糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則課件-參考

糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則8/15/20231糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則8/1/20231內(nèi)容糖皮質(zhì)激素

定義分類及臨床常用藥物

生理作用及藥理作用

副作用及處理

衛(wèi)生部有關(guān)應(yīng)用原則8/15/20232內(nèi)容糖皮質(zhì)激素定義分類及臨床常用藥物生理作用及藥理作用一、定義糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids,GC）:主要是皮質(zhì)醇(氫化可的松)由腎上腺皮質(zhì)束狀帶分泌的一種類固醇激素主要促進(jìn)蛋白質(zhì)、脂肪分解和糖異生,使肝糖原合成增加和血糖升高是體內(nèi)重要應(yīng)激激素和神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的重要調(diào)節(jié)因子8/15/20233一、定義糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids,GC）:化學(xué)結(jié)構(gòu)糖皮質(zhì)激素是21個(gè)碳原子的甾體，為環(huán)戊烷多氫菲的衍生物。8/15/20234化學(xué)結(jié)構(gòu)8/1/20234皮質(zhì)醇的分泌特性(1)晝夜周期分泌:無(wú)論ACTH或皮質(zhì)醇,每天6:00～9:00分泌最高,以后逐漸下降,到午夜時(shí)最低。這種節(jié)律性受下丘腦CRH和大腦神經(jīng)控制。每天生理分泌量15-25mg。(2)脈沖性分泌:脈沖分泌峰以6:00～9:00最高、密集,以后漸變稀、變小,到午夜時(shí)達(dá)谷底。皮質(zhì)醇的分泌峰稍落后于ACTH。(3)應(yīng)激性:手術(shù)、外傷、感染、發(fā)燒、急性心肌梗死及腦血管意外等任何應(yīng)激刺激均可激發(fā)其分泌,甚至抽血時(shí)疼痛、精神緊張也可促進(jìn)分泌。

8/15/20235皮質(zhì)醇的分泌特性8/1/202358/15/202368/1/20236二、分類及常用藥物

1、內(nèi)源性（天然的）可的松Cortisone氫化可的松Hydrocortisone2、外源性（合成的）潑尼松Porednisone潑尼松龍Prednisonlone甲潑尼龍Methylprednisolone倍他米松Betamethasone地塞米松Dexamethasone8/15/20237二、分類及常用藥物

1、內(nèi)源性（天然的）8/1/20237分類及糖鹽代謝作用藥物名稱抗炎強(qiáng)度（比值）水鈉潴留(比值）等效劑量（mg)短效糖皮質(zhì)激素（t1/2<12h)可的松0.80.825氫化可的松1120中效糖皮質(zhì)激素（t1/2=12~36小時(shí)）潑尼松40.85潑尼松龍40.85甲潑尼龍50.54長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素（t1/2>36h)地塞米松20~3000.75倍他米松25~3000.68/15/20238分類及糖鹽代謝作用藥物名稱抗炎強(qiáng)度（比值）水鈉潴留(比值）等糖皮質(zhì)激素血漿和生物半衰期

激素名稱半衰期（h）HPA軸抑制天數(shù)血漿生物短效可的松0.58-121.25-1.5氫化可的松1.68-121.25-1.5中效潑尼松2.6-318-361.25-1.5潑尼松龍2-418-361.25-1.5甲潑尼龍2-318-361.25-1.5長(zhǎng)效地塞米松3-636-542.75倍他米松3-636-543.758/15/20239糖皮質(zhì)激素血漿和生物半衰期二、分類及常用藥物

一、內(nèi)源性可的松氫化可的松8/15/202310二、分類及常用藥物

一、內(nèi)源性8/1/202310可的松與氫化可的松的關(guān)聯(lián)與差異可的松氫化可的松生物活性

生物利用度代謝途徑無(wú)（轉(zhuǎn)化）有100%96%肝臟肝臟相互轉(zhuǎn)化肝功能障礙者急性或應(yīng)急狀態(tài)選擇氫化可的松8/15/202311可的松與氫化可的松的關(guān)聯(lián)與差異可的松氫化可的松生物活性二、外源性糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素活性

4鹽皮質(zhì)激素活性

0.8C1=C2雙鍵結(jié)構(gòu)無(wú)需肝臟代謝活化親脂性增加糖皮質(zhì)活性20鹽皮質(zhì)活性0糖皮質(zhì)活性鹽皮質(zhì)活性親脂性增加糖皮質(zhì)活性

5鹽皮質(zhì)活性

0.58/15/202312二、外源性糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素活性4C1=C2雙鍵結(jié)構(gòu)無(wú)需藥理學(xué)作用改變藥代動(dòng)力學(xué)特征改變與糖皮質(zhì)激素受體親和作用鹽皮質(zhì)激素作用沒(méi)有增強(qiáng)略有下降生物半衰期抗炎作用血漿半衰期延長(zhǎng)代謝降低化學(xué)結(jié)構(gòu)變化水鈉潴留蛋白結(jié)合降低游離增加抗炎作用增強(qiáng)作用時(shí)間延長(zhǎng)C1,2位不飽和雙鍵環(huán)A幾何形態(tài)改變潑尼松龍潑尼松抗炎作用強(qiáng)弱和作用時(shí)間長(zhǎng)短的

藥物化學(xué)基礎(chǔ)1、強(qiáng)的松與強(qiáng)的松龍8/15/202313藥理學(xué)作用改變藥代動(dòng)力學(xué)特征改變與糖皮質(zhì)激素受體親和作用鹽皮強(qiáng)的松與強(qiáng)的松龍的關(guān)聯(lián)與差異強(qiáng)的松強(qiáng)的松龍生物活性

生物利用度代謝途徑無(wú)（轉(zhuǎn)化）有100%100%肝臟肝臟相互轉(zhuǎn)化肝功能障礙者應(yīng)選擇強(qiáng)的松龍8/15/202314強(qiáng)的松與強(qiáng)的松龍的關(guān)聯(lián)與差異強(qiáng)的松強(qiáng)的松龍生物活性生物藥理學(xué)作用改變藥代動(dòng)力學(xué)特征改變與糖皮質(zhì)激素受體親和作用鹽皮質(zhì)激素作用更大幅度繼續(xù)下降組織分布生物半衰期抗炎作用組織穿透性更好代謝降低化學(xué)結(jié)構(gòu)變化水鈉潴留分布體積更大抗炎作用增強(qiáng)作用時(shí)間延長(zhǎng)C6位-甲基取代C1,2位不飽和雙鍵甲潑尼龍（甲強(qiáng)龍）脂溶性增加生物半衰期延長(zhǎng)蛋白結(jié)合降低游離增加2、甲強(qiáng)龍（甲潑尼龍）8/15/202315藥理學(xué)作用改變藥代動(dòng)力學(xué)特征改變與糖皮質(zhì)激素受體鹽皮質(zhì)激素作二、外源性糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素活性

4鹽皮質(zhì)激素活性

0.8C1=C2雙鍵結(jié)構(gòu)無(wú)需肝臟代謝活化親脂性增加糖皮質(zhì)活性20鹽皮質(zhì)活性0糖皮質(zhì)活性鹽皮質(zhì)活性親脂性增加糖皮質(zhì)活性

5鹽皮質(zhì)活性

0.58/15/202316二、外源性糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素活性4C1=C2雙鍵結(jié)構(gòu)無(wú)需藥理學(xué)作用改變藥代動(dòng)力學(xué)特征改變與糖皮質(zhì)激素受體親和作用鹽皮質(zhì)激素作用明顯下降組織分布生物半衰期抗炎作用組織穿透性加強(qiáng)代謝降低化學(xué)結(jié)構(gòu)變化水鈉潴留分布體積變大抗炎作用增強(qiáng)作用時(shí)間延長(zhǎng)C9位-氟代基團(tuán)C16位-甲基取代C1,2位雙鍵地塞米松脂溶性增加抗炎活性增加受體親和力增加蛋白結(jié)合降低游離增加生物半衰期延長(zhǎng)3、地塞米松8/15/202317藥理學(xué)作用改變藥代動(dòng)力學(xué)特征改變與糖皮質(zhì)激素受體鹽皮質(zhì)激素作二、外源性糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素活性

4鹽皮質(zhì)激素活性

0.8C1=C2雙鍵結(jié)構(gòu)無(wú)需肝臟代謝活化親脂性增加糖皮質(zhì)活性20鹽皮質(zhì)活性0糖皮質(zhì)活性鹽皮質(zhì)活性親脂性增加糖皮質(zhì)活性

5鹽皮質(zhì)活性

0.58/15/202318二、外源性糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素活性4C1=C2雙鍵結(jié)構(gòu)無(wú)需三、生理及藥理作用生理狀態(tài)下所分泌的糖皮質(zhì)激素——主要影響物質(zhì)代謝。超生理的量應(yīng)用的糖皮質(zhì)激素——抗炎、抗過(guò)敏、免疫抑制、抗休克等。8/15/202319三、生理及藥理作用8/1/202319生理作用8/15/2023208/1/2023201、對(duì)糖代謝的作用糖皮質(zhì)激素是機(jī)體主要的升糖激素之一

刺激肝臟葡萄糖異生減慢葡萄糖分解成CO2的氧化過(guò)程減少機(jī)體組織對(duì)葡萄糖的利用

8/15/2023211、對(duì)糖代謝的作用糖皮質(zhì)激素是機(jī)體主要的升糖激素之一8/1/2、對(duì)蛋白代謝的作用促進(jìn)蛋白質(zhì)的分解代謝，抑制蛋白質(zhì)的合成，導(dǎo)致負(fù)氮平衡。長(zhǎng)期過(guò)量的糖皮質(zhì)激素會(huì)引起嚴(yán)重的肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育及傷口的愈合。8/15/2023222、對(duì)蛋白代謝的作用8/1/2023223、對(duì)脂肪代謝的作用促進(jìn)脂肪分解，抑制其合成久用能升高血膽固醇超生理劑量的糖皮質(zhì)激素可改變身體脂肪的分布形成向心性肥胖和滿月臉。8/15/2023233、對(duì)脂肪代謝的作用8/1/2023234、對(duì)水和電解質(zhì)代謝的作用生理情況下促進(jìn)鈉離子的再吸收和鉀、鈣、磷離子的排泄，有保鈉排鉀作用，還可增加腎小球?yàn)V過(guò)率及利尿超生理劑量引起低血鈣，長(zhǎng)期應(yīng)用可引起骨質(zhì)疏松8/15/2023244、對(duì)水和電解質(zhì)代謝的作用8/1/202324藥理作用8/15/2023258/1/2023251、抗炎作用GC對(duì)各種原因（感染性、機(jī)械性、化學(xué)性、放射性和免疫反應(yīng)等）引起的炎癥以及炎癥的不同階段都有明顯抑制作用：①炎癥早期抑制水腫、滲出、毛細(xì)血管擴(kuò)張及白細(xì)胞向炎癥區(qū)域的移動(dòng)②炎癥后期抑制毛細(xì)血管成纖維細(xì)胞的增生和肉芽組織形成，減輕炎癥所引起的粘連和疤痕形成，但也延緩創(chuàng)口的愈合8/15/2023261、抗炎作用GC對(duì)各種原因（感染性、機(jī)械性、化學(xué)性、放射性和2、免疫抑制作用可作用于免疫反應(yīng)的多個(gè)環(huán)節(jié)，有顯著的免疫抑制作用①抑制巨噬細(xì)胞吞噬和處理抗原；②抑制人成熟淋巴細(xì)胞DNA和蛋白質(zhì)合成；干擾淋巴細(xì)胞分裂和增殖；③小劑量時(shí)抑制細(xì)胞免疫；④大劑量時(shí)抑制體液免疫。8/15/2023272、免疫抑制作用可作用于免疫反應(yīng)的多個(gè)環(huán)節(jié)，有顯著的免疫抑制3、抗休克作用超大劑量的GC已廣泛用于各種嚴(yán)重休克，特別是中毒性休克的治療。其機(jī)理可能為：①擴(kuò)張痙攣的血管和加強(qiáng)心肌收縮，降低周圍血管阻力②降低血管對(duì)某些血管活性物質(zhì)的敏感性，使微循環(huán)血流動(dòng)力血恢復(fù)正常，改善休克狀態(tài)③穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子的形成④提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力8/15/2023283、抗休克作用超大劑量的GC已廣泛用于各種嚴(yán)重休克，特別是中4、其他作用血液系統(tǒng)：促進(jìn)骨髓造血：RBC、PLT、WBC中樞神經(jīng)系統(tǒng)：提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，欣快、激動(dòng)、失眠消化系統(tǒng)：增加胃酸和胃蛋白酶分泌，提高食欲有迅速而良好的退熱作用：抑制中性粒細(xì)胞釋放內(nèi)源性致熱原和下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)內(nèi)源性致熱原的反應(yīng)8/15/2023294、其他作用血液系統(tǒng)：促進(jìn)骨髓造血：RBC、PLT、WBC8四、副作用及處理生理作用副作用藥理作用8/15/202330四、副作用及處理生理作用副作用藥理作用8/1/202330GCs副作用嚴(yán)重程度的分類輕度器官受損危及生命皮膚骨質(zhì)疏松、壞死免疫抑制導(dǎo)致感染Cushing’s綜合征高血壓消化道出血精神癥狀糖尿病青光眼8/15/202331GCs副作用嚴(yán)重程度的分類輕度器官受損危及生命皮膚骨質(zhì)疏松、糖皮質(zhì)激素主要副作用的發(fā)生機(jī)理骨骼系統(tǒng)——導(dǎo)致骨質(zhì)疏松抑制成骨細(xì)胞的骨鈣蛋白轉(zhuǎn)換誘導(dǎo)成骨細(xì)胞凋亡增加破骨細(xì)胞活性2.心血管系統(tǒng)——導(dǎo)致高血壓潴鈉、血容量增加使血管壁對(duì)ATⅡ（血管緊張素Ⅱ）反應(yīng)增加使血管壁對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)增加3.糖、脂代謝系統(tǒng)——血糖、血脂升高促進(jìn)肝糖原異生促進(jìn)蛋白質(zhì)分解促進(jìn)脂肪分解8/15/202332糖皮質(zhì)激素主要副作用的發(fā)生機(jī)理骨骼系統(tǒng)——導(dǎo)致骨質(zhì)疏松8/14.免疫系統(tǒng)——免疫抑制①抑制巨噬細(xì)胞吞噬和處理抗原②抑制人成熟淋巴細(xì)胞DNA和蛋白質(zhì)合成，干擾淋巴細(xì)胞分裂和增殖；③小劑量時(shí)抑制細(xì)胞免疫；④大劑量時(shí)抑制體液免疫。5.消化系統(tǒng)——誘發(fā)或加重潰瘍糖皮質(zhì)激素抑制細(xì)胞因子和膠原合成，使原有潰瘍加重，不愈合促進(jìn)胃酸和胃蛋白酶分泌形成新的潰瘍，誘發(fā)出血8/15/2023334.免疫系統(tǒng)——免疫抑制8/1/202333避免糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)的原則1、嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥2、慎重衡量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的利弊3、在保證療效前提下，盡量減少劑量4、能用短效，不用中效，特別是不用長(zhǎng)效藥物5、能隔日用的，不要每日用6、一旦發(fā)生副作用，及時(shí)減、撤藥7、輔助措施：⑴注意補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣或應(yīng)用雙膦酸鹽⑵抗酸藥或質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用⑶避免與肝素類聯(lián)用⑷戒煙、酒，合理飲食8/15/202334避免糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)的原則1、嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥8/18、注意撤藥綜合癥遞減、隔日、早晨服

長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素后，一旦減量或停用時(shí)，由于HPA軸被抑制，自身腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足，會(huì)出現(xiàn)乏力、困倦、納差、周身不適等癥狀，稱為“激素撤藥綜合癥”，應(yīng)注意與疾病復(fù)發(fā)相鑒別。

8/15/2023358、注意撤藥綜合癥遞減、隔日、早晨服8/1/202335如何選擇各類糖皮質(zhì)激素1、應(yīng)考慮對(duì)HPA軸的抑制作用

藥物半衰期越長(zhǎng)HPA軸抑制越強(qiáng)，長(zhǎng)效藥只能短期使用，所以兒童慎用長(zhǎng)效藥物。中效藥物可長(zhǎng)期使用，但應(yīng)關(guān)注HPA軸和水鈉潴留等不良反應(yīng)。2、危重?fù)尵炔∪诉x作用迅速，排泄較快的氫化可的松靜脈點(diǎn)滴。3、肝功能狀態(tài)可的松和潑尼松需要在肝臟轉(zhuǎn)化成氫化可的松和潑尼松龍，所以，嚴(yán)重肝病時(shí)宜用氫化可的松或潑尼松龍口服。甲潑尼龍療效不受肝功能影響，吸收后直接發(fā)揮作用。琥珀酸鈉酯氫化可的松是水溶性制劑，吸收快，迅速發(fā)揮作用，肝病者可選用。8/15/202336如何選擇各類糖皮質(zhì)激素1、應(yīng)考慮對(duì)HPA軸的抑制作用8/1/五、衛(wèi)生部應(yīng)用指導(dǎo)原則8/15/2023378/1/202337一、糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則(1)治療適應(yīng)證掌握是否準(zhǔn)確(2)品種及給藥方案選用是否正確、合理8/15/202338一、糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則8/1/202338嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)證如單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素是不合理的。并不適用于所有自身免疫病治療如慢性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)性甲狀腺炎（橋本?。┖?型糖尿病。8/15/202339嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)證8/1/202339二、合理制定糖皮質(zhì)激素治療方案1．品種選擇：應(yīng)根據(jù)不同疾病和各種糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)正確選用糖皮質(zhì)激素品種。2．給藥劑量：按不同治療目的選擇劑量。（以潑尼松為例）可分為以下幾種情況：（1）長(zhǎng)期服用維持劑量：2.5

15.0mg/d；（2）小劑量：<0.5mg·kg-1·d-1；（3）中等劑量：0.5

1.0mg·kg-1·d-1；（4）大劑量：大于1.0mg·kg-1·d-1；（5）沖擊劑量：（以甲潑尼龍為例）7.5

30.0mg·kg-1·d-1。8/15/202340二、合理制定糖皮質(zhì)激素治療方案1．品種選擇：應(yīng)根據(jù)不同疾病和3．療程（1）沖擊治療：療程多小于5天。適用于危重癥病人的搶救，如暴發(fā)型感染、中毒性休克、過(guò)敏性休克、嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)、過(guò)敏性喉頭水腫等。沖擊治療須配合其他有效治療措施，可迅速停藥，若無(wú)效不可在短時(shí)間內(nèi)重復(fù)沖擊治療。（2）短程治療：療程小于1個(gè)月，包括應(yīng)激性治療。適用于感染或變態(tài)反應(yīng)類疾病，如結(jié)核性腦膜炎及胸膜炎、剝脫性皮炎或器官移植急性排斥反應(yīng)等。短程治療須配合其他有效治療措施，停藥時(shí)需逐漸減量以至停藥。（3）中程治療：療程3個(gè)月以內(nèi)。適用于病程較長(zhǎng)且多器官受累性疾病,如風(fēng)濕性疾病等。生效后減至維持劑量，停藥時(shí)需要逐漸遞減。（4）長(zhǎng)程治療：療程大于3個(gè)月。適用于器官移植后排斥反應(yīng)的預(yù)防和治療及反復(fù)發(fā)作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、血小板減少性紫癜、溶血性貧血、腎病綜合征、頑固性支氣管哮喘等。維持治療可采用每日或隔日給藥，停藥前亦應(yīng)逐步過(guò)渡到隔日療法后逐漸停藥。（5）終身替代治療：適用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，并于各種應(yīng)激情況下適當(dāng)增加劑量。8/15/2023413．療程（1）沖擊治療：療程多小于5天。適用于危重癥病人的搶4、給藥途徑全身給藥口服肌內(nèi)注射靜脈注射靜脈滴注局部用藥吸入局部注射點(diǎn)滴涂抹8/15/2023424、給藥途徑全身給藥8/1/202342（三）務(wù)必重視疾病的綜合治療在許多情況下，糖皮質(zhì)激素治療僅是疾病綜合治療的一部分，應(yīng)結(jié)合病人實(shí)際情況，聯(lián)合應(yīng)用其他治療手段8/15/202343（三）務(wù)必重視疾病的綜合治療8/1/202343（四）密切監(jiān)測(cè)糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)感染、代謝紊亂（水、電解質(zhì)、血糖、血脂）體重增加出血傾向血壓異常骨質(zhì)疏松股骨頭壞死小兒應(yīng)監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)和發(fā)育情況8/15/202344（四）密切監(jiān)測(cè)糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)8/1/202344（五）注意停藥反應(yīng)或反跳現(xiàn)象1.停藥反應(yīng)：長(zhǎng)期大劑量使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，減量過(guò)快或突然停用可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退樣癥狀，輕者表現(xiàn)為精神萎靡、乏力、食欲減退、關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，重者可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓等，危重者甚至發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象，需及時(shí)搶救。2.反跳現(xiàn)象：在長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，減量過(guò)快或突然停用可使原發(fā)病復(fù)發(fā)或加重，應(yīng)恢復(fù)糖皮質(zhì)激素治療并常需加大劑量，穩(wěn)定后再慢慢減量。8/15/202345（五）注意停藥反應(yīng)或反跳現(xiàn)象8/1/202345注意事項(xiàng)

慎重使用的情況盡量避