的定義解剖分類：大葉性（肺泡性）肺炎、小葉性（支氣管）肺炎、間質(zhì)性肺炎病因分類：細菌性肺炎中主要分社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎。物理化學(xué)及過敏因素引起肺炎又叫化學(xué)性肺炎或過敏性肺炎等。5肺炎的定義5社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。6社區(qū)獲得性肺炎6流行病學(xué)美國560萬病人/年，110萬入院第6位死亡原因，45,000人每年是感染性疾病中首位死亡原因化費84億美元發(fā)病率普通人群 1-11.6/1000/y>65歲 25-44/1000/ｙ>65歲(護理院) 68-114/1000/yClinInfectDis18(4):501-13;MarrieTJ9(1998).InfectDisClinNorthAm2(3):723-407流行病學(xué)美國ClinInfectDis18(4):50流行病學(xué)住院率

17-35%死亡率總體 1-3%門診病人 ＜1~5%住院病人 6-24%，平均12%入ICU病人 22-57%，接近40%8流行病學(xué)住院率8Gilbert,KandFine,MJ(1994).SeminRespirInfect9(3):140-52每十萬死亡率美國1900~1990肺炎每10萬死亡率0204060801001201401601802001900191019201930194019501960197019801990缺乏有效的治療增加死亡率社區(qū)獲得性肺炎死亡率9Gilbert,KandFine,MJ(1994)關(guān)于非典型肺炎1938年Reimann首先應(yīng)用，隨后不久提出“原發(fā)性非典型肺炎”的命名。1942年Eaton自原發(fā)性非典型肺炎呼吸道分泌物中分離出一種致病因子，稱為“Eaton”因子。1964年Eaton因子正式確定和命名為肺炎支原體。一度將“肺炎支原體肺炎”與原發(fā)性非典型肺炎當成同義詞。10關(guān)于非典型肺炎1938年Reimann首先應(yīng)用，隨后不久提出典型肺炎和非典型肺炎的區(qū)別非典型肺炎的主要區(qū)別特征包括起病緩慢，干咳，缺乏胸痛，X線胸片表現(xiàn)為支氣管肺炎或間質(zhì)性肺炎等。非典型肺炎的病原菌為肺炎支原體、肺炎衣原體、伯納特立克次體和呼吸道病毒、軍團菌等。共同的特征是都通過空氣飛沫傳播，都在細胞內(nèi)寄生，除病毒外都對大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、四環(huán)素類有效。11典型肺炎和非典型肺炎的區(qū)別11非典型肺炎2001年ATS提出棄止“非典型肺炎”命名，考慮到歷史原因，暫時保留“非典型病原體”一詞?！胺堑湫筒≡w”涵蓋范圍無統(tǒng)一意見12非典型肺炎2001年ATS提出棄止“非典型肺炎”命名，考慮到關(guān)于CAP診斷程序和臨床線索（Canha，BA）臨床肺炎（X線確認）無肺外表現(xiàn)有肺外表現(xiàn)典型細菌性肺炎（肺鏈流感莫拉A鏈吸入性）肺炎支原體肺炎衣原體土拉菌等鸚鵡熱Q熱土拉菌屬（兔熱病）相對緩脈相對緩脈（-）（-）（+）（+）支、衣原體軍團菌土拉菌病鸚鵡熱Q熱（-）（+）動物接觸史13關(guān)于CAP診斷程序和臨床線索（Canha，BA）臨床肺炎（X相對緩脈的診斷參考意義確認必須是成人T≥102F（38.9℃）T和P同時測量無心律紊亂的正常竇性心律者，除外Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯和起搏器患者以及未服用β－阻滯劑者14相對緩脈的診斷參考意義確認14對應(yīng)關(guān)系41.1℃（106F）～150次/分40.6℃（105F）～140次/分40.0℃（104F）～130次/分39.5℃（103F）～120次/分38.9℃（102F）～110次/分15對應(yīng)關(guān)系41.1℃（106F）～150次/分15相對緩脈的原因感染性疾?。很妶F菌病、鸚鵡熱、Q熱、傷寒、 斑疹傷寒、瘧疾、巴貝蟲病、鉤端 螺旋體病、黃熱病、登革熱、洛磯 山斑疹熱非感染原因：β－阻滯劑、CNS損傷、淋巴瘤、 藥物熱16相對緩脈的原因感染性疾病：軍團菌病、鸚鵡熱、Q熱、傷寒、16成人CAP考慮典型病原體的線索急性起病有COPD基礎(chǔ)疾病咳痰畏寒或寒戰(zhàn)發(fā)熱X線胸片示葉浸潤17成人CAP考慮典型病原體的線索急性起病17成人CAP考慮非典型病原體的線索肺炎支原體-起病隱匿，羅音或喘鳴音，頭痛，咽喉疼痛，干咳，家庭成員大于4人肺炎衣原體-2-4周潛伏期，咽喉疼痛，聲音嘶啞，劇咳，低熱軍團菌

-急性起病，發(fā)熱大于39，乏力，頭痛，寒戰(zhàn)，腹瀉，干咳等。18成人CAP考慮非典型病原體的線索肺炎支原體因素可能的病原體酗酒肺炎鏈球菌、口腔厭氧菌、G-腸桿菌COPD、吸煙、護理院肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌夏季肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、G-腸桿菌、金黃色葡萄球菌接觸水管、旅行軍團菌HIV感染卡氏肺孢子蟲、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、結(jié)核桿菌

CAP病原體的其他線索19因素可能的病原體酗酒肺炎鏈球菌、口腔厭氧菌、G-腸桿菌COPCAP的非典型病原體構(gòu)成譜在CAP中，由肺炎支原體所致者占2-30%。軍團菌2-15%。衣原體占6-22%。小于20歲的人群，肺炎支原體的感染率最高，大于55歲的患者則肺炎衣原體為主要病原體。肺炎衣原體是混合感染中最常的病原體?！岸喾N病原體同時感染也許對肺的清除功能損害到足以發(fā)展到肺炎是必需的”20CAP的非典型病原體構(gòu)成譜在CAP中，由肺炎支原體所致者占2典型病例黃××，男性，34歲，廚師，河源紫金縣人，于2002-12-10出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，自服藥物治療，12-13發(fā)熱加重，并出現(xiàn)咳嗽、咳痰，到河源市人民醫(yī)院就診，查胸片提示“右下肺炎”，給予抗生素治療，患者體溫?zé)o明顯下降，并出現(xiàn)氣促、呼吸困難，為進一步治療于2002-12-17轉(zhuǎn)入廣州。入院后查血常規(guī)：WBC31.4×109/L，N0.83，L0.11，PLT145×109/L。胸片提示：雙下肺炎。肝腎功能未見明顯異常。21典型病例黃××，男性，34歲，廚師，河源紫金縣人，于20典型病例查體：T:39.4℃，P:110次/分，R:38次/分，BP:106/68mmHg。兩下肺可聞濕性羅音。血氣分析：PaO2:41mmHg,PaCO2:23mmHg給予氣管插管（經(jīng)鼻），呼吸機輔助通氣，同時予以靜滴泰能、萬古霉素、希舒美等抗感染藥物，靜滴丙種球蛋白。對癥、營養(yǎng)支持治療。22典型病例查體：22典型病例患者于2002-12-24體溫完全正常，自主呼吸頻率逐漸平穩(wěn)，血氧分壓穩(wěn)定改善，12-27拔除氣管插管，停用呼吸機治療，其后繼續(xù)予以左氧氟沙星+氧哌嗪青霉素等抗感染，患者無再發(fā)熱，氣促、呼吸困難消失，僅有少量干咳，2002-12-26復(fù)查胸片：雙下肺斑片條索影，較前好轉(zhuǎn)。2003-1-10出院，2-10再次復(fù)查胸片：心肺未見異常。23典型病例患者于2002-12-24體溫完全正常，自主呼吸頻率242425252003.01.07262003.01.0726典型病例李×，女，41歲，深圳人2003-1-10開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.2℃，伴頭痛、惡心嘔吐，在當?shù)蒯t(yī)院治療(給予特治星、阿昔洛韋等),患者仍高熱不退2003-1-15轉(zhuǎn)入我院入院檢查：T:39.0℃WBC:4.04×109/L，N:78%，L:15%唇無紫紺，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音，心率104次/分，律齊胸片見雙下肺炎27典型病例李×，女，41歲，深圳人27典型病例入院后患者出現(xiàn)氣促，查血氣：PO2:63mmHg氧合指數(shù)<250，PCO2:23mmHg，給予高流量吸氧，氧飽和度小于80%，復(fù)查胸片進展迅速，當晚即予以BIPAP呼吸機輔助呼吸，馬斯平、萬古霉素、可樂必妥針、氟康唑等抗感染，間歇使用免疫增強劑及激素抗炎退熱等治療。1月19日，胸片及B超示合并雙測胸腔積液，予以抽胸水?；颊邭獯俚劝Y狀緩解，于1月24日停BIPAP呼吸機輔助呼吸。1月24日又出現(xiàn)發(fā)熱，達40℃，考慮藥物熱，停用所有可疑藥物，給予抗過敏等治療。1月28日體溫完全恢復(fù)正常，2月4日患者自覺良好，癥狀消失，胸片復(fù)查病灶有吸收出院。1月后復(fù)查胸片病灶完全吸收。28典型病例入院后患者出現(xiàn)氣促，查血氣：PO2:63mmHg氧合292930303131323233333434典型病例覃××，男性，57歲，退休職工，于2003-2-10因咳嗽、咳痰10天，發(fā)熱1天入院。門診胸片提示“雙下肺炎”。入院時情況：T:38.8℃，P:90次/分，R:20次/分，Bp120/80mmHg。雙肺未及異常體征。血象：WBC:5.6×109/L，N:0.798，L:0.14，PLT:147×109/L。

35典型病例覃××，男性，57歲，退休職工，于2003-2-10典型病例入院后予以靜滴病毒唑，補液，紅霉素、左氧氟沙星抗感染及對癥降溫等措施?；颊卟∏檫M展，2月12日:出現(xiàn)胸悶、氣促，呼吸38次/分，口唇、四肢發(fā)紺查血氣PaO2:53mmHg，PaCO2:23mmHg，腎功能正常，LDH:694U/L，GUT:86U/L，空腹血糖:7.9mmol/L復(fù)查胸片：雙下肺炎較２日前增多，伴右側(cè)少量胸腔積液給予吸氧３L/分，血氧飽和度監(jiān)護在95%以上，但呼吸仍急促36典型病例入院后予以靜滴病毒唑，補液，紅霉素、左氧氟沙星抗感染典型病例2月14日，病情惡化，吸氧:３L/分，PaO2:57mmHg，給予BIPAP呼吸機無創(chuàng)通氣，繼續(xù)藥物治療，同時使用腎上腺皮質(zhì)激素、日達仙等治療，體溫波動在38－390C左右2月17日患者自主呼吸40－55次/分，心率130－140次/分，頻發(fā)房性早搏，復(fù)查WBC:13.36×109/L，N:0.91，ALT:96U/L，腎功能、電解質(zhì)正常胸片:雙肺病灶較前再增大，血氣:PaO258mmHg，（BIPAPIPAP:14cmH2O，EPAP:8cmH2O，氧流量10L/min）2月18日最高體溫39.7℃，R:48次/分，給予經(jīng)鼻氣管插管，用呼吸機輔助通氣，但患者病情無好轉(zhuǎn)，2月19日搶救無效死亡37典型病例2月14日，病情惡化，吸氧:３L/分，PaO2:57尸體病理解剖胸腔、心包積液、右心室附壁血栓形成右側(cè)肺葉部分與胸膜粘連，雙肺實變、充血、淤血、灶性和片狀出血及彌漫性全小葉間質(zhì)性肺炎，廣泛肺透明膜形成。肺泡腔及間隔散在或小灶性淋巴細胞、漿細胞及灶性中性粒細胞浸潤，間質(zhì)可見單核、多核巨細胞浸潤，未見包涵體。結(jié)合臨床經(jīng)過及病理改變符合病毒性肺炎改變，但光鏡及電鏡未見病毒顆粒。38尸體病理解剖胸腔、心包積液、右心室附壁血栓形成38尸體病理解剖右心室白色附壁血栓，心室肌纖維間隙增寬伴明顯粘連變性、水腫及灶性炎細胞浸潤，心肌細胞廣泛顆粒變性、空泡變性及灶性液化性肌溶解。肝臟呈脂肪肝改變，以小葉中央?yún)^(qū)受累較為明顯，伴小灶性凝固性壞死。較度糜爛性胃炎。39尸體病理解剖右心室白色附壁血栓，心室肌纖維間隙增寬伴明顯粘連4040414142424343444445454646474748484949非典型性肺炎臨床特點非特異性:呼吸道癥狀少(25%)，無典型癥狀體征。進展快：病情可于短時間內(nèi)迅速發(fā)展。嚴重性：部分病例病情重，需機械通氣病例多。(某些地區(qū)達40%），病死率＞4%。自限性：多數(shù)病例有自限傾向。聚集性：家庭聚集和醫(yī)院聚集。傳染性：可通過人人傳播，人群普遍易感。治療的復(fù)雜性：抗生素治療效果不明顯，綜合支持對癥治療。50非典型性肺炎臨床特點非特異性:呼吸道癥狀少(25%)，無典不明原因非典型肺炎38例臨床資料總結(jié)

病例總數(shù)38例，死亡3例，治愈出院35例。其中男22例，女16例，男女比1.38:1。年齡22-67歲，平均39.9歲。發(fā)病日期：02-11-24--03-3-10。有接觸史16例，占42.1%。有家庭其他成員發(fā)病的11例，占28.9%。住院時間1-30天，平均13.97天。51不明原因非典型肺炎38例臨床資料總結(jié)

病例總數(shù)38例，死亡3表1患者主要癥狀構(gòu)成比

主要癥狀例數(shù)百分比發(fā)熱38100%

咳嗽2771.1%

呼吸困難2257.9%

咳痰1847.4%

畏寒1642.1%

頭痛1026.3%

肌肉酸痛37.9%

咯血00%

52表1患者主要癥狀構(gòu)成比52表2各類治療方案患者住院時間、發(fā)熱時間及轉(zhuǎn)歸情況方案例數(shù)平均住院日平均發(fā)熱時間死亡/治愈

使用激素1713.6714.362/16

不使用激素2114.1615.251/19使用免疫增強劑1615.8314.431/15不用免疫增強劑2212.7915.202/20

使用達菲1412.2512.801/13

不用達菲2414.5715.752/22

使用大環(huán)內(nèi)酯3014.1714.272/28

不用大環(huán)內(nèi)酯813.2916.881/7

使用喹諾酮3013.8113.961/29

不用喹諾酮81318.432/6

使用β內(nèi)酰胺2316.2016.233/20

不用β內(nèi)酰胺159.3012.420/15大環(huán)內(nèi)酯并喹諾酮2513.7113.861/24

53表2各類治療方案患者住院時間、發(fā)熱時間及轉(zhuǎn)歸情況53不明原因非典型肺炎38例臨床資料總結(jié)

38例患者中治愈出院35例，治愈率92.1%；死亡3例，病死率7.9%。3例死亡患者，2例由外院轉(zhuǎn)入，其中1例死亡患者已在外院治療3周，轉(zhuǎn)入我科時自主呼吸、心律停止，復(fù)蘇1天后死亡。9例危重患者均予以呼吸機輔助呼吸治療，其中無創(chuàng)通氣4例，均治愈，有創(chuàng)通氣5例，死亡3例。54不明原因非典型肺炎38例臨床資料總結(jié)

38例患者中治愈出院3不明原因非典型肺炎38例臨床資料總結(jié)

首次入院后血常規(guī)檢查結(jié)果白細胞變化在2.19-32.33×109/L；?4.0×109/L的3例，?10×109/L的9例，平均9.37×109/L。中性白細胞比例在0.42-0.96，?0.75的13例，?0.75的22例，平均0.74。血小板81-492×109/L，?100×109/L的1例，?300×109/L的2例。肝功能ALT和/或γGT升高者14例，另有7名患者在治療過程中出現(xiàn)ALT升高，有肝功能損害的患者共占55.3%。

55不明原因非典型肺炎38例臨床資料總結(jié)

首次入院后血常規(guī)檢查結(jié)不明原因非典型肺炎38例臨床資料總結(jié)

呼吸困難患者動脈血氣分析，所有患者PaCO2均＜35mmHg，PaO2均＜90mmHg。吸氧3L/分后，5位患者PaO2＞90mmHg以上，仍有6位患者PaO2＜60mmHg。5位接受有創(chuàng)通氣治療，1位接受無創(chuàng)通氣治療。氧療后PaO2＜75mmHg的患者中有3位接受無創(chuàng)通氣治療。

56不明原因非典型肺炎38例臨床資料總結(jié)

呼吸困難患者動脈血氣分不明原因非典型肺炎38例臨床資料總結(jié)

胸片均有片狀陰影，從出現(xiàn)癥狀到胸片出現(xiàn)變化的時間為0.5-15天，平均5.24天。一旦胸片有陰影出現(xiàn)，肺部病灶將在12-72小時內(nèi)迅速擴大，重癥患者48小時內(nèi)病灶進展>50%。肺部病灶單純在左側(cè)的4例，占10.5%；單純在右側(cè)的7例，占18.4%；雙側(cè)病變27例，占71.1%。

57不明原因非典型肺炎38例臨床資料總結(jié)

胸片均有片狀陰影，從出臨床診斷標準流行病學(xué)史：2周內(nèi)有密切接觸史或有明確的作為傳染源感染其他人的依據(jù);生活在疾病流行區(qū)或發(fā)病前2周到過流行區(qū)。癥狀體征有發(fā)熱（一般＞38℃）和下列一項或一項以上：咳嗽、呼吸加速、氣促，急性呼吸窘迫綜合征。肺部羅單或有肺實變體征。58臨床診斷標準流行病學(xué)史：2周內(nèi)有密切接觸史或有明確的作為傳染臨床診斷標準實驗室檢查：早期血WBC計數(shù)不升高或降低。胸部X線檢查：肺部程度不同的片狀、斑片狀浸潤影或呈網(wǎng)狀改變?？咕幬镏委煙o明顯療效。59臨床診斷標準實驗室檢查：早期血WBC計數(shù)不升高或降低。59臨床診斷標準疑診：符合上述第1、2、3條者及2、3、4條在非流行區(qū)符合1、2、3條者臨床確診：符合上述第1、2、3及第4條，或符合第2、3、4及第5條者。在非流行區(qū)符合1、2、3、4、5條者。確診病例：臨床診斷病例+病原學(xué)或血清學(xué)證據(jù)60臨床診斷標準疑診：60SARS診斷標準疑似病例發(fā)熱，體溫>38℃。一個或多個呼吸道癥狀包括咳嗽、氣短、呼吸困難和低氧10天內(nèi)與SARS病人有密切接觸史或到過流行區(qū)。可能病例疑似病例伴X線胸片有肺炎改變或急性呼吸窘迫綜合征。

61SARS診斷標準疑似病例61非典型肺炎重癥病例的診斷標準多葉病變或X線胸片48小時內(nèi)進展>50%；呼吸困難，呼吸頻率>30次/分；低氧血癥，吸氧3-5升/L，SaO2<93%,氧合指數(shù)<300；有休克、ARDS或MODS。符合上述任何1條者即可診斷。62非典型肺炎重癥病例的診斷標準多葉病變或X線胸片48小時內(nèi)進展非典型肺炎病例出院參考標準同時具備下列三個條件：停用退熱藥物或糖皮質(zhì)激素，體溫正常7天；呼吸系統(tǒng)癥狀明顯改善；胸部影像學(xué)有明顯吸收。63非典型肺炎病例出院參考標準同時具備下列三個條件：63非典型性肺炎推薦的治療方案一般性治療：臥床休息，避免用力勞累和咳嗽。對癥治療：發(fā)熱超過38.5℃者，使用解熱鎮(zhèn)痛藥。高熱者給予冰敷、酒精擦浴等治療；咳嗽、咳痰者給予鎮(zhèn)咳、祛痰藥；氣促明顯、輕度低氧血癥者應(yīng)及早給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧；腹瀉病人注意補液和水電解質(zhì)平衡；白細胞減少明顯者應(yīng)做相應(yīng)處理；預(yù)防和治療細菌感染，根據(jù)臨床情況可使用大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類或根據(jù)細菌學(xué)藥敏試驗選用適當抗生素。64非典型性肺炎推薦的治療方案一般性治療：臥床休息，避免用力勞累非典型性肺炎推薦的治療方案抗病毒治療：利巴韋林，10-15mg/kg/d，分2次；或干擾素，300萬U，連用5-10天。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：用于中毒癥狀嚴重或高熱不退及重癥肺炎者，劑量根據(jù)病情來調(diào)整。小兒慎用。免疫治療：重癥病人可使用已康復(fù)病人血清治療；亦可選用胸腺肽和免疫球蛋白治療。可酌情選用中藥輔助治療。密切觀察病情變化，定期復(fù)查胸片（早期＜3天）。重癥肺炎患者，宜嚴密監(jiān)護，及時給予無創(chuàng)或有創(chuàng)（氣管插管）通氣治療。65非典型性肺炎推薦的治療方案抗病毒治療：利巴韋林，10-15m非典型性肺炎推薦的治療方案使用正壓通氣（CPAP），壓力水平4-10cmH2O；或用PSV+PEEP，PEEP4-10cmH2O，PS10-20cmH2O；持續(xù)使用，暫停時間不超過30分鐘。無創(chuàng)