ICU肺部超聲基礎(chǔ)課件

肺部超聲的臨床應(yīng)用賀州廣濟醫(yī)院急危重癥醫(yī)學(xué)部李大亮1肺部超聲的臨床應(yīng)用賀州廣濟醫(yī)院急危重癥醫(yī)學(xué)部1肺部超聲2肺部超聲2主要內(nèi)容背景原理肺部超聲基礎(chǔ)正常肺部超聲圖像和異常肺部超聲圖像臨床常見疾病肺部超聲圖像表現(xiàn)呼吸困難鑒別3主要內(nèi)容背景3背景4

由于肺泡內(nèi)充滿氣體，超聲波遇到氣體時會發(fā)生完全反射，所以長期以來對肺部疾病的超聲診斷被認(rèn)為是超聲檢查的“禁區(qū)”背景4由于肺泡內(nèi)充滿氣體，超聲波遇到氣體時會發(fā)背景受損的肺泡和間質(zhì)的充氣、含水量的改變所產(chǎn)生的超聲影像及偽影，反而使其成為可能近年來，越來越多的研究證實，超聲對多種肺部疾病有診斷價值，尤其是重癥超聲的肺部檢查例如：肺水腫、氣胸、肺炎、肺栓塞、胸水5背景受損的肺泡和間質(zhì)的充氣、含水量的改變所產(chǎn)生的超聲影像及偽

肺部超聲在肺部滲出性病變的鑒別診斷方面有較大的應(yīng)用價值，對于新生兒、兒童多種肺部疾病的診斷具有很好的敏感性和特異性，甚至認(rèn)為可以替代胸部CT檢查而常規(guī)用于急診重癥醫(yī)學(xué)中肺部疾病的診斷，且已達(dá)成國際共識。6Felippe,Paulo,Cassiano,Flávia,Lungultrasoundincriticallyillpatients:anewdiagnostictool.JBrasPneumol.2012;38(2):246-256肺部超聲在肺部滲出性病變的鑒別診斷方面有較大的肺部超聲原理肺部超聲原理模型和探頭選擇B型和M型B型掃描一個解剖平面并顯示二維圖像M型記錄朝探頭方向來回運動的結(jié)構(gòu)圖像高頻線性探頭(7.5~10MHz)→表淺的胸膜及胸膜下病變低頻凸性探頭(2～5MHz)→深部的病變和體型肥胖者8模型和探頭選擇B型和M型8線陣式扇形式凸陣式模型和探頭選擇線陣式扇形式凸陣式模型和探頭選擇9檢查方法10對肺臟各區(qū)域進行縱向：探頭與肋骨垂直（蝙蝠征）橫向：探頭沿肋間隙走形掃查，避免肋骨影，最大化的看到胸膜線以縱向掃查最為重要和常用檢查方法10對肺臟各區(qū)域進行檢查方法仰臥位掃查分區(qū)：

以腋前線、腋后線為界將肺臟分成前、側(cè)、后3個區(qū)域，以乳頭平面作為上下界線，即左/右肺臟各被分為6個區(qū)，雙側(cè)共12個區(qū)域。1156檢查方法仰臥位掃查分區(qū)：1156檢查方法檢查體位——坐位后胸部沿著椎旁線，從肩胛線到腋后線，對背部各區(qū)域掃查，主要用于發(fā)現(xiàn)胸水及定位穿刺12檢查方法檢查體位——坐位12簡化臨床應(yīng)用方案—BLUE方案(1)上藍(lán)點：左手第3、4掌指關(guān)節(jié)處；(2)下藍(lán)點：右手掌中心；(3)膈肌點：右手小指邊緣線與腋中線的交點(4)PLAPS點(posterolateralalveolarand／orpleuralsyndrome)：下藍(lán)點垂直向后與同側(cè)腋后線相交的點；(5)后藍(lán)點：肩胛下線和脊柱圍成的區(qū)域。簡化臨床應(yīng)用方案—BLUE方案(1)上藍(lán)點：左手第3、4掌指簡化臨床應(yīng)用方案—BLUE方案簡化臨床應(yīng)用方案—BLUE方案基本操作動作要領(lǐng)滑sliding搖rocking傾tilting轉(zhuǎn)rotation基本操作動作要領(lǐng)滑sliding肺部超聲常見征象正常肺部超聲征象胸膜線蝙蝠征胸膜滑動征A-線“沙灘征”窗簾征異常肺部超聲征象B-線肺點肺搏動征四邊形征正弦波征支氣管充氣征“條碼征”16肺部超聲常見征象正常肺部超聲征象胸膜線異常肺部超聲征象B-線正常肺部超聲圖像胸膜線

在肋骨深面約0.5cm處，可見一條光滑、規(guī)則的線性高回聲現(xiàn)，即“胸膜線”正常肺部超聲圖像胸膜線正常肺部超聲圖像蝙蝠征

胸膜線與相鄰肋骨構(gòu)成蝙蝠樣圖像稱“蝙蝠征”正常肺部超聲圖像蝙蝠征正常肺部超聲圖像胸膜滑動征

超聲影像檢查于胸膜線處顯示的臟層胸膜與壁層胸膜隨肺臟呼吸運動而產(chǎn)生的相對滑動。肺滑消失提示異常。正常肺部超聲圖像胸膜滑動征正常肺部超聲圖像A-線：當(dāng)超聲垂直投射于胸膜-肺表面，可出現(xiàn)混響偽像，表現(xiàn)為等距離排列的多條線狀高回聲，與胸膜線平行，其強度依次遞減，稱之為“A”線，也稱“水平線”20正常肺部超聲圖像A-線：20正常肺部超聲圖像沙灘征：M型超聲：胸膜線上的平行線代表相對固定不動的胸壁，其下沙粒狀圖像代表正常的肺實質(zhì)稱“沙灘征”，是肺正常動態(tài)征象21正常肺部超聲圖像沙灘征：21正常肺部超聲圖像窗簾征

在肋膈角處可以看到，呼氣期可以看到上腹部器官如肝臟、脾臟，在吸氣期由于正常肺充氣后向下移動，導(dǎo)致臨時看不到后方器官。正常肺部超聲圖像窗簾征異常肺部超聲圖像B-線（七條特征）：1.是一條帶有“彗星尾”的偽線2.從胸膜發(fā)出3.高回聲4.清晰的激光樣直線5.不隨距離而衰減6.消除A線7.隨著胸膜的滑動而滑動23異常肺部超聲圖像B-線（七條特征）：23異常肺部超聲圖像—B線在特定區(qū)域內(nèi)有超過2條B線，在一個視野內(nèi)可以見到多條B線，叫做“肺火箭征”B線間距為7mm時（B7），由增厚的小葉間隔導(dǎo)致，表征間質(zhì)性肺水腫B線間距為3mm或更小時（B3），符合CT檢查見到的毛玻璃樣變區(qū)，表征肺泡性肺水腫異常肺部超聲圖像—B線在特定區(qū)域內(nèi)有超過2條B線，在一個視野異常肺部超聲圖像—B線B-7B-3異常肺部超聲圖像—B線B-7B-3異常肺部超聲圖像—B線B線Z線異常肺部超聲圖像—B線B線Z線26異常肺部超聲圖像—B線局部B線肺炎肺不張肺挫傷肺梗死彌漫B線ARDS心源性肺水腫神經(jīng)源性肺水腫異常肺部超聲圖像—B線局部B線彌漫B線27異常肺部超聲圖像肺點胸膜腔沒有氣體的部分在B型超聲下表現(xiàn)為肺滑動征或病態(tài)的彗尾征，在M型超聲下表現(xiàn)為海岸征；有游離氣體的部分在B型超聲下表現(xiàn)為A線伴肺滑消失，在M型超聲下表現(xiàn)為固定平行線樣的冰凍征。在B型或M型超聲下這兩種征象的交界點稱為肺點。異常肺部超聲圖像肺點異常肺部超聲圖像肺點異常肺部超聲圖像肺點異常肺部超聲圖像異常肺部超聲圖像異常肺部超聲圖像肺搏動征隨M型超聲下胸膜線隨心臟搏動，并與心電監(jiān)護同步，是完全性肺不張表現(xiàn)之一。異常肺部超聲圖像肺搏動征異常肺部超聲圖像四邊形征

少量積液被規(guī)則邊界包圍，形成比較銳利的四邊形低回聲形狀，其邊界由胸膜線、上、下肋骨的聲影和臟胸膜-肺界面所形成的肺線，即四邊形征，是一個靜態(tài)圖像。正弦波征

在M超上，呼吸過程中臟與壁層胸膜間距在吸氣期下降，呼氣期增加的循環(huán)變化現(xiàn)象，是一個動態(tài)征像。都是胸腔積液征像之一

異常肺部超聲圖像四邊形征異常肺部超聲圖像異常肺部超聲圖像33異常肺部超聲圖像支氣管充氣征1.在組織樣實變超聲圖像區(qū)域出現(xiàn)2.多發(fā)點狀或支氣管樣線狀高回聲征象3.提示實變或肺不張組織支氣管或肺泡內(nèi)有殘存的空氣

4.分靜態(tài)空氣支氣管征和動態(tài)支氣管征5.多見于肺炎、肺水腫、肺不張、腫瘤異常肺部超聲圖像支氣管充氣征異常肺部超聲圖像條碼征

也叫“平流層征”，M超上看到從遠(yuǎn)場到近場都表現(xiàn)為平行線，提示氣胸可能，敏感度100%，特異性78%。

異常肺部超聲圖像條碼征臨床常見疾病肺部超聲圖像表現(xiàn)急性肺水腫胸腔積液肺實變肺不張氣胸肺栓塞36臨床常見疾病肺部超聲圖像表現(xiàn)急性肺水腫36急性肺水腫（肺泡間質(zhì)綜合征）由于ARDS、急性左心衰、肺間質(zhì)纖維化在肺間質(zhì)內(nèi)——間質(zhì)性肺水腫在肺的終末氣腔內(nèi)——肺泡性肺水腫在體腔內(nèi)——胸腔積液37急性肺水腫（肺泡間質(zhì)綜合征）由于ARDS、急性左心衰、肺間質(zhì)急性肺水腫（肺泡間質(zhì)綜合征）肺組織中液體量增加→氣體和水的比例變化→氣液體間的聲阻抗差增大→超聲在氣體和水的界面上產(chǎn)生強烈的混響→“彗星尾征”38急性肺水腫（肺泡間質(zhì)綜合征）肺組織中液體量增加38急性肺水腫（肺泡間質(zhì)綜合征）A線消失B線起自胸膜線與胸膜垂直彗尾征呈鐳射樣高回聲不衰減，延伸至遠(yuǎn)場隨肺滑動一起運動39急性肺水腫（肺泡間質(zhì)綜合征）A線消失39急性左心衰導(dǎo)致肺水腫特點(1)彌散勻齊的B線分布(2)固定增寬的下腔靜脈(3)伴或不伴左心室射血分?jǐn)?shù)明顯下降（有別于ARDS)(4)左心舒張末面積增加急性左心衰導(dǎo)致肺水腫特點(1)彌散勻齊的B線分布胸腔積液一般蓄積在體位的最低點，在膈肌點及PLAPS點容易觀察到其敏感性可達(dá)100%根據(jù)積液性質(zhì)的不同，可表現(xiàn)為無回聲、低回聲、有分隔的混合回聲等類型四邊形征、正弦波征、水母征41胸腔積液一般蓄積在體位的最低點，在膈肌點及PLAPS點容易觀胸腔積液42胸腔積液42胸腔積液胸腔積液肺實變當(dāng)肺組織內(nèi)液體量增加、肺泡萎陷等，氣體消失后形成實變組織原因：肺水腫、肺炎、肺挫傷、腫瘤超聲表現(xiàn)：(1)組織樣征：肺出現(xiàn)類似于肝樣組織結(jié)構(gòu)(2)碎片征：塊狀組織樣組織位于胸膜下產(chǎn)生的征象(3)支氣管充氣征44肺實變當(dāng)肺組織內(nèi)液體量增加、肺泡萎陷等，氣體消失后形成實變組肺實變45肺實變45肺實變46肺實變46肺不張47超聲可見大片實變區(qū)，肺搏動肺滑消失平行排列的“支氣管充氣征”等，而不穩(wěn)定的“支氣管充氣”征則可除外肺不張肺不張47超聲可見大片實變區(qū)，氣胸仰臥位時，98%的氣胸出現(xiàn)在前部和下部超聲圖像特點：明確存在的肺點：敏感性為79%，特異性為100%肺滑消失：陰性預(yù)測值為99.2%~100%B-線消失：陰性預(yù)測值為100%[2]“沙灘征”消失，可見“條碼征”

［2］MAUＲYE.Diagnosticultrasoundinpneumothorax［J］.ＲevMalＲespir，2015(15)

48氣胸仰臥位時，98%的氣胸出現(xiàn)在前部和下部48氣胸氣胸49氣胸

肺點氣胸肺點氣胸51“沙灘征”消失，“條碼征”出現(xiàn)氣胸51“沙灘征”消失，“條碼征”出現(xiàn)肺栓塞PE的超聲直接征象:

1.肺動脈內(nèi)有血栓2.右房、右室內(nèi)有血栓伴右室增大、肺動脈高壓PE的超聲間接征象:

(1)右心擴大、肺動脈高壓、三尖瓣反流峰值速度增大;(2)肺動脈主干及其右肺動脈可出現(xiàn)擴張;(3)肺實質(zhì)梗死、實變。心臟超聲檢查未發(fā)現(xiàn)右心室過負(fù)荷表現(xiàn)或血栓征象，基本排除PE[3]