布氏桿菌病課件

布氏菌病的臨床診治

布氏菌病的臨床診治

布氏菌病（brucellosis）又稱地中海弛張熱，馬爾他熱，波浪熱，是布氏桿菌（brucella）所引起人畜共患的傳染病。臨床上以長期發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)疼痛、肝脾及淋巴結(jié)腫大為特點。

布氏菌?。╞rucellosis）又稱地中海弛張熱，馬爾

病原學(xué)流行病學(xué)發(fā)病機制及病理改變臨床診治護理要點預(yù)后及預(yù)防病原學(xué)病原學(xué)

布氏桿菌是G-需氧桿菌，無鞭毛、芽胞及莢膜，呈球桿狀。在組織液、滲出液中常集結(jié)成團，培養(yǎng)物中多單個排列。培養(yǎng)常需要特殊培養(yǎng)基，培養(yǎng)周期需2—4周。在病畜分泌物、排泄物中可生存4個月，食品中生存2個月，加熱60℃或日光曝曬10~20min及一般消毒劑均可很快將其殺死。病原學(xué)國際公認的布氏菌屬（Brucella)包括6個種19個生物型。

羊種布氏菌（Brmelitensis)1、2、3型

牛種布氏菌（Brabortus)1、2、3、4、5、6、7、9型

豬種布氏菌（Brsuis)1、2、3、4、5型犬種布氏菌（Brcanis)沙漠森林野鼠種布氏菌（Brneotomae)綿羊附睪種布氏菌（Brovis)

新發(fā)生物種：海洋種布氏菌（Brmaris）鯨型、鰭型

病原學(xué)國際公認的布氏菌屬（Brucella)包括6個種19個生物病原學(xué)羊布氏菌1887年，英軍醫(yī)生Bruce馬爾他布氏桿菌牛布氏菌1897年，丹麥醫(yī)生Bang

流產(chǎn)布氏桿菌豬布氏菌1914年，美國的Traum病原學(xué)羊布牛布豬布

全球性疾病，我國流行于西北、東北、青藏高原及內(nèi)蒙等牧區(qū)，菌屬主要以流產(chǎn)布氏桿菌（牛種菌）及馬爾他布氏桿菌（羊種菌）為主。

流行病學(xué)全球性疾病，我國流行于西北、東北、青藏高原及內(nèi)傳染源已知的布氏桿菌宿主有60多種,包括家畜、家禽，野生動物。與人類有關(guān)的傳染源主要是羊、牛及豬，其次是犬。流產(chǎn)物或死胎及其陰道分泌物皮毛乳汁尿液胎盤等傳染源傳播途徑經(jīng)皮膚粘膜接觸傳染（飼養(yǎng)、擠奶、接生、屠宰及皮毛肉加工）經(jīng)消化道傳染經(jīng)呼吸道傳染（氣溶膠）人—人感染少，有母—嬰，性接觸感染的報道。傳播途徑人群普遍易感，高危人群：獸醫(yī)、畜牧者、皮毛工及

屠宰工人

病后有一定免疫力，再次感染者2%~7%人群易感性人群普遍易感，高危人群：人群易感性

布氏桿菌病的感染過程在很大程度上取決于布氏菌侵入途徑、菌量、菌型、毒力和人體的免疫狀態(tài)。細菌在細胞內(nèi)寄生，被認為是布氏病易復(fù)發(fā)的原因。

發(fā)病機制與病理改變布氏桿菌病的感染過程在很大程度上取決于布氏菌發(fā)病機制

大致分為五個階段1、淋巴源性遷徙階段

2、菌血癥階段3、多發(fā)性病灶形成階段

4、慢性布病階段

5、慢性纖維化階段發(fā)病機制布氏菌消化道皮膚粘膜呼吸道淋巴液局部淋巴結(jié)感染量少、毒力弱機體抵抗力強布氏菌在淋巴結(jié)內(nèi)局限感染量大、毒力強機體抵抗力弱血行播散（菌血癥、敗血癥、毒血癥）多發(fā)性病灶形成（肝脾骨髓、淋巴結(jié)）遷延性病灶病灶外播散殘余變態(tài)（消散、纖維化）隱性感染痊愈慢性期急性期治療發(fā)病機制布氏菌消化道淋巴液局部淋巴結(jié)感染量少、毒力弱布氏菌在淋巴結(jié)內(nèi)皮膚：原發(fā)性和繼發(fā)性病變。淋巴結(jié)：充血、漿液性滲出；增生性肉芽腫血管系統(tǒng)：主要侵犯小動脈、毛細血管和毛細血管后靜脈,血管內(nèi)膜炎、血栓性脈管炎、動脈瘤及主動脈炎等。心臟：特異性心肌炎、心包炎,侵犯主動脈瓣。病理改變皮膚：原發(fā)性和繼發(fā)性病變。病理改變病理改變肺：卡他性肺炎肝、脾：布氏菌性肝炎，網(wǎng)狀內(nèi)皮和淋巴增生引起腫大。骨髓：壞死、營養(yǎng)不良和纖維化。泌尿生殖系統(tǒng)：間質(zhì)性腎炎、腎小球腎炎。睪丸炎、附睪炎、子宮內(nèi)膜炎.神經(jīng)系統(tǒng)：中樞—腦膜炎、腦炎、脊髓炎；周圍—腰骶后根和坐骨神經(jīng)、三叉神經(jīng)。運動器官：骨、關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶均可受累；關(guān)節(jié)炎、滑囊炎和腱鞘炎。病理改變潛伏期：1~3周，平均為2周。發(fā)病和前驅(qū)期癥狀：多數(shù)病例發(fā)病緩慢，發(fā)病急驟者約占10%。

起病急劇者一般沒有前驅(qū)期癥狀。

起病緩慢者前驅(qū)期癥狀類似重感冒。經(jīng)口感染者常見頸部淋巴結(jié)腫大。

臨床診治潛伏期：1~3周，平均為2周。臨床無癥狀，常發(fā)生在高危人群，血清學(xué)檢測陽性。發(fā)病3個月以內(nèi)，凡有高熱，明顯癥狀、體征(包括慢性患者急性發(fā)作)并出現(xiàn)較高滴度的血清學(xué)反應(yīng)者。(二)急性期：(一)亞臨床感染：臨床分期(二)急性期：(一)亞臨床感染：臨床分期發(fā)病在3個月～1年，凡有低熱和有其他癥狀、體征(即有慢性炎癥存在)，并出現(xiàn)血清學(xué)陽性反應(yīng)或皮膚變態(tài)試驗陽性者。

發(fā)病1年以上，體溫可正常，有布病癥狀或體征，并出現(xiàn)血清學(xué)陽性反應(yīng)或皮膚變態(tài)試驗陽性者。如果在急性期或亞急性期已確診的病人，體溫正常但仍有癥狀或體征，血清學(xué)檢查陽性也應(yīng)視為慢性期病人。(四)慢性期：(三)亞急性期：臨床分期(四)慢性期：(三)亞急性期：臨床分期10%的患者治療后數(shù)月復(fù)發(fā)，亦有2年復(fù)發(fā)者，需與再感染鑒別。未經(jīng)治療或亞急性、慢性病例引起骨、關(guān)節(jié)、脾、肝、泌尿生殖器等局部病變。(五)復(fù)發(fā)：(六)局限型感染臨床分期10%的患者治療后數(shù)月復(fù)發(fā)，亦有2年復(fù)發(fā)者，需與再感染鑒發(fā)熱：是常見臨床表現(xiàn)之一，可見于各期病人，常伴有寒戰(zhàn)，關(guān)節(jié)肌肉痛、頭痛、食欲減退以及大量出汗等癥狀。熱型不一，變化多樣。主要癥狀4.2531無熱0.413稽留熱9.3363馳張熱12.7893間歇熱15.36112不規(guī)則熱42.11307低熱15.78115波狀熱構(gòu)成比（%）例數(shù)熱型布病患者在高燒時一般神志清醒，甚至自覺尚好，但體溫下降時自覺癥狀增多，并加劇，這種高熱與病況相矛盾的現(xiàn)象為布病所特有。在抗生素普遍應(yīng)用之前，波狀熱是典型的熱型，發(fā)熱可持續(xù)2-3W。波與波之間短者3-5天，長者數(shù)周。近年來波狀熱型已較少見。發(fā)熱：是常見臨床表現(xiàn)之一，可見于各期病人，常伴有寒戰(zhàn)，關(guān)節(jié)肌

多汗為布病主要癥狀之一，尤以急性期患者為甚。特別是晚上增多。與一般發(fā)熱疾病不同的是出汗相當嚴重，體溫下降時更為明顯，?？蓾裢敢卵?，使患者感到緊張、煩燥，甚至影響睡眠。大量出汗可以導(dǎo)致虛脫。多汗多汗為布病主要癥狀之一，尤以急性期患者為甚。特別是晚上增多

這一癥狀為全部病人所具有，尤以慢性期患者為甚，患者自覺疲乏無力，能吃不愛動，故有人將此病稱為“懶漢病”、“爬床病”。乏力這一癥狀為全部病人所具有，尤以慢性期患者為睪丸炎20~40%，單側(cè)鞘膜積液個別卵巢炎輸卵管炎子宮內(nèi)膜炎流產(chǎn)生殖系統(tǒng)睪丸炎20~40%，單側(cè)生殖系統(tǒng)急慢性布病患者都可以發(fā)生骨關(guān)節(jié)與肌肉疼痛。急性期呈游走性，主要在大關(guān)節(jié)，疼痛劇烈。慢性期局限于某一部位，以骶、髂、膝、肩、肘、踝等處常見，常因勞累或氣候變化而加重。頭痛、腦膜刺激癥狀、眼眶內(nèi)痛和眼球脹痛。神經(jīng)痛：腰骶神經(jīng)、肋間神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、三叉神經(jīng)等。骨關(guān)節(jié)肌肉等疼痛急慢性布病患者都可以發(fā)生骨關(guān)節(jié)與肌肉疼痛。骨關(guān)節(jié)肌肉等疼痛急性期患者可以產(chǎn)生毒血癥癥狀，心內(nèi)膜炎，久病者可有貧血。消化道癥狀：有些病人有食欲不振，腹瀉，便秘。慢性期患者有精神抑郁不振、乏力、出汗、低熱、頭痛、失眠、煩燥等。畏寒喜暖，四肢發(fā)冷，陽萎，遺精，自覺手足發(fā)燒等；骨關(guān)節(jié)可強直或攣縮等。此型無疾病的特異性容易誤診誤治。其它癥狀急性期患者可以產(chǎn)生毒血癥癥狀，心內(nèi)膜炎，久病者可有貧血。其它皮疹：充血性皮疹，出血性紫斑淋巴結(jié)腫大：淋巴結(jié)炎，化膿骨關(guān)節(jié)變化：關(guān)節(jié)腫大，關(guān)節(jié)粘連，膿腫肝脾腫大，黃疸軟組織腫脹：筋膜、健膜、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)周圍組織及肌肉腫脹。主要體征皮疹：充血性皮疹，出血性紫斑主要體征近年來，布病多為輕型，不典型病例較常見。以隱性感染或慢性感染病人居多。疾病持續(xù)時間比較短。其特點是：發(fā)熱期短，高熱患者明顯減少，中毒癥狀輕微，沒有明顯的肝脾腫大，關(guān)節(jié)、肌肉、骨骼等沒有發(fā)現(xiàn)明顯的客觀變化，周圍神經(jīng)的損害明顯減輕，神經(jīng)叢和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害很少發(fā)現(xiàn)，生殖器官損害的發(fā)生率顯著減少，絕大部分病例的試管凝集試驗是低效價，變態(tài)反應(yīng)強陽性者也大大減少。

現(xiàn)階段布病的臨床特點近年來，布病多為輕型，不典型病例較常見。以隱性感染或慢性感染血常規(guī)：白細胞正?；驕p少，淋巴細胞增多，分類可達60%，血沉增速。久病者可有血小板減少和輕中度貧血。病原體分離：急性期病人未用抗生素前，血培養(yǎng)陽性率高，可達80%，慢性期陽性率低。如系低熱或無熱期病人，可取骨髓培養(yǎng)，陽性率比血培養(yǎng)高，但培養(yǎng)時間需2-4周。實驗室檢查血常規(guī)：白細胞正常或減少，淋巴細胞增多，分類可達60%，血沉特異性血清學(xué)檢測1、布氏桿菌凝集實驗：初篩試驗：平板凝集試驗（PAT）、虎紅平板凝集試驗（RBPT），特異性較強，常用于篩查。血清學(xué)檢測：試管凝集試驗（SAT），主要用于臨床診斷，急性期陽性率高達85%；慢性期陽性率30%左右。滴度≥1:160時有診斷意義，如果隨病程抗體4倍以上升高更有價值。實驗室檢查特異性血清學(xué)檢測實驗室檢查2、酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）：靈敏度高、特異性強及快速的優(yōu)點。3、其他：熒光抗體檢測、補體結(jié)合試驗、抗人球蛋白試驗。缺點：可與其他細菌感染有交叉反應(yīng)，出現(xiàn)假陽性。4、PCR法：用于布氏桿菌核酸的檢測。5、皮內(nèi)試驗：是遲發(fā)型過敏反應(yīng)，陽性表示曾感染或正在感染本病，如為陰性有助于排除本病。6、其他相關(guān)檢測：根據(jù)臨床表現(xiàn)做肝功能、X線、心電圖、腦電圖等。2、酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）：靈敏度高、特異性強及快速流行病學(xué)資料對診斷有重要價值：在疫區(qū)居住，有牛羊接觸史，皮毛肉奶加工工人，牧民等易感染，近年來，農(nóng)區(qū)發(fā)病率較高。典型的臨床特點有利于早期診斷：

波狀熱，多汗，游走性關(guān)節(jié)痛，腰骶神經(jīng)根炎，坐骨神經(jīng)痛，肝脾淋巴結(jié)腫大等。實驗檢查為確診依據(jù)：

血、骨髓、濃液細菌培養(yǎng)，血清凝集試驗、酶標法血清測定以及布氏桿菌PCR法檢測等，均有助于診斷。

診斷流行病學(xué)資料對診斷有重要價值：診斷疑似診斷病例：有流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)，并且有一項初篩試驗陽性，即平板或虎紅平板凝集試驗（+）或可疑（+），或皮膚過敏試驗陽性。

皮膚過敏試驗陽性是指：皮試后24h、48h分別觀察1次，皮膚紅腫浸潤范圍有一次在2X2cm或4cm2以上。診斷標準疑似診斷病例：診斷標準確診病例：有流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)，并且符合下列三種血清學(xué)檢查標準的任何一項：（1）血清試管凝集試驗滴度為1:100以上、雙份血清若效價在4倍以上增高；（2）補體結(jié)合試驗效價在1:10以上，抗人免疫球蛋白試驗滴度在1:400以上；（3）患者血液、骨髓及其他任何體液及排泄物培養(yǎng)到布氏桿菌。

診斷標準確診病例：診斷標準隱性感染病例：有流行病學(xué)史、符合確診病例血清檢查標準，但沒有臨床表現(xiàn)

需要注意的是：病程1年以上患者，試管凝集試驗滴度為1:50以上就有意義，有布氏桿菌疫苗接種史的患者，雖然試管凝集試驗滴度在1:100以上，仍需要觀察2~4周，滴度上升4倍以上才有意義。診斷標準隱性感染病例：診斷標準急性期應(yīng)與下列疾病鑒別:風(fēng)濕熱、傷寒與副傷寒、肺與淋巴結(jié)核、敗血癥、瘧疾。慢性期應(yīng)與下列疾病鑒別：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)病、睪丸與附睪結(jié)核、老年性關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)官能癥。鑒別診斷急性期應(yīng)與下列疾病鑒別:風(fēng)濕熱、傷寒與副傷寒、肺與淋巴結(jié)核急性期、亞急性期：

(一)抗生素治療首選方案：多西環(huán)素100mg口服2/日，聯(lián)合利福平600-900mg口服1/日，6周多西環(huán)素100mg口服2/日6周，聯(lián)合鏈霉素15mg/Kg肌注1/日2-3周

次選方案：多西環(huán)素100mg口服2/日6周聯(lián)合復(fù)方新諾明2片口服2/日6周多西環(huán)素100mg口服2/日6周聯(lián)合妥布霉素1-1.5mg/kg1/8h1-2周

治療急性期、亞急性期：治療利福平600-900mg1/日聯(lián)合左氧氟沙星200mg2/日6周利福平600-900mg1/日聯(lián)合環(huán)丙沙星750mg2/日6周難治性患者推薦方案：

“首選方案”聯(lián)合氟喹諾酮類或第三代頭孢菌素WHO專家推薦：利福平900mg/d+多西環(huán)素200mg/d頓服，6周/療程，共用2個療程，本方案較少復(fù)發(fā)。治療利福平600-900mg1/日聯(lián)合左氧氟沙星200m

頭疼或失眠者，可口服止痛或鎮(zhèn)靜劑，如復(fù)方阿斯匹林，苯巴比妥等。高熱持續(xù)不退者，可采用物理方法降溫或服退熱劑。關(guān)節(jié)疼痛嚴重者，可用5～10％硫酸鎂局部濕熱敷。當患者血小板嚴重減少、累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、睪丸顯著腫脹者時，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。(二)對癥治療（三)激素治療當患者血小板嚴重減少、累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、睪丸顯著病原治療：與急性和亞急性期相同。必要時重復(fù)治療幾個療程。菌苗療法：療效差已不用。其他：水解素及溶菌素，療效不佳。封閉療法適用于固定性關(guān)節(jié)痛及神經(jīng)痛。理療或藥浴等。慢性布病無特效治療方法病原治療：與急性和亞急性期相同。必要時重復(fù)治療幾個療程。慢性發(fā)熱的護理：發(fā)熱時囑患者臥床休息，保持環(huán)境整潔，經(jīng)常通風(fēng)換氣。穿透氣、棉質(zhì)衣服，物理降溫時可用冰袋冷敷前額、頸部、腋下、腹股溝等處，也可用30～40℃溫水擦浴。若有寒戰(zhàn)應(yīng)采取保暖措施。大量出汗及時更換衣褲，保持皮膚清潔、干燥，以防止感染。根據(jù)病情決定測量體溫的間隔時間，觀察熱型、發(fā)熱持續(xù)時間、伴隨癥狀、身心反應(yīng)。

護理要點發(fā)熱的護理：護理要點疼痛的護理保持病室安靜、舒適、避免噪聲。指導(dǎo)患者臥床休息，減少活動，給予保暖，緩解疼痛，應(yīng)保持關(guān)節(jié)功能位，防止受壓。必要時給予止痛藥，及時評估疼痛效果。指導(dǎo)患者使用放松術(shù)，如深呼吸、聽音樂、肌肉放松等方法，以緩解疼痛；同時注意關(guān)節(jié)保暖，用熱水袋外敷疼痛關(guān)節(jié)及用熱水洗腳，水要浸至踝關(guān)節(jié)以上，時間15～20min，以促進下肢血液流暢。局部還可用紅外線燈照射，也可用5%~10%硫酸鎂局部濕熱敷。疼痛的護理心理護理：布氏菌病患者由于病程長、持續(xù)的疼痛、發(fā)熱、表現(xiàn)煩躁、焦慮、恐懼等不良情緒，從而加重病情。因此應(yīng)多關(guān)心和巡視安慰患者，通過有效的心理護理，減輕了患者的不良心理、以更好的配合治療和護理工作。飲食指導(dǎo)：由于患者發(fā)熱出汗，機體消耗過多，新陳代謝加快，食欲欠佳，鼓勵進食高蛋白、高維生素、營養(yǎng)豐富、易于消化的飲食。進餐4～5次/d，100～150mL/次，多飲水。心理護理：布氏菌病患者由于病程長、持續(xù)的疼痛、發(fā)熱、表現(xiàn)煩躁健康教育：患者及家屬缺乏對本疾病的認識，選擇適宜的時間，為其講解造成此病的原因及常見的一些臨床癥狀。強調(diào)遵醫(yī)囑用藥并說明急性期徹底治療