糖尿病急癥課件(同名325)

第四節(jié)糖尿病急癥第四節(jié)糖尿病急癥一、糖尿病酮癥酸中毒一、糖尿病酮癥酸中毒感染飲食不當糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是體內胰島素缺乏，升血糖激素增多等多種原因共同作用的結果，導致糖和脂肪代謝紊亂，臨床上以嚴重脫水、高血糖、高酮血癥、酮尿、水電解質紊亂和代謝性酸中毒為主要特征藥物使用不當應激狀態(tài)內分泌疾病其他誘發(fā)因素感飲食不當糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是體內胰島素缺乏，升血糖臨床特點

原有糖尿病癥狀加重出現(xiàn)煩渴、尿量增多疲倦、乏力、精神萎靡早期可有頭暈，頭痛食欲不振、惡心、嘔吐癥狀臨床特點原有糖尿病癥狀加重出現(xiàn)煩渴、尿量增多疲倦、乏力、精體

征表現(xiàn)為皮膚干燥、彈性差、眼球下陷、脈搏加快等出現(xiàn)循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為心率加快、四肢濕冷、血壓下降，甚至休克因腦細胞脫水出現(xiàn)意識障礙甚至昏迷，各種反射遲鈍或消失輕癥嚴重加重體征表現(xiàn)為皮膚干燥、彈性差、眼球下陷、脈搏加快等出現(xiàn)循環(huán)輔助檢查中重度患者血糖﹥16.7mmol／L尿糖(++++)，尿中可出現(xiàn)蛋白及管型尿酮體陽性

血酮體﹥5mmol／L

血氣分析

其他檢查腎前性氮質血癥，血肌酐升高，尿素氮輕、中度升高輔助檢查輔助檢查中重度患者尿糖(++++)，尿中可出現(xiàn)蛋白及管型尿酮鑒別診斷

臨床凡疑為糖尿病酮癥酸中毒的患者，應立即查尿糖和酮體，如尿糖和酮體陽性，同時血糖增高，血pH降低者，無論有無糖尿病史均可診斷DKA

鑒別診斷糖尿病昏迷相關急癥的鑒別診斷

疾病起病病史、癥狀服藥史體征實驗室檢查酮癥酸中毒1～24h口渴、多尿、惡心嘔吐、食欲減退、腹痛部分患者有輕度脫水、酸中毒呼吸、呼吸有酮味血糖＞16.7mmol/L尿糖（++++）尿酮（+）PH和CO2CP

高滲性高血糖狀態(tài)1～14d多為老年，有缺水和感染史，40％可無糖尿病史利尿藥激素明顯脫水、血壓低或休克，可有病理反射和癲癇血糖＞33.3mmol/L尿糖（++++）尿酮（±）血滲透壓＞330mmol/L低血糖昏迷突然心悸、出汗、顫抖、意識障礙、癲癇胰島素或其他降糖藥物瞳孔散大、心率快、多汗血糖＜2.5mmol/L尿糖（-）乳酸酸中毒1～24h有肝腎病史或慢性肺功能不全深大呼吸皮膚潮紅發(fā)熱血乳酸＞5mmol/L陰離子間隙＞18mmol/L糖尿病昏迷相關急癥的鑒別診斷疾病起病病史、癥狀服藥史體征實并發(fā)癥1疾病過程中可能發(fā)生的并發(fā)癥2治療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥3危重程度評估并發(fā)癥1疾病過程中可能發(fā)生的并發(fā)癥2治療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)提高循環(huán)血容量和組織灌注控制血糖和血漿滲透壓至正常水平以平穩(wěn)速度清除血清和尿中酮體糾正水電解質紊亂治療發(fā)病誘因治療原則提高循環(huán)血容量和組織灌注控制血糖和血漿滲透壓至正常水平以平穩(wěn)急診處理胰島素應用糾正電解質紊亂糾正酸中毒誘因和并發(fā)癥防治急診處理補液急診處理胰島素應用糾正電解質紊亂糾正酸中毒誘因和并發(fā)癥防治急二、高滲性高血糖狀態(tài)二、高滲性高血糖狀態(tài)高滲性高血糖狀態(tài)(hyperosmolarhyperglycemicstate，HHS)是糖尿病急性失代償?shù)膰乐夭l(fā)癥，臨床以嚴重高血糖、血漿高滲、嚴重脫水和進行性意識障礙為特征，與糖尿病酮癥酸中毒的區(qū)別在于沒有明顯的酮癥酸中毒高滲性高血糖狀態(tài)(hyperosmolarhyper

HHS的常見誘因外界因素各種創(chuàng)傷、燒傷、血液透析、靜脈高營養(yǎng)等基礎疾病加重各種內分泌疾病如Cushing綜合征，出血、心肌梗死、腎臟疾病、硬腦膜下血腫、腦卒中，各種感染、腹瀉、嘔吐藥物依他尼酸、呋塞米、噻嗪類利尿劑，糖皮質激素，β-受體阻斷劑，氯丙嗪、奧氮平和其它非典型抗精神病藥物，免疫抑制劑，苯妥英鈉，代謝拮抗劑，L-天冬酰胺酶，氯磺丙脲，甲氰咪胍，二氮嗪HHS的常見誘因外界因素各種創(chuàng)傷、燒傷、血液透析、靜脈高營臨床特點

典型期

前驅期多飲多尿倦怠無力反應遲鈍表情淡漠心跳加速直立性低血壓主要特點嚴重脫水血液高滲血容量不足神經(jīng)系統(tǒng)異常臨床特點典型期前驅期多飲多尿主要特點實驗室檢查實室血糖＞33.3mmol／L尿糖強陽性尿酮體陰性/弱陽性尿蛋白陽性血漿滲透壓＞340mOsm／L血鈉＞155mmol/L血常規(guī)血液濃縮血紅蛋白增高白細胞計數(shù)＞10×109／L血肌酐/尿素氮多有增高，平均為393μmol／L和18mmol／L，pH正?；蜉p度下降實驗室檢查實驗室檢查實室血漿滲透壓血常規(guī)血肌酐/尿素氮多有增高，平均診斷1.血糖＞33mmol／L2.血鈉＞155mmol／L3.血漿滲透壓＞340mOsm／L4.尿糖強陽性，尿比重高，酮體弱陽性5.血肌酐和尿素氮增高診斷1.血糖＞33mmol／L2.血鈉＞155m鑒別診斷對昏迷老年人，脫水伴有糖尿或高血糖者，應高度警惕患有高滲性高血糖狀態(tài)的可能鑒別診斷各種原因引起的昏迷鑒別診斷對昏迷老年人，脫水伴有糖尿或高血糖者，應高度警惕患有糖尿病酮癥酸中毒與高滲性高血糖狀態(tài)的鑒別

糖尿病酮癥酸中毒與高滲性高血糖狀態(tài)的鑒別危重程度評估血漿高滲透狀態(tài)于48小時內未能糾正昏迷持續(xù)48小時尚未恢復出現(xiàn)橫紋肌溶解或肌酸激酶升高血肌酐