達(dá)美康聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素病例分享課件

病例分享

達(dá)美康聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素治療

武進(jìn)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科張磊

病例分享

1病史

病人，男，39歲。主訴：口干，多飲6年，血糖明顯升高1月既往治療情況：曾口服美吡達(dá)，萬蘇平等否認(rèn)既往有其他病史病史病人，男，39歲。2

體格檢查一般情況血壓：120/70mmHg身高：170cm體重：70kg體重指數(shù)：24kg/m2心肺檢查：無明顯異常必要的陰性、陽性體征：雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)，痛溫覺，跟，膝腱反射未見明顯異常。體格檢查一般情況3輔助檢查糖化血紅蛋白10.3%空腹C肽3.35ng/ml空腹靜脈血糖10.7mmol/l血尿常規(guī)，肝腎功能，尿微量蛋白正常。血脂：TC4.17mmol/lTG1.99mmol/lLDL-C2.26mmol/l眼底，雙下肢彩超和肌電圖檢查未見明顯異常輔助檢查糖化血紅蛋白10.3%4診斷2型糖尿病高脂血脂診斷2型糖尿病5治療時(shí)間空腹早餐中餐晚餐來得時(shí)口服藥110.719.415.617.910u達(dá)美康60mgqd+拜唐蘋50mg(中，晚餐時(shí)）39.514.913.817.312u達(dá)美康60mgqd拜唐蘋50mgtid78.212.811.214.314u達(dá)美康60mgqd拜唐蘋早100mg中50mg晚100mgtid109.110.98.511.614u同前127.310.28.510.514u同前146.18.99.88.214u同前治療時(shí)間空腹早餐中餐晚餐來得時(shí)口服62型糖尿病病程中β細(xì)胞功能下降是關(guān)鍵1.Ismail-BeigiF.ArchIranMed.2012;15(4):239–246.2.AdaptedfromLebovitzH.DiabetesRev.1999;7(3):139-153.年餐后血糖空腹血糖糖尿病糖尿病前期(IFG,IGT)胰島素抵抗胰島素水平最大β-細(xì)胞功能血糖(mg/dL)相對量(%)-15-10-505101520253035030025020015010050250200150100500β細(xì)胞功能早期開始并持續(xù)下降診斷T2DM時(shí)已下降超過50%2型糖尿病病程中β細(xì)胞功能下降是關(guān)鍵1.Ismail-Be7高血糖和β細(xì)胞功能衰竭形成惡性循環(huán)GaryTaubes,Science,2009;325(5938),256-260胰島素抵抗β細(xì)胞功能衰竭高血糖糖尿病并發(fā)癥大血管并發(fā)癥微血管并發(fā)癥神經(jīng)病變炎癥*脂質(zhì)超載*基因×環(huán)境合并或不合并其他危險(xiǎn)因素，如血壓、肥胖、血脂等迅速緩解糖尿病早期的高糖毒性，是延緩和挽救β細(xì)胞不斷衰竭的根本高血糖和β細(xì)胞功能衰竭形成惡性循環(huán)GaryTaubes,S8臨床研究：長期高糖毒性使β細(xì)胞功能顯著下降L.Monnier,etal.EuropeanJournalofClinicalInvestigation.2006;36:231–235HOMA2%B:胰島素分泌指數(shù)P＜0.0001HOMA2%BHbA1c水平(%)＜88~9.9≥10HbA1c水平(%)P=NSHOMA2%S＜88~9.9≥10胰島素分泌功能呈顯著下降趨勢胰島素敏感性呈下降趨勢HOMA2%S:胰島素敏感性指數(shù)臨床研究：L.Monnier,etal.Europea9不同F(xiàn)PG水平變化率李光偉，中華內(nèi)分泌代謝雜志，2008；24(3)中國患者β細(xì)胞功能隨FPG升高顯著下降一項(xiàng)全國性研究，入選9個(gè)城市21家醫(yī)院新診斷的2型糖尿病患者(n=405)和糖耐量正常者(n=40)，評價(jià)不同F(xiàn)PG血糖水平胰島素敏感性和β細(xì)胞功能的變化不同F(xiàn)PG水平變化率NGTFPG<6.96.9≤FPG<8.38.3≤FPG<9.7FPG≥9.7

胰島素敏感性β細(xì)胞功能指數(shù)(mmol/L)不同F(xiàn)PG水平變化率李光偉，中華內(nèi)分泌代謝雜志，2008；210BHGPPHG≥9.59.0-9.48.5-8.98.0-8.4<8.0基線HbA1c(%)空腹血糖對總體血糖的貢獻(xiàn)率達(dá)3/4以上RiddleMC,etal.Diabetes,2010;59(Suppl.1):A171.6項(xiàng)治療達(dá)標(biāo)設(shè)計(jì)的研究。1699名應(yīng)用OAD和飲食的T2DM患者(59±9歲，糖尿病病史9±6年，F(xiàn)BG193±48mg/dL，HbA1c8.7%±0.9%)采用基礎(chǔ)胰島素(glargine或NPH)治療24-28周，平均A1c7.0%，F(xiàn)PG7mmol/L7點(diǎn)血糖譜，以>5.6mmol/L作為高FBG標(biāo)準(zhǔn)BHGPPHG≥9.59.0-9.48.5-8.98.0-811胰島β細(xì)胞功能水平?jīng)Q定著臨床治療方案AdaptedfromUKPDSGroup.Diabetes1995;44:1249β細(xì)胞功能(%)診斷生活方式干預(yù)口服降糖藥物基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)－餐時(shí)胰島素預(yù)混胰島素或胰島β細(xì)胞功能水平?jīng)Q定著臨床治療方案Adaptedfrom12對于HbA1c＞8.5%的2型糖尿病患者,應(yīng)選擇降糖療效更強(qiáng),更能迅速控制血糖的藥物或起始聯(lián)合治療NathanDM,BuseJB,DavidsonMB,etal.DiabetesCare.2009;32(1):193-203.對于HbA1c＞8.5%的2型糖尿病患者應(yīng)迅速強(qiáng)效降糖

2009ADA-EASD共識

對于HbA1c＞8.5%的2型糖尿病患者,應(yīng)選擇降糖療效更132012年ADA-EASD立場聲明：

規(guī)范胰島素治療的選擇流程實(shí)線粗線條為主要推薦路徑，虛線為非主要推薦路徑InzucchiSE,etal.Diabetologia.

2012Apr20.首選應(yīng)用口服降糖藥物治療而后聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素最后是較為復(fù)雜的胰島素治療方案2012年ADA-EASD立場聲明：

規(guī)范胰島素治療的選擇142012年ADA-EASD立場聲明：

藥物選擇考慮五大因素InzucchiSE,etal.Diabetologia.

2012Apr20.藥物選擇考慮因素療效(↓HbA1c)低血糖體重不良反應(yīng)花費(fèi)2012年ADA-EASD立場聲明：

藥物選擇考慮五大因素I15患者參與治療方案的制定InzucchiSE,etal.Diabetologia.

2012Apr20.考慮患者意愿打針還是吃藥？花費(fèi)高低？方案執(zhí)行難易？患者參與治療方案的制定InzucchiSE,etal.16磺脲+基礎(chǔ)胰島素療效優(yōu)于單純預(yù)混胰島素HbA1c(%)6.07.08.09.010時(shí)間(周)04812162024預(yù)混胰島素基礎(chǔ)胰島素+磺脲類+二甲雙胍24周、多國、多中心、開放、平行對照研究，371名服用口服藥血糖控制不佳的2型糖尿病患者，隨機(jī)分入每日一次甘精胰島素+現(xiàn)有口服藥治療組或每日兩次單純預(yù)混胰島素治療組JankaHU,etal.DiabetesCare.2005;28:254–259,-2.0-1.5-1.0-0.50.0-1.64-1.31HbA1c(%)預(yù)混胰島素基礎(chǔ)胰島素+磺脲類+二甲雙胍P=0.0003磺脲+基礎(chǔ)胰島素療效優(yōu)于單純預(yù)混胰島素HbA1c(%)6.017磺脲類+基礎(chǔ)胰島素較單純預(yù)混胰島素

更多減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生JankaHU,etal.IntJClinPharmacolTher.2007Dec;45(12):623-30甘精胰島素+磺脲類+二甲雙胍較單純預(yù)混胰島素10年風(fēng)險(xiǎn)下降百分比(%)總事件總事件死亡率大血管并發(fā)癥眼部疾病腎系統(tǒng)神經(jīng)血管系統(tǒng)8642010微血管并發(fā)癥-6%-8%-11%-7%-5%-3%-3%基于LAPTOP研究結(jié)果，用DMM模型預(yù)測兩種治療方案控制血糖和對遠(yuǎn)期并發(fā)癥的療效。兩種治療方案為：基礎(chǔ)胰島素+磺脲類+二甲雙胍vs單純預(yù)混胰島素?；贒MM模型的10年風(fēng)險(xiǎn)模擬結(jié)果磺脲類+基礎(chǔ)胰島素較單純預(yù)混胰島素

更多減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生18降糖達(dá)標(biāo)仍是大多數(shù)糖尿病患者治療的首要任務(wù)2010年中國2型糖尿病防治指南2012年ADA指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì),中國2型糖尿病防治指南.2010版降糖達(dá)標(biāo)仍是大多數(shù)糖尿病患者治療的首要任務(wù)2010年中國2型19良好FPG控制是長期血糖控制的基礎(chǔ)有利于延緩β細(xì)胞功能減退有利于評估HbA1c水平降低FPG升高帶來的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)良好FPG控制是長期血糖控制的基礎(chǔ)有利于延緩β細(xì)胞功能減退20總結(jié)良好的FPG控制是長期血糖控制的基礎(chǔ)應(yīng)用磺脲類藥物可充分發(fā)揮內(nèi)源性胰島素作用，保護(hù)β細(xì)胞功能，更好降糖達(dá)標(biāo),遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率更低格列齊特緩釋片聯(lián)合基礎(chǔ)