抗菌藥物基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)

抗菌藥物基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)第1頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物的概念1抗菌藥物的分類2抗菌藥物藥效學(xué)與藥動(dòng)學(xué)的關(guān)系3合理使用抗菌藥物4第2頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物的概念第3頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月應(yīng)用化學(xué)藥物對(duì)病原體所致疾病進(jìn)行預(yù)防或治療稱為化學(xué)治療，簡(jiǎn)稱化療。病原體包括病原微生物（細(xì)菌、螺旋體、衣原體、支原體、立克次體、真菌、病毒等）、寄生蟲(chóng)及惡性腫瘤細(xì)胞?；熯^(guò)程中所用藥物稱化療藥物，包括抗微生物藥、抗寄生蟲(chóng)藥和抗腫瘤藥。第4頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥

是指能抑制或殺滅細(xì)菌，用于預(yù)防和治療細(xì)菌性感染的藥物，有些抗菌藥也可用于寄生蟲(chóng)感染。包括各種抗生素、磺胺類、咪唑類、奎諾酮類等化學(xué)合成物?？股?/p>

是微生物（細(xì)菌、真菌和放線菌屬）的代謝產(chǎn)物，分子量較低（<5000），低濃度時(shí)能殺滅或抑制其他病原微生物?？股匕ㄌ烊豢股睾腿斯ぐ牒铣煽股貎深?，后者是對(duì)天然抗生素進(jìn)行結(jié)構(gòu)改造而獲得的產(chǎn)品。第5頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗菌譜

抗菌藥抑制或殺滅病原微生物的范圍。抗菌范圍小的稱為窄譜抗菌藥，如異煙肼僅對(duì)結(jié)核桿菌有效，對(duì)多數(shù)細(xì)胞甚至包括衣原體、支原體等病原體有效的藥物稱為廣譜抗菌藥?？咕V是抗菌藥臨床選藥的基礎(chǔ)?？咕钚?/p>

藥物抑制或殺滅細(xì)菌的能力?？捎皿w外和體內(nèi)兩種試驗(yàn)方法測(cè)定，其中體外藥物敏感性試驗(yàn)（簡(jiǎn)稱藥敏試驗(yàn)）對(duì)臨床用藥具有重要參考價(jià)值。第6頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月化療指數(shù)

是衡量化療藥物臨床應(yīng)用價(jià)值和安全性評(píng)價(jià)的重要參數(shù)，一般可用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的LD50/ED50或LD5/ED95的比值表示?？咕笮?yīng)（PAE）將細(xì)菌暴露在濃度高于MIC的某種抗菌藥物后，再除去培養(yǎng)基中的抗菌藥物，去除抗菌藥后一定時(shí)間范圍內(nèi)（常以小時(shí)計(jì)）細(xì)菌繁殖不能恢復(fù)正常，這種現(xiàn)象成為抗菌后效應(yīng)或抗生素后效應(yīng)。第7頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物分類

第8頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月細(xì)菌結(jié)構(gòu)圖抑制細(xì)胞壁合成（β內(nèi)酰胺類）影響細(xì)胞膜通透性（多粘菌素類、制霉素、兩性霉素B）抑制DNA合成（奎諾酮類）影響蛋白質(zhì)合成（氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素）第9頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成

細(xì)菌不同于哺乳動(dòng)物細(xì)胞，外面有一層堅(jiān)韌而富彈性的細(xì)胞壁。細(xì)胞壁主要由肽聚糖（亦稱粘肽）構(gòu)成，決定細(xì)菌的形狀，保護(hù)細(xì)菌不被菌體內(nèi)的高滲透壓（革蘭陽(yáng)性菌的滲透壓較高，是血漿滲透壓的3-4倍）破壞。第10頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

一、β內(nèi)酰胺類

作用原理：β-內(nèi)酰胺類抗生素（β-lactamantibiotics）是指化學(xué)結(jié)構(gòu)中含有β-內(nèi)酰胺環(huán)的一類抗生素，能與細(xì)菌胞漿膜上的青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）結(jié)合，抑制PBPs中的轉(zhuǎn)肽酶，阻礙肽聚糖形成，造成細(xì)胞壁缺損；另可激活細(xì)菌的自溶酶，使之破裂死亡。第11頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月β內(nèi)酰胺類青霉素類

頭孢菌素類其他β內(nèi)酰胺類β內(nèi)酰胺酶抑制劑β內(nèi)酰胺類復(fù)方制劑第12頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第13頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1、青霉素類天然青霉素的特點(diǎn)：不耐酸堿、不耐霉、抗菌譜窄。對(duì)G+球菌、桿菌和G-球菌及各種螺旋體有很強(qiáng)的殺菌作用，對(duì)G-桿菌較弱。半合成青霉素：耐酸青霉素，如青霉素V。耐霉青霉素，如苯唑西林廣譜青霉素，如氨芐西林、阿莫西林?？咕G膿桿菌光譜類：羧芐西林。革蘭陰性菌青霉素類以注射用美西林和口服用匹美西林為代表。第14頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月過(guò)敏原因：青霉素屬于半抗原物質(zhì)，進(jìn)入體內(nèi)后，其降解產(chǎn)物青霉噻唑和青霉烯酸與組織蛋白結(jié)合成全抗原——青霉噻唑蛋白，刺激機(jī)體產(chǎn)生特異性抗體IgE，由于IgE與組織細(xì)胞具有特殊的親和性，形成的抗體固定在某些組織的肥大細(xì)胞上和血液中的白細(xì)胞表面，使機(jī)體程致敏狀態(tài)，當(dāng)具有過(guò)敏體質(zhì)的人再次接受類似抗原刺激后，即與特異性抗體（IgE）結(jié)合，發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)胞破裂，釋放組胺、緩激肽、5－羥色胺等血管活性物質(zhì)。第15頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2、頭孢菌素類

是由真菌培養(yǎng)液中提取的多種抗菌成分之一：頭孢菌素C，水解得到母核7-氨基頭孢烷酸（7-aminocephalosporanicacid，7-ACA）接上不同側(cè)鏈制成的一系列半合成抗生素。本類抗生素的活性基團(tuán)也是β-內(nèi)酰胺環(huán)，對(duì)青霉素類有著相似的理化特性、生物活性、作用機(jī)制和臨床應(yīng)用。具有抗菌譜廣、殺菌能力強(qiáng)、對(duì)β-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定以及過(guò)敏反應(yīng)少等特點(diǎn)。

第16頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月頭孢類分代原則一代二代三代四代對(duì)G+菌作用強(qiáng)，主要用于耐青霉素的金葡菌感染。頭孢拉定頭孢氨芐頭孢硫脒對(duì)G+菌作用減弱，對(duì)G-菌作用增強(qiáng)。頭孢呋辛頭孢克洛頭孢孟多對(duì)G+菌作用繼續(xù)減弱，對(duì)G-性菌作用繼續(xù)增強(qiáng)。頭孢克肟頭孢噻肟頭孢哌酮對(duì)G+及G-菌作用均強(qiáng)頭孢吡肟頭孢匹羅第17頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月頭孢菌素類抗G+球菌抗G-桿菌酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素頭孢唑啉（Ⅴ）第二代頭孢菌素頭孢呋辛（西力欣）第三代頭孢菌素頭孢噻肟（凱福?。╊^孢哌酮（先鋒必）頭孢曲松（羅氏芬）頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣）第四代頭孢菌素頭孢吡肟（馬斯平）第18頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3、其他β-內(nèi)酰胺類：

包括碳稀青霉素類（亞胺培南）、頭霉素類（頭孢西丁、頭孢美唑）、氧頭孢稀類（拉氧頭孢、氟氧頭孢）、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類（氨曲南）。4、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑：

包括克拉維酸和舒巴坦類。第19頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5、β-內(nèi)酰胺類抗生素的復(fù)方制劑

①?gòu)V譜青霉素與β-內(nèi)酰胺酶抑制藥：如氨芐西林舒巴坦，阿莫西林克拉維酸；②抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素與β-內(nèi)酰胺酶抑制藥：如哌拉西林他巴唑坦、替卡西林克拉維酸；③第三代頭孢菌素與β-內(nèi)酰胺酶抑制藥：如頭孢哌酮舒巴坦、頭孢噻肟舒巴坦；④碳青霉稀類與腎脫氫肽霉抑制藥：如亞氨培南西司他??；⑤碳青霉稀類與氨基酸衍生物：如帕尼培南倍他米??；

第20頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月β-內(nèi)酰胺類耐藥機(jī)制１．產(chǎn)生水解酶

β-內(nèi)酰胺酶是耐β-內(nèi)酰胺類抗生素細(xì)菌產(chǎn)生的一類能使藥物結(jié)構(gòu)中的β-內(nèi)酰胺環(huán)水解裂開(kāi)，失去抗菌活性的酶。２．與藥物結(jié)合

β-內(nèi)酰胺酶可與某些耐酶β-內(nèi)酰胺類抗生素迅速結(jié)合，使藥物停留在胞漿膜外間歇中，不能到達(dá)作用靶位PBPS發(fā)揮抗菌作用。3．改變PBPS

可發(fā)生結(jié)構(gòu)改變或結(jié)合量增加或產(chǎn)生新的PBPS，使與β-內(nèi)酰胺類抗生素的結(jié)合減少，失去抗菌作用。第21頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

二、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素大環(huán)內(nèi)酯類抗生素具有以下特點(diǎn)：細(xì)胞及組織穿透力強(qiáng)，組織中濃度高于血藥濃度，細(xì)胞內(nèi)濃度高于細(xì)胞外濃度；在肺組織、扁桃體、鼻竇、前列腺、胸腔積液、痰及支氣管分泌物中可達(dá)較高濃度；有明顯的PAE；抗菌譜基本覆蓋院外呼吸道和肺部感染的細(xì)菌譜，對(duì)一般細(xì)菌引起的肺部感染作用較強(qiáng)；對(duì)β內(nèi)酰胺類抗生素?zé)o效的支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等細(xì)胞內(nèi)繁殖的病原體有效。第22頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

抗菌原理：大環(huán)內(nèi)酯類能不可逆的結(jié)合到細(xì)菌核糖體50S亞基上，通過(guò)阻斷轉(zhuǎn)肽作用及mRNA位移，選擇性抑制蛋白質(zhì)合成。注：由于大環(huán)內(nèi)酯類在細(xì)菌核糖體50S亞基上的結(jié)合點(diǎn)與克林霉素和氯霉素相同，當(dāng)與這些藥物合用時(shí)，可發(fā)生相互拮抗作用。第23頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月以克拉霉素(clarithronmycin)、阿奇霉素(axithromvcin)、羅紅霉素為代表的新一代大環(huán)內(nèi)酯類抗生素克服了紅霉素的胃腸道刺激、抗菌譜狹窄、半衰期短等缺點(diǎn)，具有更好的吸收率和生物利用度，更佳的組織穿透力和更長(zhǎng)的半衰期，在組織和細(xì)胞中的濃度比紅霉素更為增高。

第24頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月細(xì)菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類會(huì)產(chǎn)生耐藥性，本類各藥之間亦有不完全的交叉耐藥。耐藥機(jī)制可能是：①抗生素進(jìn)入菌體量減少和外排增加，如革蘭陰性菌可增強(qiáng)脂多糖外膜屏障作用，藥物難以進(jìn)入菌體；②金黃色葡萄球菌外排泵作用增強(qiáng)，藥物排出增加，或細(xì)菌產(chǎn)生了滅活大環(huán)內(nèi)酯類的酶，如酯酶﹑磷酸化酶及葡萄糖酶；細(xì)菌改變了與抗生素結(jié)合的核蛋白體結(jié)合部位，使其結(jié)合能力下降。第25頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

三、奎諾酮類抗菌藥

新一代氟喹諾酮類抗生素不僅對(duì)革蘭陰性菌具有十分顯著的抗菌活性，而且對(duì)革蘭陽(yáng)性菌也有較好活性，其中環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星和司帕沙星(sparfloxacin)對(duì)支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、結(jié)核分支桿菌和其他分支桿菌在內(nèi)的非典型的難以治療的呼吸道致病菌也有良好的活性。廣泛用于泌尿生殖系統(tǒng)疾病、胃腸疾病，以及呼吸道、皮膚組織的革蘭陰性細(xì)菌感染的治療。

第26頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

作用原理：喹諾酮類和其他抗菌藥的作用點(diǎn)不同，它們以細(xì)菌的脫氧核糖核酸（DNA）為靶。細(xì)菌的雙股DNA扭曲成為袢狀或螺旋狀（稱為超螺旋），使DNA形成超螺旋的酶稱為DNA回旋酶，喹諾酮類妨礙此種酶，進(jìn)一步造成細(xì)菌DNA的不可逆損害，而使細(xì)菌細(xì)胞不再分裂。第27頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)）進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理

–控制I類切口預(yù)防性用藥為重點(diǎn)–首劑給藥時(shí)間0.5-2hr，術(shù)后一般不超過(guò)24hr嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物使用–經(jīng)驗(yàn)性用于：腸道，社區(qū)獲得性呼吸道、泌尿道感染–嚴(yán)格控制圍手術(shù)期的預(yù)防性使用–密切關(guān)注安全性?特殊使用類藥物分級(jí)管理規(guī)定?細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)與預(yù)警第28頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月應(yīng)用喹諾酮類必須有明確的指征：①革蘭陰性桿菌引起的院內(nèi)獲得性肺炎；②治療MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)所致的感染，患者不能耐受萬(wàn)古霉素治療時(shí)；③傷寒、副傷寒等其他沙門(mén)氏菌屬感染；④腸道和尿路感染；⑤支原體、衣原體、軍團(tuán)菌屬感染；⑥結(jié)核（非首選藥物，可用于耐藥結(jié)核分支桿菌的治療）。第29頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

四、氨基糖甙類抗生素

氨基糖甙類抗生素的抗菌作用主要是抗需氧和兼性厭氧的革蘭陰性桿菌和金葡菌。目前此類藥物較少單獨(dú)應(yīng)用，也不能和第一代頭孢菌素中具有明顯腎毒性的頭孢噻吩、頭孢噻啶等聯(lián)用。第30頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

作用原理：氨基糖苷類抗生素對(duì)于細(xì)菌的作用主要是抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，作用點(diǎn)在細(xì)胞30S核糖體亞單位的16SrRNA解碼區(qū)的A部位。研究表明：此類藥物可影響細(xì)菌蛋白質(zhì)合成的全過(guò)程，妨礙初始復(fù)合物的合成，誘導(dǎo)細(xì)菌合成錯(cuò)誤蛋白以及阻抑已合成蛋白的釋放，從而導(dǎo)致細(xì)菌死亡。第31頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物的藥效學(xué)與藥動(dòng)學(xué)的關(guān)系第32頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、藥效學(xué)/藥動(dòng)學(xué)（PD/PK）用藥原則

評(píng)價(jià)抗菌藥物治療各種感染性疾病的療效時(shí)，通常主要的評(píng)價(jià)指標(biāo)是：臨床療效，即臨床治愈率或有效率；病原菌的清除。前者可能不是最主要的參數(shù)，因?yàn)榕R床治愈率或有效率僅顯示感染已減輕或緩解，并不說(shuō)明感染部位病原菌已被清除；而后者則與抗菌藥物對(duì)病原菌的最低抑菌濃度（MIC）和給藥方案有關(guān)。目前認(rèn)為后者更為重要，如果感染部位的病原菌不能清除，可能造成感染遷延、復(fù)發(fā)和耐藥菌產(chǎn)生。第33頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

藥物代謝動(dòng)力學(xué)(pharmacokinetics)

簡(jiǎn)稱藥代動(dòng)力學(xué)，是應(yīng)用動(dòng)力學(xué)原理與數(shù)學(xué)模型，定量地描述藥物的吸收(absorption)、分布(distribution)、代謝(metabolism)和排泄(elimination)過(guò)程隨時(shí)間變化動(dòng)態(tài)規(guī)律的一門(mén)學(xué)科，即研究體內(nèi)藥物的存在位置、數(shù)量與時(shí)間之間的關(guān)系。

第34頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)（pharmacodynamics）簡(jiǎn)稱藥效學(xué)，主要研究藥物對(duì)機(jī)體的作用、作用規(guī)律及作用機(jī)制，其內(nèi)容包括藥物與作用靶位之間相互作用所引起的生物化學(xué)、生理學(xué)和形態(tài)學(xué)變化，藥物作用的全過(guò)程和分子機(jī)制。第35頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.根據(jù)各類抗菌藥物對(duì)細(xì)菌的殺菌活性大致可分為兩類：①時(shí)間依賴型，即藥物濃度超過(guò)MIC的4~5倍以上時(shí)其殺菌活力不再增加，屬于此類者如β內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素和萬(wàn)古霉素等；②濃度依賴型，即藥物的殺菌活力在很大范圍內(nèi)隨藥物濃度的增高而增加，屬于此類者有氨基苷類、氟喹諾酮類和甲硝唑等。

第36頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第37頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常用抗菌藥物給藥間隔速查表分類藥物血漿半衰期（小時(shí)）天然青霉素類青霉素G0.5耐酶青霉素苯唑西林//氯唑西林0.5廣譜青霉素氨芐西林//阿莫西林1.2美洛西林0.75青霉素類復(fù)方制劑阿莫西林克拉維酸鉀1.2哌拉西林舒巴坦鈉1/1.2第一代頭孢類頭孢唑啉1.9頭孢硫脒1.2第二代頭孢類頭孢呋辛1.2頭孢克洛0.8第三代頭孢類頭孢克肟3.1頭孢噻肟1.5頭孢曲松8第四代頭孢類頭孢吡肟2氧頭孢類拉氧頭孢2單環(huán)類氨曲南2碳青霉素類亞胺培南西司他丁1美羅培南1頭孢類復(fù)方制劑頭孢哌酮舒巴坦鈉1.4-1.8/0.9-1.4第38頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月住院病人抗菌藥物使用情況門(mén)診患者抗菌藥物使用情況第39頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2、根據(jù)PK/PD原理制訂各類抗菌藥物的合理給藥方案應(yīng)為：①β內(nèi)酰胺類：使血藥濃度超過(guò)MIC的時(shí)間至少為2次給藥間期的50%，并宜1日多次給藥，以使T>MIC的時(shí)間盡可能長(zhǎng)。②大環(huán)內(nèi)酯類（不包括大環(huán)內(nèi)酯類）：治療敏感性較差的細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)使血藥濃度持續(xù)高于MIC，或多次給藥。第40頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月③阿奇霉素、四環(huán)素類及糖肽類：應(yīng)使AUC24/MIC≥75。④氨基苷類：應(yīng)使Cmax/MIC≥8，1日1次給藥。⑤氟喹諾酮類：治療嚴(yán)重感染時(shí)應(yīng)AUC24/MIC≥125，Cmax/MIC≥8；每日給藥次數(shù)不宜多。第41頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

與PK/PD參數(shù)相關(guān)的抗菌藥物分類和特點(diǎn)抗菌藥物類別PK/PD參數(shù)相關(guān)藥物濃度依賴型ACU24/MIC或氨基糖苷類、氟喹諾

Cmax/MIC酮類、甲硝唑

時(shí)間依賴型短PAET﹥MICβ內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素

長(zhǎng)PAEACU24/MIC阿奇霉素、四環(huán)素、萬(wàn)古霉素、氟康唑

第42頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PAE的存在與否和持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，除與藥物種類及細(xì)菌本身有關(guān)外，在一定范圍內(nèi)，還與藥物濃度及與藥物接觸的時(shí)間成正比。對(duì)致病菌具有較長(zhǎng)PAE的藥物（如喹諾酮類、氨基糖苷類、新大環(huán)內(nèi)酯類），可根據(jù)其血漿清除半衰期和PAE適當(dāng)延長(zhǎng)給藥間隔，進(jìn)一步優(yōu)化給藥方案。而PAE不明顯的藥物（青霉素，頭孢菌素1、2、3代），原則上投藥應(yīng)縮短間隔時(shí)間，使24h內(nèi)血藥濃度至少高于致病菌MIC的40%~60%。第43頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

3.小結(jié)抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用往往是臨床上治療的需要，然而，不合理的聯(lián)合應(yīng)用或者濫用會(huì)對(duì)患者帶來(lái)?yè)p害，甚至造成社會(huì)性的災(zāi)害（如細(xì)菌耐藥性）。目前，常用抗菌藥的作用機(jī)制、聯(lián)合用藥的科學(xué)依據(jù)都昨到較深入的研究，廣大臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病人病情的需要及適應(yīng)證，正確地聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥，避免各種不良效應(yīng)的發(fā)生。

第44頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月合理使用抗菌藥物第45頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物治療性使用基本原則抗菌藥物預(yù)防使用基本原則第46頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

抗菌藥物治療性使用基本原則診斷為細(xì)菌感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥?？咕幬镏委煼桨笐?yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂。第47頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

抗菌藥物分級(jí)管理制度一、分級(jí)原則（一）“非限制使用”藥物（即首選藥物、一線用藥）：療效好，副作用小，價(jià)格低廉的抗菌藥物，臨床各級(jí)醫(yī)師可根據(jù)需要選用。（二）“限制使用”藥物（即次選藥物、二線用藥）：療效好但價(jià)格昂貴或毒副作用大的藥物，使用需說(shuō)明理由，并經(jīng)主治及以上醫(yī)師同意并簽字方可使用。

第48頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（三）“特殊使用藥物”（即三線用藥）：療效好，價(jià)格昂貴，針對(duì)特殊耐藥菌或新上市抗菌藥其療效或安全性等臨床資料尚少，或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥性的藥物，使用應(yīng)有嚴(yán)格的指征或確鑿依據(jù)，需經(jīng)有關(guān)專家會(huì)診或本科主任同意，其處方須由副主任、主任醫(yī)師簽名方可使用。第49頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

二、使用原則與方法

（一）總體原則：嚴(yán)格使用指針、堅(jiān)持合理用藥、分級(jí)使用、嚴(yán)禁濫用。（二）具體使用方法1、一線抗菌藥物所有醫(yī)師均可以根據(jù)病情需要選用。

2、二線抗菌藥物應(yīng)根據(jù)病情需要，由主治及以上醫(yī)師簽名方可使用。

第50頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

3、三線藥物使用必須嚴(yán)格掌握指針，需經(jīng)過(guò)相關(guān)專家討論，由副主任、主任醫(yī)師簽名方可使用。緊急情況下未經(jīng)會(huì)診同意或需越級(jí)使用的，處方量不得超過(guò)一日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。

4、下列情況可直接使用二級(jí)及以上藥物。

（1）重癥感染患者：包括重癥細(xì)菌感染，對(duì)一線藥物過(guò)敏或耐藥者，臟器穿孔患者。

（2）免疫功能低下患者伴發(fā)感染。第51頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第52頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、聯(lián)合用藥（一）聯(lián)合用藥指針1.病原菌未查明的嚴(yán)重感染;2.單一抗菌藥物不能有效控制的嚴(yán)重感染;3.單一抗菌藥物不能有效控制的混合感染。（二）合理的藥物搭配1.作用機(jī)理不同的藥物，常表現(xiàn)出協(xié)同作用；2.聯(lián)合使用可減少單一藥物用量，降低不良反應(yīng)；第53頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、溶媒NS（pH4.5-7）5%GS（pH4.5-5.5）

10%GS（pH3.2-4.5）酸性強(qiáng)，屬高滲溶液

限制液體入量、能量要求高的患者可選擇10%GS

大環(huán)內(nèi)酯、氨基糖苷堿性藥物，酸性條件不穩(wěn)定β內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺環(huán)在酸、堿性條件下易水解開(kāi)環(huán)破壞①青霉素GpH4.5的溶液中4hr效價(jià)下降10%，pH3.6溶液中1hr效價(jià)下降10%，4hr下降40%。②氨芐西林舒巴坦10%GS、5%GNS室溫1hr失效，通常護(hù)士配置到患者使用20-30min，導(dǎo)致肉眼不可見(jiàn)的變化絕大多數(shù)藥物、或無(wú)特殊要求以NS或5%GS配置第54頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月五、用藥療程、更換藥品療程不同感染而異一般體溫正常、癥狀消退后72hr特殊情況需要更長(zhǎng)時(shí)間：敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎更換藥品

臨床癥狀結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果方案一旦確定，3-5天觀察療效前方案臨床有效，除非有病原學(xué)和藥敏實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，不宜隨意更改第55頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物預(yù)防使用基本原則一、內(nèi)科及兒科預(yù)防性使用抗菌藥物

（一）預(yù)防一種或兩種特定病原菌引起的感染，例如：產(chǎn)婦生殖道B族溶血型鏈球菌感染時(shí)，預(yù)防新生兒感染；甲亢危象預(yù)防并發(fā)感染等。（二）預(yù)防特定時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染，例如：霍亂流行期間的非典型腹瀉者；放療后中性粒細(xì)胞<1*109/L。（三）普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者不宜常規(guī)預(yù)防使用抗菌藥物。第56頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、外科手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物（一）目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染（二）根據(jù)手術(shù)野有無(wú)污染分為：–清潔手術(shù)（I類切口）–清潔-污染手術(shù)（II類切口）–污染手術(shù)（III類切口）（三）指針

I類切口伴高危因素或涉及重要臟器II-III類切口第57頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（四）藥物選擇—針對(duì)金葡菌及表葡菌Ⅰ類切口：頭孢唑啉或頭孢拉定婦科手術(shù)：第一、二代頭孢菌素、頭孢曲松或頭孢噻肟剖宮產(chǎn)第：第一、二代頭孢菌素β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏者：克林霉素或氨曲南（五）療程Ⅰ、Ⅱ類切口：總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。Ⅲ類切口：可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。第58頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（六）追加1.手術(shù)時(shí)間：手術(shù)時(shí)間＞3hr，追加一劑藥物T1/2：心臟手術(shù)≥4hr追加一劑頭孢唑啉1.2h，追加減少16%SSI2.失血與補(bǔ)液：①失血和補(bǔ)液導(dǎo)致血漿藥物濃度迅速下降，特別在手術(shù)開(kāi)始的第1個(gè)小時(shí)內(nèi)②術(shù)中失血＞1500ml（兒童25ml/kg），應(yīng)在補(bǔ)液后追加1劑抗菌藥物3.聯(lián)用婦科手術(shù)——涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑（使用頭孢西丁或美唑則不需加用硝基咪唑類藥物）第59頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

合理用藥人人有責(zé)！第60頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月圣誕快樂(lè)！第61頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ThankYou!第62頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月DiagramTextTextTextAddYourTitleTextText1Text2Text3Text4Text5AddYourTitleTextText1Text2Text3Text4Text5TextText第63頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月DiagramConceptAddYourTextTextTextTextTextTextText第64頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月DiagramAddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourText第65頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月DiagramAddYourTitleAddYourTitleAddYourTitleThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.第66頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.ThemeGalleryisaDesig