認(rèn)識(shí)糖尿病-k課件

認(rèn)識(shí)糖尿病史萍認(rèn)識(shí)糖尿病史萍糖尿病概念糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢查糖尿病的診斷與分型糖尿病的并發(fā)癥內(nèi)容糖尿病概念內(nèi)容由胰島素分泌缺乏和（或）胰島素生物作用障礙導(dǎo)致的糖代謝紊亂，同時(shí)伴有脂肪、蛋白質(zhì)、水、電解質(zhì)等代謝障礙什么是糖尿病遺傳因素環(huán)境因素共同作用糖尿病慢性高血糖多器官并發(fā)癥代謝性疾病IDFDiabetesAltas,4thedition.InternationalDiabetesFederation,2009由胰島素分泌缺乏和（或）胰島素生物作用障礙導(dǎo)致的糖代謝紊亂，糖尿病和胰島素糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢查糖尿病的診斷與分型糖尿病的并發(fā)癥內(nèi)容糖尿病和胰島素內(nèi)容徐曼音主編.糖尿病學(xué)(第2版).上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2010年5月;44-55.常用檢測項(xiàng)目檢測意義1.血糖了解點(diǎn)血糖水平

2.HbA1c反映2-3個(gè)月體內(nèi)平均血糖水平

3.OGTT診斷糖尿病或IGR(糖尿病前期）4.尿糖測定

可間接反映血糖水平5.血尿酮體測定

診斷DKA和酮癥

6.尿微量白蛋白糖尿病腎病的早期篩查7.血漿胰島素/C肽測定

判斷胰島β細(xì)胞功能8.胰島自身抗體（ICA/IAA/GAD）輔助判斷分型9.血生化、血脂等綜合評價(jià)徐曼音主編.糖尿病學(xué)(第2版).上海科學(xué)技術(shù)出版社,2010自我血糖監(jiān)測（SMBG）監(jiān)測時(shí)間點(diǎn)適用范圍餐前血糖血糖水平很高，或有低血糖風(fēng)險(xiǎn)時(shí)（老年人、血糖控制較好者）餐后2h血糖空腹血糖已獲良好控制，但HbA1C仍不能達(dá)標(biāo)者；需要了解飲食和運(yùn)動(dòng)對血糖的影響者睡前血糖注射胰島素的患者，特別是晚餐前注射胰島素者夜間血糖胰島素治療已接近達(dá)標(biāo)，但空腹血糖仍高者；或疑有夜間低血糖者其他出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)監(jiān)測血糖；劇烈運(yùn)動(dòng)前后宜監(jiān)測血糖動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測（CGMS）

可提供血糖波動(dòng)幅度和漂移情況，能更好指導(dǎo)臨床治療自我血糖監(jiān)測和動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測自我血糖監(jiān)測監(jiān)測時(shí)間點(diǎn)適用范圍餐前血糖血糖水平很高，或有低血兩點(diǎn)法空腹8～10小時(shí)于晨7～9點(diǎn)間口服溶于300ml的75克無水葡萄糖粉，5分鐘內(nèi)飲完，在前臂的采血時(shí)間如下：意義診斷糖尿病或糖尿病前期狀態(tài)注意事項(xiàng)血標(biāo)本盡早送檢前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150g停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等3～7天試驗(yàn)中不喝茶、咖啡，不吸煙，不劇烈運(yùn)動(dòng)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中國2型糖尿病防治指南2010年版時(shí)間0min30min60min120min兩點(diǎn)法口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中國2型糖尿病防治指南2糖化血紅蛋白(HbA1C)中國2型糖尿病防治指南2010年版長期控制血糖最重要

的評估指標(biāo)指導(dǎo)臨床調(diào)整治療方案

的重要依據(jù)之一反映近2~3月機(jī)體內(nèi)的平均血糖水平正常值4～6%，達(dá)標(biāo)值＜7%治療之初至少每3個(gè)月檢測一次；治療達(dá)標(biāo)后可每6個(gè)月檢查一次多數(shù)通過靜脈血糖測得，檢測時(shí)間無限定糖化血紅蛋白(HbA1C)中國2型糖尿病防治指南2010年中國2型糖尿病防治指南2010年版無法測血糖時(shí)可采用進(jìn)行自我監(jiān)測對發(fā)現(xiàn)低血糖沒有幫助控制目標(biāo)：陰性腎糖閾增高（如老年人）或降低（妊娠）時(shí)，沒有意義尿糖作為血糖監(jiān)測的補(bǔ)充中國2型糖尿病防治指南2010年版無法測血糖時(shí)可采用進(jìn)行自尿酮體遲家敏主編.實(shí)用糖尿病學(xué)(第3版),人民衛(wèi)生出版社;2010年3月.尿酮體陽性血糖測定饑餓性酮體：人體在饑餓情況下由體內(nèi)脂肪大量分解而產(chǎn)生明顯升高降低/正常鑒別方法有助于早期診斷糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒，需盡快治療糖尿病性酮體：由于患者體內(nèi)胰島素嚴(yán)重缺乏和拮抗胰島素的激素分泌過多造成酮體在體內(nèi)堆積；病情多危急尿酮體遲家敏主編.實(shí)用糖尿病學(xué)(第3版),人民衛(wèi)生出版社;2方法*正常人微量白蛋白尿顯性白蛋白尿24小時(shí)尿白蛋白定量（mg）[需留取24小時(shí)尿液，并注意標(biāo)本保存]＜3030~300＞300尿白蛋白排泄率（μg/min）[選取過夜尿/4或8小時(shí)尿液]＜2020~200＞200尿白蛋白/肌酐（μg/mg）[可留取任意時(shí)點(diǎn)尿，但國際推薦晨尿]＜3030~300＞300尿微量白蛋白*檢查期間需避免劇烈運(yùn)動(dòng)、泌尿系感染、急性血壓升高、短期高血糖等影響因素方法*正常人微量白蛋白尿顯性白蛋白尿24小時(shí)尿白蛋白定量（m血漿胰島素和C肽測定廖二元等主編.內(nèi)分泌學(xué)(第二版).人民衛(wèi)生出版社,2010年6月.血漿胰島素

放免法：5-20μU/ml血漿C肽測定0.8-3.0ng/ml（空腹）意義反映胰島素儲(chǔ)備和反應(yīng)能力;根據(jù)血糖和胰島素或C肽的比值可判斷是否存在胰島素抵抗圖：胰島素釋放試驗(yàn)中正常人、T1DM與T2DM肥胖者

人血漿胰島素濃度對比01530456090120150180min50100150200250口服100g葡萄糖放射免疫法測定血漿胰島素濃度(μu/ml)2型糖尿病肥胖者正常人1型糖尿病時(shí)間血漿胰島素和C肽測定廖二元等主編.內(nèi)分泌學(xué)(第二版).人民衛(wèi)胰島相關(guān)自身抗體測定遲家敏主編.實(shí)用糖尿病學(xué)(第3版),人民衛(wèi)生出版社;2010年3月.臨床常用的自身抗體：谷氨酸脫羧酶抗體(GAD)胰島細(xì)胞抗體(ICA)胰島素自身抗體(IAA)酪氨酸磷酸酶樣蛋白抗體(IA-2)協(xié)助分型，有助于鑒別診斷；但不能作為診斷的必要依據(jù)如：T1DM、LADA和部分T2DM自身抗體可出現(xiàn)陽性胰島相關(guān)自身抗體測定遲家敏主編.實(shí)用糖尿病學(xué)(第3版),人民中國2型糖尿病防治指南2010年版應(yīng)進(jìn)一步明確是否合并高血壓、高血脂、肥胖以及其他代謝紊亂，有無糖尿病引起的各種急、慢性并發(fā)癥

定期復(fù)查便于及時(shí)監(jiān)測并發(fā)癥的出現(xiàn)：

尿常規(guī)、微量白蛋白檢查視力及眼底足背動(dòng)脈搏動(dòng)及神經(jīng)病變血脂、肝腎功能測量血壓、體重心電圖其他檢測項(xiàng)目及意義中國2型糖尿病防治指南2010年版應(yīng)進(jìn)一步明確是否合并高糖尿病和胰島素糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢查糖尿病的診斷與分型糖尿病的并發(fā)癥內(nèi)容糖尿病和胰島素內(nèi)容多數(shù)患者常無臨床自覺癥狀典型表現(xiàn)為“三多一少”不典型表現(xiàn)有：糖尿病的臨床表現(xiàn)中國2型糖尿病防治指南(科普版）2009年陸再英，鐘南山主編.內(nèi)科學(xué)(第七版).人民衛(wèi)生出版社.搔癢視物不清饑餓疲倦皮膚干燥多尿多飲多食體重下降多數(shù)患者常無臨床自覺癥狀糖尿病的臨床表現(xiàn)中國2型糖尿病防治指糖代謝分類

靜脈血漿葡萄糖(mmol/L)空腹血糖(FPG)糖負(fù)荷后2h血(2hPPG)正常血糖(NGR)＜6.1＜7.8空腹血糖受損（IFG）6.1～＜7.0＜7.8糖耐量減低（IGT）＜7.07.8～＜11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1IFG和IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）糖代謝狀態(tài)分類(WHO1999)糖代謝分類

靜脈血漿葡萄糖(mmol/L)空腹血糖(FPG)診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）

糖尿病癥狀(高血糖所致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn))

加隨機(jī)血糖(一天中任意時(shí)間的血糖)或

≥11.1空腹血糖(空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時(shí)沒有進(jìn)食熱量)

或≥7.0

葡萄糖負(fù)荷*后2小時(shí)血糖≥11.1無糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查明確診斷糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(WHO1999)*糖負(fù)荷是指OGTT試驗(yàn)即以75克無水葡萄糖為負(fù)荷量，溶于水內(nèi)口服；兒童的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖糖尿病癥狀(高血糖所致的多飲、多糖尿病分型(WHO1999)臨床分型機(jī)制/特點(diǎn)1型糖尿病T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫性疾病以遺傳為基礎(chǔ)、環(huán)境為誘因，誘發(fā)胰島β細(xì)胞自身免疫反應(yīng)β細(xì)胞數(shù)量顯著減少和消失，導(dǎo)致胰島素絕對缺乏2型糖尿病遺傳易感性、肥胖、不健康生活方式共同作用能量攝入與消耗之間失去平衡所引起的胰島β細(xì)胞功能缺陷導(dǎo)致胰島素分泌減少（或相對減少）或胰島素抵抗，胰島素在機(jī)體內(nèi)調(diào)控葡萄糖代謝的能力下降，或兩者共同存在妊娠糖尿病妊娠期間被診斷的糖尿病，不包括妊娠前已經(jīng)被診斷的糖尿病其他特殊類型糖尿病病因?qū)W相對明確的一些高血糖狀態(tài)胰島β細(xì)胞功能遺傳性缺陷胰島素作用遺傳性缺陷胰腺外分泌疾病內(nèi)分泌疾病藥物或化學(xué)品所致感染不常見的免疫介導(dǎo)糖尿病其他糖尿病相關(guān)遺傳綜合征糖尿病分型(WHO1999)臨床分型機(jī)制/特點(diǎn)1型糖尿病特點(diǎn)1型糖尿病2型糖尿病發(fā)病年齡多＜30歲，高峰12-14歲多＞40歲,高峰60-65歲起病體重正?；蛳?0%~80%超重或肥胖起病情況多數(shù)起病急，癥狀典型起病緩，可長時(shí)間無自覺癥狀多有2型糖尿病家族史急性代謝紊亂并發(fā)癥酮癥傾向大，易發(fā)生酮癥酸中毒酮癥傾向小，50歲以上易發(fā)生高滲性高血糖狀態(tài)胰島素/C肽低下或缺乏早期正?；蛏撸幌喾置谌笔?，晚期低下或缺乏；釋放峰值延遲抗體ICA、GAD、ICA512陽性ICA、GAD、ICA512陰性治療依賴胰島素治療飲食+運(yùn)動(dòng)+OAD也需胰島素1型與2型糖尿病的鑒別要點(diǎn)特點(diǎn)1型糖尿病2型糖尿病發(fā)病年齡多＜30歲，高峰12-14歲LADA與2型糖尿病的鑒別要點(diǎn)徐曼音主編.糖尿病學(xué),上?？茖W(xué)技術(shù)出版社;2010年2月第2版;116-7.胰島β細(xì)胞功能減退比2型快，但至少半年不依賴胰島素治療；ICA、GAD抗體陽性治療：如起病時(shí)代謝狀態(tài)良好，可考慮使用除磺脲類外的

其他降糖藥，否則需盡早使用胰島素胰島β細(xì)胞功能減退緩慢，常5-10年ICA、GAD抗體陰性

治療：

飲食+運(yùn)動(dòng)+OAD，

也需胰島素發(fā)病年齡相似，多45歲左右可伴肥胖起病緩慢，早期通常多無

自覺癥狀均存在胰島素抵抗急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒的

發(fā)生率早期都很低慢性并發(fā)癥如眼、腎及大血

管并發(fā)癥亦無明顯差異2型LADA(成人隱匿性自身免疫性糖尿?。┫嗤c(diǎn)LADA與2型糖尿病的鑒別要點(diǎn)徐曼音主編.糖尿病學(xué),上?？茖W(xué)妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠中國2型糖尿病防治指南2010年版糖尿病合并妊娠：在糖尿病診斷之后妊娠者妊娠期糖尿病(GDM)：妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖耐量減低或糖尿病行OGTT試驗(yàn)，滿足以下2個(gè)時(shí)點(diǎn)即可診斷：

★空腹血糖＞5.3mmol/L★1h血糖

＞10mmol/L★2h血糖

＞8.6mmol/L★3h血糖

＞7.8mmol/L妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠中國2型糖尿病防治指南2010年版老年糖尿病的特點(diǎn)中國2型糖尿病防治指南2010年版定義年齡>60歲的糖尿病患者我國患病率達(dá)20%以上，絕大多數(shù)為T2DM臨床特點(diǎn)起病緩慢，“三多一少”典型癥狀較少見部分以并發(fā)癥為首發(fā)部分有潛在伴隨疾病少數(shù)表現(xiàn)為體溫低、多汗、神經(jīng)性惡病質(zhì)、認(rèn)知減退急性并發(fā)癥的死亡率高；慢性并發(fā)癥多且嚴(yán)重治療特點(diǎn)老年人常伴器官功能減退，選擇口服降糖藥需注意適應(yīng)證和禁忌證血糖控制目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化，可略寬于一般人老年糖尿病的特點(diǎn)中國2型糖尿病防治指南2010年版定義年齡>糖尿病和胰島素糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢查糖尿病的診斷與分型糖尿病的并發(fā)癥內(nèi)容糖尿病和胰島素內(nèi)容高血糖危象

糖尿病酮癥酸中毒

高血糖高滲綜合征低血糖糖尿病患者血糖≤3.9mmol/L糖尿病昏迷中國2型糖尿病防治指南基層版（征求意見稿）立即、快速測定血糖高血糖危象低血糖糖尿病昏迷中國2型糖尿病防治指南基層版（征求特點(diǎn)胰島素不足和升糖激素不適當(dāng)升高引起，以高血糖、高血酮和

代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)常見誘因急性感染、胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療、飲食不當(dāng)、胃腸疾病、腦卒中、心肌梗死、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩等臨床表現(xiàn)輕度：糖尿病酮癥；中度：酮癥+輕至中度酸中毒；重度：酸中毒伴/無意識(shí)障礙，二氧化碳結(jié)合力低于10mmol/L實(shí)驗(yàn)室診斷參考標(biāo)準(zhǔn)尿酮體陽性或強(qiáng)陽性；血酮體增高在4.8mmol/L以上尿糖陽性或強(qiáng)陽性；血糖升高在16.7~33.3mmol/L血鉀在治療前高低不定，血尿素氮和肌酐中度升高

治療胰島素：小劑量持續(xù)靜脈滴注,0.1U/kg·h；血糖降至13.9mmol/L,減至0.05~0.1U/kg·h補(bǔ)液；糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒；去除誘因，治療并發(fā)癥預(yù)防有效控制血糖，預(yù)防和及時(shí)治療感染及其他誘因等糖尿病酮癥酸中毒（DKA）特點(diǎn)胰島素不足和升糖激素不適當(dāng)升高引起，以高血糖、高血酮和高血糖高滲綜合征（HHS）中國2型糖尿病防治指南2010年版特點(diǎn)多發(fā)生于老年2型糖尿病，是嚴(yán)重急性并發(fā)癥之一臨床表現(xiàn)嚴(yán)重高血糖、血漿滲透壓顯著升高、失水和意識(shí)障礙實(shí)驗(yàn)室診斷參考標(biāo)準(zhǔn)血糖≥33.3mmol/L有效血漿滲透壓≥320mOsm/L血清碳酸氫根≥15mmol/L尿糖強(qiáng)陽性，而尿酮體陰性或弱陽性治療積極補(bǔ)液，糾正脫水，去除誘因，治療并發(fā)癥小劑量胰島素靜脈輸注控制血糖糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡預(yù)后差，死亡率高高血糖高滲綜合征（HHS）中國2型糖尿病防治指南2010年分類：無癥狀性低血糖癥狀性低血糖嚴(yán)重低血糖：需旁人幫助，常伴意識(shí)障礙臨床表現(xiàn)：交感神經(jīng)興奮：心悸、焦慮、出汗、饑餓感等中樞神經(jīng)癥狀：神志改變、認(rèn)知障礙、抽搐和昏迷行為異常或其他非典型癥狀夜間低血糖常難發(fā)現(xiàn)誘因：降糖藥物使用不當(dāng)；未按時(shí)進(jìn)食或進(jìn)食過少；酒精攝入，尤其空腹飲酒；運(yùn)動(dòng)量增加等危害：導(dǎo)致患者不適甚至生命危險(xiǎn)；達(dá)標(biāo)障礙低血糖中國2型糖尿病防治指南2010年版分類：低血糖中國2型糖尿病防治指南2010年版低血糖的診治流程中國2型糖尿病防治指南2010年版低血糖已糾正：了解發(fā)生低血糖原因，調(diào)整用藥;伴意識(shí)障礙者可放松短期內(nèi)血糖控制目標(biāo)注意低血糖誘發(fā)的心、腦血管疾病建議患者常進(jìn)行自我血糖監(jiān)測；

有條件者可動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測對患者實(shí)施糖尿病教育，攜帶急救卡;

兒童或老年患者的家屬進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)低血糖未糾正：靜脈注射5%或者10%葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素注意長效磺胺類藥物或中、長效胰島素所致低血糖不易糾正，且持續(xù)時(shí)間較長,可能需要長時(shí)間葡萄糖輸注意識(shí)恢復(fù)后至少監(jiān)測血糖24-48小時(shí)血糖仍≤3.9mol/L,再給予15g葡萄糖口服血糖仍≤3.0mol/L,繼續(xù)50%葡萄糖60ml靜脈注射每15分鐘監(jiān)測血糖1次意識(shí)清楚者給予50%葡萄糖液20ml靜推或胰高糖素0.5~1mg，肌注口服15～20g糖類食品(葡萄糖為佳)意識(shí)障礙者懷疑低血糖時(shí)立即測定血糖明確診斷;無法測定血糖時(shí)暫按低血糖處理血糖在3.9mol/L以上，但距離下一餐時(shí)間在1小時(shí)以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物低血糖的診治流程中國2型糖尿病防治指南2010年版低血糖已糖尿病慢性并發(fā)癥的分類中國2型糖尿病防治指南2010年版微血管