醫(yī)學(xué)課件-視功能檢查及眼前節(jié)檢查

眼視功能檢查及

眼前節(jié)檢查1

眼視功能檢查及

眼前節(jié)檢查1A、視功能視功能檢查包括視覺心理物理學(xué)檢查（如視力、視野、色覺、暗適應(yīng)、立體視覺、對(duì)比敏感度等）及視覺電生理檢查兩大類。2

A、視功能視功能檢查包括視覺心理物理學(xué)檢查（如視力、視野、色檢查患者對(duì)事物的認(rèn)識(shí)和分辨能力1、形覺-----中心視力和周邊視力2、色覺-----辨色能力3、光覺-----辨別明暗的能力3

檢查患者對(duì)事物的認(rèn)識(shí)和分辨能力3視力分為遠(yuǎn)視力和近視力是形覺的主要標(biāo)志，是分辨二維物體形狀大小和位置的能力代表了視網(wǎng)膜黃斑中心凹處的視覺敏感度。視力表是測(cè)得視力的主要工具視力=1/視角4

視力分為遠(yuǎn)視力和近視力4臨床診斷及視殘等級(jí)一般是以矯正視力為標(biāo)準(zhǔn)，矯正視力即驗(yàn)光試鏡后的視力。臨床上≥1.0的視力為正常視力世界衛(wèi)生組織（WHO）：一個(gè)人較好眼的最佳矯正視力<0.05時(shí)為盲（blindness）較好眼的最佳矯正視力<0.3、但≥0.05時(shí)為低視力（lowvision）5

臨床診斷及視殘等級(jí)一般是以矯正視力為標(biāo)準(zhǔn)，矯正視力即驗(yàn)光試鏡WHO低視力及盲分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)最好眼的矯正視力：低視力

1級(jí)＜0.3--≥0.12級(jí)＜0.1--≥0.05盲3級(jí)＜0.05--≥0.02,或視野半徑＜10度4級(jí)＜0.02--光感，或視野半徑＜5度5級(jí)無光感6

WHO低視力及盲分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)最好眼的矯正視力：6視力表

國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表：1.0的標(biāo)準(zhǔn)為可看見1’角空間變化的試標(biāo)的視力，不論是遠(yuǎn)視力表，還是近視力表，它們1.0視力的試標(biāo)都是按照1’角的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)的7

視力表

國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表：7對(duì)數(shù)視力表：過去的分?jǐn)?shù)或小數(shù)視力表存在著試標(biāo)增進(jìn)率不均以及視力統(tǒng)計(jì)不科學(xué)的缺點(diǎn)。60年代后期我國(guó)繆天榮設(shè)計(jì)了對(duì)數(shù)視力表，試標(biāo)階梯按倍數(shù)遞增，視力計(jì)算按數(shù)字級(jí)遞減，相鄰兩行試標(biāo)大小之恒比為1.26倍，這種對(duì)數(shù)視力表采用的5分記錄法。

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對(duì)數(shù)視力表：8LogMAR視力表（logarithmofminimalangleofresolution）對(duì)數(shù)分級(jí)的視力表設(shè)計(jì)科學(xué)，利于科研統(tǒng)計(jì)臨床常用小數(shù)及分?jǐn)?shù)的記錄。現(xiàn)代視力表的試標(biāo)設(shè)計(jì)是采用對(duì)數(shù)分級(jí)，而記錄時(shí)幾種方法均采用。

美國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙谥委熝芯浚╡arlytreatmentdiabeticretinopathystudy,ETDRS）9

LogMAR視力表（logarithmofminimal10

1011

11遠(yuǎn)視力檢查方法遮住一只眼

一般先查右眼（OD）再查左眼（OS）1、視力≥0.1時(shí)，5m距離

例如：Vod：0.8+22、5m距離時(shí)，看不到第一個(gè)視標(biāo)

往前走，當(dāng)看到第一個(gè)視標(biāo)時(shí)，停

測(cè)量到達(dá)視力表的距離（d）

視力=0.1*d/5

例如：Vos：0.0612

遠(yuǎn)視力檢查方法遮住一只眼12遠(yuǎn)視力檢查方法3、如果到達(dá)1m，仍分不清視標(biāo)方向

查指數(shù)（患者背光）

例如：Vod：指數(shù)/30cm4、如果5cm仍查不出指數(shù)

則查手動(dòng)（HM）

例如：Vos：手動(dòng)/10cm13

遠(yuǎn)視力檢查方法3、如果到達(dá)1m，仍分不清視標(biāo)方向13遠(yuǎn)視力檢查方法5、如果不能正確判斷手動(dòng)，則查光感（LP）1m距離，9個(gè)方向

例如：Vos：無光感（NLP）

例如：Vod：光感（LP）；并記錄九個(gè)方向的光定位情況

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遠(yuǎn)視力檢查方法5、如果不能正確判斷手動(dòng)，則查光感（LP）14近視力檢查必須檢查遠(yuǎn)、近視力，這樣可以大致了解患者的屈光狀態(tài)近視眼患者，近視力檢查結(jié)果好于遠(yuǎn)視力結(jié)果老視或調(diào)節(jié)功能障礙的患者遠(yuǎn)視力正常，但近視力差

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近視力檢查必須檢查遠(yuǎn)、近視力，這樣可以大致了解患者的屈光狀態(tài)兒童視力檢查小于3歲不能合作的兒童新生兒有追隨光及瞳孔對(duì)光反應(yīng)；1月齡嬰兒有主動(dòng)瀏覽周圍目標(biāo)的能力；3個(gè)月時(shí)可雙眼輻輳注視手指。交替遮蓋法可發(fā)現(xiàn)患眼，當(dāng)遮蓋患眼時(shí)患兒無反應(yīng)，而遮蓋健眼時(shí)患兒試圖躲避。

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兒童視力檢查小于3歲不能合作的兒童16視動(dòng)性眼球震顫（optokineticnystagmus,OKN）將黑白條柵測(cè)試鼓置于嬰兒眼前。在轉(zhuǎn)動(dòng)鼓時(shí)，嬰兒雙眼先是隨著測(cè)試鼓順向轉(zhuǎn)動(dòng)，隨之驟然逆向轉(zhuǎn)動(dòng)，故稱之為視動(dòng)性眼球震顫。逐漸將測(cè)試鼓條柵變窄，直至被檢嬰兒不產(chǎn)生視動(dòng)性眼前震顫為止，即為嬰兒的評(píng)估視力。視誘發(fā)電位可客觀地記錄閃光刺激對(duì)視皮層的誘發(fā)電位。17

視動(dòng)性眼球震顫（optokineticnystagmus,18

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19視野（VisualField）眼向前方固視時(shí)所見的空間范圍，相對(duì)于視力的中心視銳度而言，它反映了周邊視力。中心視野（注視點(diǎn)30°以內(nèi)的范圍）周邊視野（注視點(diǎn)30°以外的范圍視野小于10°者，既使視力正常也屬于盲20

視野（VisualField）眼向前方固視時(shí)所見的空間范圍視野缺損21

視野缺損21視野（VisualField）單眼視野

上方：60°下方：75°顳側(cè)：100°鼻側(cè)：60°白色＞藍(lán)色＞紅色＞綠色雙眼視野

可以鑒別偽盲生理盲點(diǎn)

注視點(diǎn)外約15°，水平偏下約3°

橫徑約6-8°22

視野（VisualField）單眼視野2223

23視野檢查的種類（1）動(dòng)態(tài)視野檢查（kineticperimetry）傳統(tǒng)的視野檢查法，不同大小的試標(biāo)，從周邊不同方位向中心移動(dòng)，記錄下患者剛能感受到試標(biāo)出現(xiàn)的點(diǎn)，這些光敏感度相同的點(diǎn)構(gòu)成了某一試標(biāo)檢測(cè)的等視線，由幾種不同試標(biāo)檢測(cè)的等視線繪成了類似等高線描繪的“視野島”。動(dòng)態(tài)視野的優(yōu)點(diǎn)是檢查速度快，適用周邊視野的檢查缺點(diǎn)是小的、旁中心相對(duì)暗點(diǎn)發(fā)現(xiàn)率低。

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視野檢查的種類（1）動(dòng)態(tài)視野檢查（kineticperim（2）靜態(tài)視野檢查（staticperimetry）在視屏的各個(gè)設(shè)定點(diǎn)上，由弱至強(qiáng)增加試標(biāo)亮度，患者剛能感受到的亮度即為該點(diǎn)的視網(wǎng)膜光敏感度或光閾值。電腦控制的自動(dòng)視野計(jì)，使定量靜態(tài)視野檢查快捷、規(guī)范。

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（2）靜態(tài)視野檢查（staticperimetry）2526

26視野檢查的影響因素

視野檢查屬于心理物理學(xué)檢查，反映的是患者的主觀感覺。①受試者方面：精神因素（如警覺、注意力、視疲勞及視閾值波動(dòng)）；生理病理因素（如瞳孔直徑、屈光間質(zhì)混濁、屈光不正等）②儀器方面③操作方面27

視野檢查的影響因素

視野檢查屬于心理物理學(xué)檢查，反映的是患者常用的視野檢查法（1）對(duì)照法（2）平面視野計(jì)（3）弧形視野計(jì)（4）Goldmann視野計(jì)（5）自動(dòng)視野計(jì)：

Octopus、Humphery28

常用的視野檢查法（1）對(duì)照法28自動(dòng)視野計(jì)的檢查方法①閾上值檢查，為視野的定性檢查，分別以正常、相對(duì)暗點(diǎn)或絕對(duì)暗點(diǎn)表示。②閾值檢查，為最精確的視野定量檢查，缺點(diǎn)是每只眼約檢查15min，患者易疲勞。③快速閾值檢查，如TOP程序通過智能趨勢(shì)分析，減少了檢查步驟，每只眼檢查僅需5min。

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自動(dòng)視野計(jì)的檢查方法①閾上值檢查，為視野的定性檢查，分別以正30

30色覺人類的三原色（紅、綠、藍(lán)）感覺由視錐細(xì)胞的光敏色素決定。含紅敏色素、綠敏色素、藍(lán)敏色素的視錐細(xì)胞分別對(duì)570nm、540nm、440nm的光波最為敏感。人眼紅敏色素和綠敏色素的視蛋白基因位于X-染色體的長(zhǎng)臂上藍(lán)敏色素的視蛋白基因位于第7對(duì)染色體上。

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色覺人類的三原色（紅、綠、藍(lán)）感覺由視錐細(xì)胞的光敏色素決定。如果只有兩種光敏色素正常者稱雙色視僅存一種光敏色素的為單色視異常三色視是光敏色素以異常的數(shù)量進(jìn)行比配，又稱色弱絕大多數(shù)先天性色覺障礙為性連鎖隱性遺傳，最常見者為紅綠色弱（盲）男性患病率約5%～8%，女性約0.5%32

如果只有兩種光敏色素正常者稱雙色視32假同色圖測(cè)驗(yàn)33

假同色圖測(cè)驗(yàn)33暗適應(yīng)（darkadaption）

反映光覺的敏銳度是否正常，可對(duì)夜盲癥狀進(jìn)行量化評(píng)價(jià)。正常人最初5min的光敏感度提高很快，以后漸慢，8～15min時(shí)提高有加快，15min后又減慢，直到50min左右達(dá)到穩(wěn)定的高峰。在5～8min處的暗適應(yīng)曲線上可見轉(zhuǎn)折點(diǎn)（Kohlrausch曲），其代表視錐細(xì)胞暗適應(yīng)過程的終止，此后完全是視桿細(xì)胞的暗適應(yīng)過程。

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暗適應(yīng)（darkadaption）

反映光覺的敏銳度是否正35

35立體視覺深度覺，是感知物體立體形狀及不同物體相互遠(yuǎn)近關(guān)系的能力。立體視覺一般須以雙眼單視為基礎(chǔ)。外界物體在雙眼視網(wǎng)膜相應(yīng)部位（即視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)點(diǎn)）所成的像，經(jīng)過大腦枕葉視覺中樞的融合，綜合成一個(gè)完整的、立體的單一物像，這種功能稱為雙眼單視。雙眼單視功能分為三級(jí)：I級(jí)為同時(shí)知覺；II級(jí)為融合；III級(jí)為立體視覺。

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立體視覺深度覺，是感知物體立體形狀及不同物體相互遠(yuǎn)近關(guān)系的能（1）障礙閱讀法：用一鉛筆置于雙眼與書之間，能正常使用雙眼者可順利閱讀，僅用一眼者則鉛筆必然遮擋數(shù)個(gè)文字。

（2）Worth四點(diǎn)試驗(yàn)：用一裝有四塊玻璃的燈箱，上方為紅色，中央兩個(gè)為綠色，下方為白色?；颊叽骷t綠眼鏡。有雙眼視覺者可看到4個(gè)燈，上方為紅色，中央2個(gè)為綠色，下方為紅或綠色。雙眼視覺不正常者僅看到2個(gè)紅燈或3個(gè)綠燈。如看見2紅3綠5個(gè)燈則患者有復(fù)視。37

（1）障礙閱讀法：用一鉛筆置于雙眼與書之間，能正常使用雙眼者（3）同視機(jī)法：看遠(yuǎn)的雙眼視覺三級(jí)功能：I：同時(shí)知覺畫片可查出主觀斜視角和客觀斜視角。如主觀斜視角等于客觀斜視角為正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，如二者相差5°以上則為異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)II：融合畫片為一對(duì)相同圖形的畫片，每張圖上有一不同部分為控制點(diǎn)。III：立體視覺畫片雙眼畫片的相似圖形有一定差異，在同視機(jī)上觀察有深度感。

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（3）同視機(jī)法：38（4）隨機(jī)點(diǎn)立體圖：制成同視機(jī)畫片可檢查看遠(yuǎn)的立體視，制成圖片可檢查看近的立體視。Titmus立體圖和顏少明立體視覺圖。

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（4）隨機(jī)點(diǎn)立體圖：制成同視機(jī)畫片可檢查看遠(yuǎn)的立體視，制成圖對(duì)比敏感度在日常生活中,人眼需要分辨邊界清晰的物體,也需要分辨邊界模糊的物體。此分辨能力則稱為對(duì)比敏感度(contrastsensitivity,CS)空間頻率是指1度視角所含條柵的數(shù)目（周數(shù)），單位為周/度（c/d）。對(duì)比敏感度由黑色條柵與白色間隔的亮度來決定40

對(duì)比敏感度在日常生活中,人眼需要分辨邊界清晰的物體,也需要分視覺電生理

（一）眼電圖（二）視網(wǎng)膜電圖（三）視覺誘發(fā)電位

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視覺電生理

（一）眼電圖41B、眼前節(jié)檢查42

B、眼前節(jié)檢查4243

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（一）角膜：大小、彎曲度、透明度及表面是否光滑。有無異物、新生血管及混濁（瘢痕或炎癥）。感覺如何。角膜后有無沉著物（KP）角膜熒光素染色：為了查明角膜上皮有無缺損及角膜混濁是否潰瘍

角膜彎曲度檢查：角膜曲率計(jì)（keratometer）或角膜地形圖（cornealtopography）檢查角膜感覺的檢查：

皰疹病毒所致的角膜炎或三叉神經(jīng)受損者44

（一）角膜：大小、彎曲度、透明度及表面是否光滑。有無異物、45

45（二）鞏膜：注意鞏膜有無黃染、充血、結(jié)節(jié)及壓痛（三）前房：深、淺，有無混濁，前房?jī)?nèi)有無積血、積膿。

（四）虹膜：觀察顏色、紋理，有無新生血管、色素脫落、萎縮、結(jié)節(jié)，有無與角膜前粘連、與晶狀體后粘連，有無根部離斷及缺損，有無震顫（晶狀體脫位）。

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（二）鞏膜：注意鞏膜有無黃染、充血、結(jié)節(jié)及壓痛46

（五）瞳孔：兩側(cè)瞳孔是否等大、形圓，位置是否居中，邊緣是否整齊。正常成人瞳孔在彌散自然光線下直徑約為2.5～4mm,幼兒及老年人者稍小。47

（五）瞳孔：兩側(cè)瞳孔是否等大、形圓，位置是否居中，邊緣是否瞳孔的檢查1．直接對(duì)光反射。

2．間接對(duì)光反射

3．相對(duì)性傳入性瞳孔障礙（RAPD）4．集合反射5，Argyll-Robertson瞳孔：直接光反射消失而輻輳反射存在，這種體征可見于神經(jīng)梅毒

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瞳孔的檢查1．直接對(duì)光反射。

48裂隙燈（slit-lampbiomicroscope）兩個(gè)系統(tǒng)組成，供照明的光源投射系統(tǒng)，以及供觀察用的放大系統(tǒng)。10～16倍檢查眼部病變，不僅能使表淺的病變看得十分清楚，而且可以調(diào)節(jié)焦點(diǎn)和光源寬窄，形成光學(xué)切面，查明深部組織病變及其前后位置。附加前置鏡、接觸鏡、前房角鏡、三面鏡，還可檢查前房角、玻璃體和眼底。配備前房深度計(jì)、壓平眼壓計(jì)、照相機(jī)等。49

裂隙燈（slit-lampbiomicroscope）兩個(gè)裂隙燈1、直接焦點(diǎn)照明法2、間接照明法3、后部照明法4、彌散照明法5、鏡面反光照明法6、角膜緣分光照明法50

裂隙燈1、直接焦點(diǎn)照明法50裂隙燈裂隙燈顯微鏡是眼科最常用的診斷儀器之一它用以對(duì)前部進(jìn)行檢查基本檢查順序是：眼瞼—瞼緣—睫毛—淚器—瞼結(jié)膜—球結(jié)膜—角膜鞏膜緣—角膜（淚膜）—前房—前房角—虹膜—瞳孔—晶狀體—前部玻璃體檢查順序是先右眼后左眼51

裂隙燈裂隙燈顯微鏡是眼科最常用的診斷儀器之一51裂隙燈下檢查角膜1.檢查時(shí)把裂隙燈調(diào)為裂隙光2.裂隙燈的亮度調(diào)為中等3.調(diào)整裂隙燈光源的角度、寬度，檢查順序?yàn)閺牟∪说谋莻?cè)檢查到顳側(cè)，從角膜上皮層觀察到角膜的基本厚度4.檢查時(shí)間應(yīng)控制在10-20秒之間5.檢查時(shí)應(yīng)不時(shí)囑病人眨眼以觀察病人淚膜情況52

裂隙燈下檢查角膜1.檢查時(shí)把裂隙燈調(diào)為裂隙光52裂隙燈下檢查晶狀體1.檢查時(shí)把裂隙燈調(diào)為裂隙光2.裂隙燈的光強(qiáng)應(yīng)調(diào)為高度3.裂隙燈光源的角度10--45度4.顯微鏡放大倍率應(yīng)從低倍到高倍調(diào)整5.檢查時(shí)囑病人向前看6.裂隙燈裂隙的寬度2mm，裂隙燈取窄光源，對(duì)準(zhǔn)瞳孔區(qū)，將焦距對(duì)準(zhǔn)晶狀體掃描瞳孔區(qū)觀察晶體情況7.時(shí)間：20秒以內(nèi)53

裂隙燈下檢查晶狀體1.檢查時(shí)把裂隙燈調(diào)為裂隙光5354

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56眼底鏡及眼底檢查57

眼底鏡及眼底檢查57檢眼鏡檢查（ophthalmoscope）直接和間接兩種58

檢眼鏡檢查（ophthalmoscope）直接和間接兩種58（一）直接檢眼鏡檢查

所見眼底為正像，放大約16倍。通?？刹簧⑼珯z查，若需詳細(xì)檢查則應(yīng)散瞳。

1．徹照法用于觀察眼的屈光間質(zhì)有無混濁。將鏡片轉(zhuǎn)盤撥到+8～10D，距被檢眼10cm～20cm。正常時(shí)，瞳孔區(qū)呈桔紅色反光，如屈光間質(zhì)有混濁，紅色反光中出現(xiàn)黑影；此時(shí)囑患者轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，如黑影移動(dòng)方向與眼動(dòng)方向一致，表明其混濁位于晶狀體前方，反之，則位于晶狀體后方，如不動(dòng)則在晶狀體。59

（一）直接檢眼鏡檢查

所見眼底為正像，放大約16倍。通?？刹谎鄣讬z查

將轉(zhuǎn)盤撥到“0”處，距受檢眼2cm處，因檢查者及受檢者屈光狀態(tài)不同，需撥動(dòng)轉(zhuǎn)盤看清眼底為止。囑患者向正前方注視，檢眼鏡光源經(jīng)瞳孔偏鼻側(cè)約15°可檢查視盤，再沿血管走向觀察視網(wǎng)膜周邊部，最后囑患者注視檢眼