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文檔簡介

醫(yī)藥費救助申請書申請人信息姓名：XXX性別：XXX年齡：XXX聯(lián)系電話：XXX家庭住址：XXX身份證號碼：XXX醫(yī)院就診卡號：XXX就診情況就診醫(yī)院：XXX就診科室：XXX就診時間：XXX就診醫(yī)生：XXX病情描述：（請簡述您的病情，包括病史、病情現(xiàn)狀等）XXX醫(yī)療費用治療費用明細(xì)：支出項目金額（元）藥品費XXX治療費XXX檢查費XXX材料費XXX總計XXX就診期間的其他花費：支出項目金額（元）交通費用XXX住宿費用XXX餐飲費用XXX其他費用XXX總計XXX家庭情況申請人家庭年收入：XXX家庭成員人數(shù)：XXX申請理由由于本人突發(fā)疾病需要做進(jìn)一步的檢查和治療，已花費了大量的醫(yī)療費用，但家庭經(jīng)濟狀況較為困難，無法承擔(dān)全部費用。為了能夠繼續(xù)進(jìn)行治療，希望貴單位能夠提供救助，減輕負(fù)擔(dān)，幫助我度過難關(guān)。提交材料身份證復(fù)印件一份就診卡復(fù)印件一份就診單據(jù)原件及復(fù)印件一份申請人家庭成員收入證明材料以上材料全部復(fù)印并提交申請。聯(lián)系方式申請人簽字：（簽名處）所在地郵編：XXX申請日期：XXX聯(lián)系人：XXX聯(lián)系電話：XXX郵寄地址：XXX以上是我的醫(yī)藥費救助申請書，希望得到貴單位的支持和幫助，非常感謝。

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