伴主動(dòng)脈瓣破損感染性心內(nèi)膜炎的外科治療

伴主動(dòng)脈瓣破損感染性心內(nèi)膜炎的外科治療

感染心內(nèi)膜炎（ie）是一種由微生物感染心臟內(nèi)膜表面引起的共濟(jì)生動(dòng)物。其中主動(dòng)脈瓣受損最常發(fā)生,約為75%,一旦主動(dòng)脈瓣受損,反流量大,脈壓增加,血流動(dòng)力學(xué)異常。如果不能得到及時(shí)有效的治療,會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥,例如急性左心心力衰竭、不能控制的感染、栓塞事件等,病情兇險(xiǎn),危及生命目前并沒(méi)有公認(rèn)的急性主動(dòng)脈瓣毀損IE治療標(biāo)準(zhǔn),治療效果也不盡如人意,其病死率較高。外科治療可以及時(shí)清除感染病灶,修補(bǔ)破損的瓣膜組織,消除主動(dòng)脈瓣反流,早期改善癥狀,但是早期手術(shù)由于感染未完全控制,常有其他并發(fā)癥及臟器功能不全,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高一、數(shù)據(jù)和方法1.資料來(lái)源及主要臨床資料回顧性分析2010年6月至2015年6月在我院行手術(shù)治療的伴急性主動(dòng)脈瓣毀損IE患者臨床資料,共28例,其中男性20例,女性8例。年齡24~72歲,平均(50.15±12.80)歲。主要臨床癥狀以發(fā)熱、胸悶、氣短為主,查體均有心臟雜音,26例患者以發(fā)熱、嚴(yán)重心功能減退的癥狀就診,2例患者以發(fā)熱、心前區(qū)疼痛、不適就診?；颊咴敿?xì)資料見(jiàn)表1。2.手術(shù)方法及圍手術(shù)期其他患者入院后24h內(nèi)進(jìn)行3次以上的血培養(yǎng),兩次時(shí)間間隔大于2h。血培養(yǎng)陽(yáng)性患者根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選取兩種殺菌藥物聯(lián)合應(yīng)用,血培養(yǎng)陰性患者根據(jù)經(jīng)驗(yàn)給予頭孢菌素聯(lián)合萬(wàn)古霉素或左氧氟沙星,用藥時(shí)間不少于2周?？垢腥局委熎陂g21例心功能穩(wěn)定者,于感染控制后1~2周內(nèi)行手術(shù)治療;5例因藥物不能控制的心功能持續(xù)惡化,出現(xiàn)端坐呼吸,咳粉紅色泡沫痰等嚴(yán)重左心心力衰竭表現(xiàn)者行急診手術(shù)治療;2例因持續(xù)性感染,進(jìn)行性加重,并發(fā)感染性休克,急診行手術(shù)治療。手術(shù)指征包括:心力衰竭、不能控制的感染、嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣反流、活動(dòng)性贅生物>10mm、反復(fù)栓塞,符合其中1項(xiàng)即可。對(duì)于藥物不能控制、進(jìn)行性加重心力衰竭、感染進(jìn)行性加重并發(fā)感染性休克者需行急診手術(shù)。本組均在全身麻醉及低溫體外循環(huán)下手術(shù),于冠狀動(dòng)脈開(kāi)口間斷順行灌注4℃冷心臟停搏液行心肌保護(hù)。術(shù)中切除病變主動(dòng)脈瓣,仔細(xì)清除贅生物,用稀釋碘伏液消毒創(chuàng)面,大量生理鹽水沖洗干凈。均采用Sorin(SorinGroup,ITA)或StJude(St.JudeMedical,MinnesotaUSA)雙葉機(jī)械瓣,帶墊片3-0無(wú)損傷線間斷褥式縫合,置換主動(dòng)脈瓣。圍術(shù)期均應(yīng)用多巴胺及硝酸甘油維護(hù)心功能,保持適當(dāng)?shù)娜萘科胶?拔除氣管插管能進(jìn)食后給予口服地高辛及利尿藥物,進(jìn)食后即給予口服華法林抗凝治療。對(duì)手術(shù)獲得的贅生物或損毀的主動(dòng)脈瓣行細(xì)菌培養(yǎng),根據(jù)術(shù)前血培養(yǎng)或贅生物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果,繼續(xù)應(yīng)用抗生素至血培養(yǎng)陰性后4~6周。術(shù)后門診隨訪,定期復(fù)查超聲心動(dòng)圖,監(jiān)測(cè)抗凝,保持凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(internationalnormalizedratio,INR)在1.8~2.5,觀察心臟瓣膜功能、心功能分級(jí)以及生存狀況。3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包SPSS19.0處理,計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn),計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ue0af±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。二、機(jī)械瓣的形成和手術(shù)情況患者術(shù)前均行血培養(yǎng),陽(yáng)性12例(42.84%),致病菌以鏈球菌為主,占58.33%,其中1例為罕見(jiàn)的堅(jiān)忍鏈球菌,具體細(xì)菌分類見(jiàn)表3;贅生物培養(yǎng)陽(yáng)性4例,其中金黃色葡萄球菌1例,為嚴(yán)重左心心力衰竭行急診手術(shù)者;草綠色鏈球菌3例,2例為術(shù)前血培養(yǎng)陽(yáng)性,1例為術(shù)前血培養(yǎng)陰性。28例患者均脈壓增大,平均(70.50±12.72)mmHg?；颊呔惺中g(shù)治療,未發(fā)生圍術(shù)期死亡事件。其中,25例行主動(dòng)脈瓣置換術(shù),2例行主動(dòng)脈瓣置換+二尖瓣置換術(shù),1例行主動(dòng)脈瓣置換+二尖瓣置換+三尖瓣成形術(shù);1例因胸骨哆開(kāi)行二次手術(shù)固定胸骨。術(shù)中可見(jiàn)主動(dòng)脈瓣明顯穿孔損毀12例;贅生物形成10例,與超聲結(jié)果一致。術(shù)后瓣膜組織病理結(jié)果為化膿性炎癥伴壞死或淋巴細(xì)胞及嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)及肉芽腫形成等病變,表明瓣膜組織受到細(xì)菌侵蝕而受損。手術(shù)時(shí)間為(257.37±25.51)min,體外循環(huán)為(123.63±22.40)min,主動(dòng)脈阻斷(83.16±12.89)min,術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間為(21.92±9.64)h;ICU停留時(shí)間為(54.42±12.94)h,住院時(shí)間為(37.05±14.09)d。出院前復(fù)查超聲心動(dòng)圖均證實(shí)機(jī)械瓣功能良好,未見(jiàn)明顯脈瓣反流,左心增大明顯改善,左心室舒張末內(nèi)徑(LVED)、左心室收縮末內(nèi)徑(LVES)、左心房直徑手術(shù)前后分別為(66.40±8.70)mmvs.(39.90±6.40)mm(t=5.199,P<0.001);(46.00±9.70)mmvs.(35.80±5.90)mm(t=3.705,P=0.004);(51.70±5.40)mmvs.(32.40±5.00)mm(t=2.912,P=0.017)(圖1)。圍術(shù)期手術(shù)后EF為58%±8%,與術(shù)前相比無(wú)明顯變化。患者術(shù)前心功能分級(jí)以Ⅲ級(jí)為主(Ⅱ級(jí)2例、Ⅲ級(jí)22例、Ⅳ級(jí)4例),術(shù)后[Ⅰ級(jí)11例、Ⅱ級(jí)17例(χ所有患者均治愈出院,出院隨訪9~70個(gè)月,平均(38.65±21.20)個(gè)月,隨訪中27例患者心功能均在Ⅰ~Ⅱ級(jí),其中3例患者不能門診隨訪,進(jìn)行電話隨訪;1例患者因失去聯(lián)系方式而中途失訪。無(wú)IE復(fù)發(fā)及心源性死亡病例。三、其他特殊感染的風(fēng)險(xiǎn)主要是利用藥物聯(lián)合治療,并努力降低感染發(fā)生率,是治療復(fù)急性主動(dòng)脈瓣IE是一種致命性的疾病本組回顧性研究中,我們采用修改版Duke標(biāo)準(zhǔn)目前關(guān)于IE的治療方案仍存在許多爭(zhēng)議,術(shù)前增加抗生素應(yīng)用時(shí)間,延遲手術(shù)治療的時(shí)機(jī),有可能造成心功能進(jìn)行性減退,甚至發(fā)生心臟的永久損害。因此在抗生素的應(yīng)用上,要及時(shí)給予足量、有效的抗生素,根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果給予兩種以上的敏感抗生素聯(lián)合用藥,及早控制感染,為手術(shù)爭(zhēng)取最佳時(shí)間。早期手術(shù)可以及時(shí)清除感染組織、防止感染擴(kuò)散,阻止瓣膜及瓣周組織的繼續(xù)損害,但手術(shù)也有瓣膜置換后短期和長(zhǎng)期的風(fēng)險(xiǎn),可能增加術(shù)后并發(fā)癥、病死率以及IE復(fù)發(fā)等風(fēng)險(xiǎn)。所以針對(duì)不同患者要制訂個(gè)體化治療