2023年骨科主治醫(yī)師分類模擬題46帶答案及解析

骨科主治醫(yī)師分類模擬題46骨科主治醫(yī)師分類模擬題46

簡(jiǎn)答題1.股骨頭骨骺滑脫的臨床癥狀有哪些?

股骨頭骨骺滑脫在臨床上傳統(tǒng)分為滑脫前期、急性期、慢性期和慢性滑脫急性發(fā)作四種類型。股骨頭骨骺滑脫常見于青春期兒童，男孩13～16歲，女孩11～14歲，即骨骺生長(zhǎng)發(fā)育的階段，男性多見?；撉捌诔Ｓ刑弁?、跛行，大多數(shù)體格檢查有陽性發(fā)現(xiàn)，如內(nèi)旋受限，可能有髖關(guān)節(jié)僵硬，但休息后會(huì)好轉(zhuǎn)。急性滑脫即突發(fā)性經(jīng)骺板移位，癥狀持續(xù)少于3周，外旋畸形，有明顯的活動(dòng)受限，大多數(shù)患兒有1～3個(gè)月輕微的前驅(qū)癥狀。其后，出現(xiàn)跛行，髖關(guān)節(jié)疼痛并沿大腿內(nèi)側(cè)向下放射到膝部；受累的大腿通常向外旋轉(zhuǎn)；股骨頭變性，引起生長(zhǎng)板萎陷；髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，外旋畸形。晚期髖關(guān)節(jié)疼痛活動(dòng)受限明顯，有骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。

2.股骨頭骨骺滑脫的X線平片表現(xiàn)有哪些?

攝片時(shí)兩側(cè)下肢置同樣位置，將雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置于屈曲同時(shí)外旋位，做前后位投影，即使滑脫輕微也易發(fā)現(xiàn)。無滑脫的正常髖關(guān)節(jié)，見股骨頭骨骺?jī)蓚?cè)等大，無變薄現(xiàn)象；骺板整齊不變寬；在正位片上，沿股骨頸上緣劃一線通過骨骺，骨骺上部有相當(dāng)大的部分位于此線上方。股骨頭骨骺滑脫的X線檢查顯示：①股骨頭骨骺較健側(cè)?。虎诠晒穷i變短，有不同程度的髖內(nèi)翻；③骨骺與股骨頸錯(cuò)位重疊；④shenton線上移；⑤患肢外旋，小粗隆較健側(cè)明顯；⑥晚期患側(cè)髖部有骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。

3.如何診斷股骨頭骨骺滑脫?

由于股骨頭骨骺滑脫晚期的治療更困難，早期診斷至關(guān)重要。診斷時(shí)應(yīng)該攝前后位和“蛙腿”狀側(cè)面的髖關(guān)節(jié)X線平片，受累髖關(guān)節(jié)的X線平片顯示有增寬的骨骺線或股骨頭位置向后、向下的移動(dòng)。結(jié)合髖關(guān)節(jié)疼痛活動(dòng)受限，多可診斷。

4.如何治療股骨頭骨骺滑脫?

股骨頭骨骺滑脫的早期診斷十分重要，應(yīng)早診斷、早治療，因?yàn)榧膊〕掷m(xù)發(fā)展會(huì)使治療變得更加困難。對(duì)滑脫在3周以內(nèi)的急性滑脫者，應(yīng)在麻醉下手法復(fù)位；如手法復(fù)位失敗應(yīng)行切開復(fù)位，其治療需矯形手術(shù)移動(dòng)生長(zhǎng)板以上部位，讓股骨頭進(jìn)入正常的位置并用金屬釘加以固定。在固定的數(shù)周到2個(gè)月期間不能行動(dòng)(見下圖)。對(duì)慢性滑脫治療困難者，方法多但效果都不理想，常用的方法是股骨頸楔形截骨術(shù)和粗隆下截骨術(shù)。對(duì)于畸形愈合者的治療與骨關(guān)節(jié)病的治療原則相同。

復(fù)位行螺釘內(nèi)固定

5.股骨頭骨骺滑脫的并發(fā)癥有哪些?

股骨頭無菌性壞死是股骨頭骨骺滑脫最常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)疼痛，多由于股骨頭的血液供應(yīng)遭到破壞所致。其次是滑脫的股骨頭骨骺畸形愈合。晚期多出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎。

6.何謂滑囊?其作用是什么?

滑囊是結(jié)締組織中的囊狀間隙，是由內(nèi)皮細(xì)胞組成的封閉性囊，內(nèi)壁為滑膜，有少許滑液(見下圖)。少數(shù)滑囊與關(guān)節(jié)相通，位于關(guān)節(jié)附近的骨突與肌腱或肌肉、皮膚之間。凡摩擦力或壓力較大的部位，都可以有滑囊存在，其作用主要是有利于滑動(dòng)，從而減輕或避免關(guān)節(jié)附近的骨隆突和軟組織間的摩擦和壓迫。

髖關(guān)節(jié)周圍滑囊

7.滑囊炎的概念是什么?

滑囊炎是指滑囊的急性或慢性炎癥。許多關(guān)節(jié)的病變都可以引起該病。

8.滑囊炎的病理變化有哪些?

滑囊炎急性期病理變化為滑膜壁發(fā)生輕度的炎性反應(yīng)，滑液分泌增多，同時(shí)液體滲出，滑囊膨大。在急性期，滑囊積液為血性，日后逐漸呈黃褐色。至慢性期，囊壁水腫、充血，增厚呈絨毛狀，囊壁肥厚、纖維化，部分囊壁、囊底有鈣質(zhì)沉積。

9.滑囊炎發(fā)病與哪些因素有關(guān)?

滑囊炎可以由損傷引起，部分是直接暴力損傷，有些是關(guān)節(jié)屈、伸、外展、外旋等動(dòng)作過度，經(jīng)反復(fù)、長(zhǎng)期、持續(xù)的摩擦和壓迫所致，使滑囊勞損發(fā)生炎癥。滑囊可由磨損而增厚，如跪位工的髕前滑囊炎、瘦弱的老年婦女久坐后發(fā)生坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎、鞋子過緊引起的跟后滑囊炎等。另外，感染病灶所帶的致病菌可引起化膿性滑囊炎，痛風(fēng)可合并肘關(guān)節(jié)部位的鷹嘴和膝關(guān)節(jié)部位的髕前滑囊炎?；已走€可能與腫瘤有關(guān)。

10.滑囊炎如何按疾病進(jìn)展進(jìn)行分類?有哪些特點(diǎn)?

(1)急性滑囊炎：其特征是疼痛、局限性壓痛和活動(dòng)受限。若為淺部滑囊受累(髕前及鷹嘴)，局部常紅腫；化學(xué)性(如結(jié)晶所致)滑囊炎或細(xì)菌性滑囊炎均有劇烈疼痛，局部皮膚明顯發(fā)紅、溫度升高，病程可持續(xù)數(shù)日到數(shù)周，而且多次復(fù)發(fā)。異常運(yùn)動(dòng)或用力過度之后可出現(xiàn)急性癥狀。

(2)慢性滑囊炎：是在急性滑囊炎多次發(fā)作或反復(fù)受創(chuàng)傷之后發(fā)展而成的。由于滑膜增生，滑囊壁變厚，滑囊最終發(fā)生粘連，形成絨毛、贅生物及鈣質(zhì)沉積等。因疼痛、腫脹和觸痛，可導(dǎo)致肌肉萎縮和活動(dòng)受限。在痛風(fēng)的炎癥急性發(fā)作期，鷹嘴和髕前滑囊中可析出結(jié)晶。

11.滑囊炎的病因分類有哪些?

(1)損傷性滑囊炎：較多見，呈慢性。常在骨結(jié)構(gòu)突出部位，因長(zhǎng)期、反復(fù)摩擦和壓迫而引起，如瘦弱的老年婦女久坐可發(fā)生坐骨滑囊炎、跪位工可發(fā)生髕前滑囊炎、鞋子過緊可引起跟后滑囊炎等。其病理表現(xiàn)為滑膜充血、水腫，呈絨毛狀；滑液增多并充盈滑囊，導(dǎo)致滑囊壁增厚和纖維化。急性滑囊炎常在慢性滑囊炎的基礎(chǔ)上突發(fā)，損傷力量較大時(shí)，可伴有血性滑液滲出。

(2)感染性滑囊炎：由于感染病灶帶來的致病細(xì)菌，可引起化膿性滑囊炎，并可引起周圍組織蜂窩織炎，破潰后常殘留竇道。

(3)痛風(fēng)性滑囊炎：易發(fā)生于鷹嘴和髕前滑囊，滑囊壁可發(fā)生慢性炎癥性改變，并有石灰樣沉淀物沉積。病人多有慢性損傷史和與致病相關(guān)的職業(yè)史。其關(guān)節(jié)附近的骨突處有呈圓形或橢圓形、邊緣清楚、大小不等的腫塊。急性者疼痛、壓痛明顯，慢性者則較輕，患肢可有不同程度的活動(dòng)障礙。淺表性滑囊可測(cè)出有波動(dòng)感，深部滑囊或因囊內(nèi)壓力較高時(shí)常不易觸及波動(dòng)，穿刺可得黏液或血性黏液。若繼發(fā)感染，則可有紅、腫、熱、痛表現(xiàn)。在痛風(fēng)的炎癥急性發(fā)作期，滑囊中可析出結(jié)晶。

(4)結(jié)核性滑囊炎：可為滑囊的原發(fā)性結(jié)核感染，也可繼發(fā)于相鄰的骨結(jié)核。其臨床表現(xiàn)與損傷性滑囊炎相似。結(jié)核性滑囊炎時(shí)，穿刺可抽出清淡濃液或干酪樣物，X線平片上可見相鄰骨質(zhì)破壞。確診后常需手術(shù)切除病變滑囊，送病理檢查。

(5)類風(fēng)濕滑囊炎：常見于足跟部滑囊，大多伴有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎癥狀。其表現(xiàn)為紅細(xì)胞沉降率常增快，RF多為陽性。

12.股骨大轉(zhuǎn)子滑囊炎的解剖特點(diǎn)及致病原因是什么?

股骨大轉(zhuǎn)子滑囊為人體的恒定滑囊，位于臀大肌肌腱與股骨大轉(zhuǎn)子的后外側(cè)骨面之間(見下圖)，主要作用為減輕肌腱與骨的摩擦。股骨大轉(zhuǎn)子滑囊通常有兩個(gè)，淺者在皮下，稱為轉(zhuǎn)子皮下囊；深者在臀大肌腱膜下，稱為臀大肌轉(zhuǎn)子囊。因其所處部位，該滑囊長(zhǎng)期、反復(fù)承受力量較大的摩擦及壓迫，如過度活動(dòng)或不注意保護(hù)，很容易產(chǎn)生滑膜增厚等炎癥改變，發(fā)生滑膜炎，通常為慢性創(chuàng)傷性，也可發(fā)生化膿性和結(jié)核性滑囊炎。另外，也有類風(fēng)濕滑囊炎及痛風(fēng)性滑囊炎。

股骨大轉(zhuǎn)子滑囊位置示意圖

13.股骨大轉(zhuǎn)子滑囊炎有何臨床癥狀?

股骨大轉(zhuǎn)子滑囊炎病人可以有勞損病史，主要癥狀為大轉(zhuǎn)子后上方疼痛、局部腫脹及壓痛，大轉(zhuǎn)子后方正常生理凹陷消失，局部可捫及扁圓形囊性腫塊。其多表現(xiàn)為局部壓痛，為減輕疼痛，病人常將患肢處于屈曲、外展、外旋位，如果被動(dòng)內(nèi)旋，則引起疼痛；髖關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)不受限；患側(cè)臥位時(shí)髖部及其周圍疼痛不適?；俭y活動(dòng)輕度受限時(shí)，患髖屈曲、外展、外旋可減輕疼痛。X線平片偶爾可見鈣化斑。

14.股骨大轉(zhuǎn)子滑囊炎的實(shí)驗(yàn)室檢查有哪些?

多數(shù)股骨大轉(zhuǎn)子滑囊炎病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，若合并感染，也可升高。局部穿刺多可見清晰滑液，急性病人有時(shí)有血性滑液。如果已合并感染，抽吸液可渾濁，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多。

15.如何診斷股骨大轉(zhuǎn)子滑囊炎?

(1)髖部外側(cè)部疼痛不適，尤以跑跳或走路時(shí)較明顯。

(2)患肢常處于屈曲、外展、外旋位，以使臀部肌肉放松，減輕疼痛。

(3)大轉(zhuǎn)子部位脹滿及其后側(cè)的凹陷消失，局部壓痛，嚴(yán)重者可觸及囊性感。

(4)被動(dòng)內(nèi)旋患肢可引起疼痛，髖關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)不受限。

(5)X線檢查常為陰性，少數(shù)病程長(zhǎng)者可見鈣化斑。

檢查時(shí)要查明股骨大轉(zhuǎn)子滑囊炎的局限性壓痛，對(duì)其滑囊要檢查其腫脹程度和有無滑膜液，如病人有明顯疼痛、發(fā)紅、發(fā)熱、腫脹，應(yīng)排除感染，必須排除關(guān)節(jié)周圍肌腱或肌肉的撕裂傷、化膿性滑囊炎、滑囊內(nèi)出血、滑膜炎、骨髓炎蜂窩織炎等，其病理過程可同時(shí)累及相通的滑囊和關(guān)節(jié)。有些病例在進(jìn)行穿刺滑囊時(shí)，可抽到黏液或血性黏液，應(yīng)送常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。

16.股骨大轉(zhuǎn)子滑囊炎與哪些疾病鑒別?

單純股骨大轉(zhuǎn)子滑囊炎應(yīng)與結(jié)核性滑囊炎和化膿性滑囊炎相鑒別。也應(yīng)與髖關(guān)節(jié)結(jié)核形成的寒性膿腫鑒別。抽吸液檢驗(yàn)對(duì)鑒別診斷有一定幫助。

17.如何進(jìn)行股骨大轉(zhuǎn)子滑囊炎的治療?

(1)非感染性急性滑囊炎：暫時(shí)休息或患部制動(dòng)和大劑量非甾體抗炎藥，必要時(shí)并用麻醉鎮(zhèn)靜劑可能有效。疼痛消退后，應(yīng)增加主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。可抽出滑液，然后向滑囊內(nèi)注入糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)效制劑、25mg/ml或40mg/ml的潑尼松0.5～1ml混合至少3～5ml局部麻醉劑，在1%局部麻醉劑(如利多卡因)浸潤(rùn)麻醉后注入滑囊。對(duì)積液太多者，在嚴(yán)格無菌技術(shù)下行穿刺抽液術(shù)，手術(shù)后用彈力繃帶加壓、包扎。確定病因時(shí)必須排除感染因素。炎癥過程頑固的病人需要反復(fù)抽液和注入藥物。對(duì)療效差的急性病例，在排除感染與痛風(fēng)后可全身應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素(潑尼松每日15～30mg或其他等效激素，服用3日)。

(2)慢性滑囊炎：與非感染性急性滑囊炎的治療相同，但肢體制動(dòng)與休息可能不如對(duì)急性滑囊炎有效。如果注射糖皮質(zhì)激素治療無效，極少數(shù)病例需要手術(shù)切除或用大號(hào)針頭抽吸，部分病例需要反復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外多部位注射糖皮質(zhì)激素并加強(qiáng)理療。麻醉下推拿可作為矯正粘連性滑囊炎的輔助措施。必須通過鍛煉糾正肌肉萎縮，使運(yùn)動(dòng)范圍和肌力得到恢復(fù)。

(3)確定感染者：需要給予適當(dāng)?shù)目股?，行切開引流手術(shù)。如果其原發(fā)疾病(如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、慢性職業(yè)性勞損等)未消除，滑囊炎可能復(fù)發(fā)。如果切開引流手術(shù)無效則行滑囊切除術(shù)；如果滑囊化膿則行切開引流術(shù)；如果為結(jié)核性滑囊炎，應(yīng)在全身抗結(jié)核藥物治療下行滑囊切除術(shù)。

(4)其他：①手法按摩治療。病人側(cè)臥，患側(cè)在上，可先以滾法放松外側(cè)肌肉，然后以彈撥法彈撥滑囊部位，最后以拇指揉捻該部位，并以散法施之。急性期者，應(yīng)減少髖部活動(dòng)量，局部熱敷。②微波物理治療。③小針刀療法。

18.股骨大轉(zhuǎn)子滑囊炎應(yīng)該如何預(yù)防?

(1)注意衛(wèi)生、加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)。

(2)休息是解決任何關(guān)節(jié)疼痛的首要方法，應(yīng)讓關(guān)節(jié)得到很好的制動(dòng)休息。

(3)冰敷：如果關(guān)節(jié)皮膚溫度高，可以使用冰敷的方法。以10分鐘冰敷、10分鐘休息的方式交替。只要關(guān)節(jié)仍是熱的，就不要用熱敷。如果紅、腫、熱、痛明顯，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查，排除感染。

(4)冰熱交替：如急性腫痛減弱，且發(fā)熱已消除，則可以用冰熱敷交替的方法來治療，即冰敷10分鐘后熱敷10分鐘。

19.什么是髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎?其主要表現(xiàn)有哪些?

髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎又稱為肥大性關(guān)節(jié)炎、增生性關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)病等，是骨科常見疾病之一，是髖關(guān)節(jié)(見下圖1)發(fā)生一定的退行性變、軟骨軟化等造成的骨關(guān)節(jié)炎癥，是一種慢性關(guān)節(jié)疾病。它的特點(diǎn)是關(guān)節(jié)軟骨變性，并在軟骨下及關(guān)節(jié)周圍有新骨形成，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨面的退行性變和繼發(fā)性的骨質(zhì)增生。實(shí)際上，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎并非炎癥，主要為退行性變，屬于關(guān)節(jié)提前老化，特別是關(guān)節(jié)軟骨的老化。因其代表著關(guān)節(jié)的衰老，故又稱為老年性關(guān)節(jié)炎，但目前仍稱以髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎者居多。髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的主要表現(xiàn)是關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)不靈活。X線平片表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)致密，骨小梁斷裂，有硬化和囊性變，關(guān)節(jié)邊緣有唇樣增生；后期骨端變形，關(guān)節(jié)面凹凸不平，髖臼磨損，股骨頭壞死(見下圖2)。

圖1髖關(guān)節(jié)

圖2髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

20.髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎有哪些病理變化?

本病的病理變化以髖關(guān)節(jié)軟骨變性及軟骨下骨質(zhì)病變?yōu)橹鳌?/p>

(1)關(guān)節(jié)軟骨：軟骨變性是髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)最早，也是最重要的病理改變。正常的關(guān)節(jié)軟骨表面光滑呈藍(lán)白色，當(dāng)各種原因引起髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)，關(guān)節(jié)表面即失去正常的光滑度，軟骨變軟、無光澤、變粗糙，碎裂脫落后暴露軟骨下骨質(zhì)。

(2)囊腔樣病變：暴露的軟骨下骨質(zhì)不斷摩擦，使骨面硬化，處于邊緣部的軟骨細(xì)胞活性增強(qiáng)，出現(xiàn)骨質(zhì)增生即骨贅形成。滑液經(jīng)微細(xì)的骨小梁骨折進(jìn)入骨內(nèi)，形成囊腔樣病變。

(3)滑膜及關(guān)節(jié)囊：由于慢性刺激而纖維逐漸變性和增厚，滑膜呈慢性滑膜炎病變，關(guān)節(jié)囊攣縮。

(4)游離體：由磨損剝脫的軟骨碎屑、骨碎屑和滑膜絨毛形成。

21.髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制有哪些?

髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病時(shí)，關(guān)節(jié)軟骨受到損害的發(fā)生機(jī)制至今仍不清楚。其發(fā)病機(jī)制有下列五種理論。

(1)軟骨代謝異常：軟骨表層細(xì)胞受到損傷后，其基底部細(xì)胞代謝活力增加。核素研究表明，氚-胸腺嘧啶核苷攝取率增高，提示DNA合成、復(fù)制增加。這種修復(fù)機(jī)制的調(diào)節(jié)受到體內(nèi)內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響，調(diào)節(jié)機(jī)制的紊亂可造成骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。對(duì)糖尿病病人來說，胰島素不足可能是造成骨性關(guān)節(jié)炎的病因之一。生長(zhǎng)激素對(duì)軟骨有刺激作用，生長(zhǎng)激素的不足可導(dǎo)致軟骨的退行性改變。實(shí)驗(yàn)表明，雄激素對(duì)骨性關(guān)節(jié)炎有促進(jìn)作用，而雌激素對(duì)骨性關(guān)節(jié)炎有抑制作用。應(yīng)該指出，骨性關(guān)節(jié)炎是一個(gè)復(fù)雜的發(fā)展過程，其他內(nèi)分泌系統(tǒng)也影響著軟骨的代謝過程。但是，沒有哪一個(gè)單一的內(nèi)分泌系統(tǒng)異常，可以完全解釋骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

(2)酶對(duì)軟骨基質(zhì)的降解作用：骨性關(guān)節(jié)炎常有滑膜炎癥。實(shí)驗(yàn)證明，滑膜炎癥可以使關(guān)節(jié)內(nèi)壓力升高，當(dāng)關(guān)節(jié)內(nèi)壓力上升5～10mmHg時(shí)，即可阻礙滑膜靜脈的血液循環(huán)，并造成氧分壓下降。氧分壓下降可使滑膜內(nèi)層細(xì)胞產(chǎn)生的酸性磷酸酶及顆粒分解酶增加。這兩種酶雖然是非特異性酶，但對(duì)關(guān)節(jié)軟骨退行性變是至關(guān)重要的。可以推測(cè)，當(dāng)關(guān)節(jié)軟骨表層有“裂痕”致使滑液進(jìn)入軟骨基質(zhì)時(shí)，消化了蛋白多糖中的軟骨素硫酸酯鏈，使軟骨機(jī)械性能受到損害，從而導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

(3)生物化學(xué)的改變：關(guān)節(jié)軟骨中水分含量隨著年齡增長(zhǎng)而逐漸減少，未成熟時(shí)水分含量約占80%，成人軟骨水分含量為65%～75%。軟骨的物理特性主要是由于含高度水合的大分子蛋白多糖與膠原纖維扭結(jié)在一起。軟骨中水分的分布在各部位不完全相同，在接近軟骨表面處水分含量最高，在接近鈣化軟骨區(qū)水分含量最低。骨性關(guān)節(jié)炎生物化學(xué)方面最早的改變之一是軟骨中水分增加。骨性關(guān)節(jié)炎的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，在關(guān)節(jié)軟骨尚完整或僅有很小的原纖維性變時(shí)，軟骨水分即有增加。這是由于軟骨中膠原網(wǎng)格受損后，蛋白多糖鏈被打開而結(jié)合了更多的水分，從而改變其物理性能。

(4)營(yíng)養(yǎng)的改變：關(guān)節(jié)軟骨沒有血管，因此在探討退行性變的機(jī)制時(shí)必須考慮到營(yíng)養(yǎng)因素。軟骨要獲取營(yíng)養(yǎng)以供給細(xì)胞代謝活力，并能排除廢物?；ひ菏枪?yīng)營(yíng)養(yǎng)來源之一和處理廢物的所在；骨骺血管是另一營(yíng)養(yǎng)來源，在幼年缺乏連續(xù)的軟骨下骨板，來自骨骺的血管為軟骨提供營(yíng)養(yǎng)。一般在成年后軟骨下骨板閉合，軟骨營(yíng)養(yǎng)就完全依靠滑膜液。當(dāng)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)，軟骨的細(xì)胞增殖受到影響，因而不能修復(fù)軟骨的缺損，造成關(guān)節(jié)軟骨的退行性變。

(5)損傷：創(chuàng)傷是造成骨性關(guān)節(jié)炎的重要條件之一。關(guān)節(jié)軟骨具有較強(qiáng)的耐磨性能，但抗沖擊負(fù)荷能力差。髖關(guān)節(jié)的持重面負(fù)荷較大，持重面所受的力，一方面是體重通過髂骨傳遞到股骨頭，另一方面是為保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定和肢體活動(dòng)所需的肌肉力量作用在髖關(guān)節(jié)上。因此，髖關(guān)節(jié)持重面所受的力約為體重的3倍。較大的暴力可以造成關(guān)節(jié)軟骨損傷，但更重要的是日常生活經(jīng)常遇到的鈍性、重復(fù)性損傷。實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于表淺的軟骨損傷，損傷處的軟骨細(xì)胞在死亡之后24小時(shí)，周圍軟骨細(xì)胞的分裂、基質(zhì)合成、分解代謝酶活力均增強(qiáng)，這種變化僅持續(xù)數(shù)日。其損傷處不一定完全愈合，但也不一定發(fā)展為骨性關(guān)節(jié)炎。如果關(guān)節(jié)軟骨深面損傷，則將影響軟骨下骨及其血運(yùn)，其反應(yīng)是血腫、肉芽組織及新生骨形成和纖維化。軟骨下骨由于新生骨形成，常使骨質(zhì)變硬，降低關(guān)節(jié)軟骨在沖擊負(fù)荷時(shí)產(chǎn)生形變的能力，會(huì)進(jìn)一步加重關(guān)節(jié)軟骨的損傷。關(guān)節(jié)軟骨受到損傷后，能否發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎也與關(guān)節(jié)的活動(dòng)、制動(dòng)等因素有關(guān)。損傷后過度活動(dòng)可造成關(guān)節(jié)軟骨退行性變；但對(duì)關(guān)節(jié)持續(xù)制動(dòng)，特別是在相對(duì)軟骨面密合且相互保持一定壓力的關(guān)節(jié)，會(huì)很快發(fā)生退行性變。組織學(xué)研究認(rèn)為，關(guān)節(jié)軟骨面在間斷地接受一定壓力的部位，軟骨保存的最好，因?yàn)檫@種間斷性的壓力能促進(jìn)滑液中的某些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)入軟骨。骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生是一種長(zhǎng)期、逐漸發(fā)生的病變過程，其機(jī)制涉及全身及局部許多因素。因此，其發(fā)病可能是一種綜合的機(jī)制。

22.髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎有哪些分型?

髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎可分成兩種類型：原發(fā)性和繼發(fā)性。繼發(fā)性髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病變常局限于單個(gè)關(guān)節(jié)，病變進(jìn)展較快，發(fā)病年齡較輕，預(yù)后較原發(fā)性髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎差。盡管這兩種類型髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎有著上述的區(qū)別，但到后期這兩種類型髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)、病理改變都相同。應(yīng)該指出，在疾病的早期區(qū)分這兩種不同類型髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，對(duì)選擇治療方法及預(yù)后有著實(shí)際的意義。

23.何謂原發(fā)性髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎?其病因有哪些?

原發(fā)性髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是指發(fā)病原因不明，病人無遺傳缺陷，沒有全身代謝及內(nèi)分泌異常的疾病。本病的髖關(guān)節(jié)沒有創(chuàng)傷、感染、先天性畸形等病史，多見于50歲以上肥胖型病人，常為多數(shù)關(guān)節(jié)受損，發(fā)展緩慢，預(yù)后較好。在我國(guó)，原發(fā)性髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎較少，主要是關(guān)節(jié)軟骨生理性的退行變性，多見于老年人。其發(fā)生主要與以下因素有關(guān)：①增齡，年齡增加是最危險(xiǎn)的因素，其患病率隨年齡增加而增高。②髖關(guān)節(jié)過度使用，與職業(yè)有關(guān)，長(zhǎng)期反復(fù)使用關(guān)節(jié)者患病率高。關(guān)節(jié)軟骨因?qū)Ψ磸?fù)沖擊性負(fù)荷十分敏感而受到損傷，過量的負(fù)荷也可引起軟骨下骨小梁輕微骨折，重建的骨小梁對(duì)沖擊力的承受性差，退行性變加速。③肥胖，肥胖增加關(guān)節(jié)負(fù)重，同時(shí)肥胖引起姿勢(shì)、步態(tài)和運(yùn)動(dòng)活力的改變，進(jìn)而影響關(guān)節(jié)的生物力學(xué)改變。④遺傳因素，不同種族和人群的原發(fā)性髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患病率不同。

24.什么是繼發(fā)性髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎?其病因有哪些?

繼發(fā)性髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是指在發(fā)病前髖關(guān)節(jié)有某些病變存在者，如髖部骨折、先天性髖關(guān)節(jié)脫位、髖臼先天發(fā)育不良、扁平髖、股骨頭骨骺滑脫、股骨頭缺血性壞死、髖關(guān)節(jié)感染、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等，由各種原因?qū)е麦y關(guān)節(jié)軟骨損害而發(fā)生的髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

其常見的發(fā)病因素有以下五種：①先天性發(fā)育異常，如髖臼發(fā)育不良、先天性髖關(guān)節(jié)脫位；②后天性關(guān)節(jié)面不平整，如扁平髖、股骨頭骨骺滑脫；③創(chuàng)傷，髖關(guān)節(jié)內(nèi)骨折對(duì)位不佳導(dǎo)致關(guān)節(jié)面凹凸不平、鄰近關(guān)節(jié)的骨折對(duì)線不良均可繼發(fā)性髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病，又稱創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；④損害關(guān)節(jié)軟骨的關(guān)節(jié)疾病，如神經(jīng)性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)感染等；⑤長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素和大量飲酒引起股骨頭缺血性壞死，后期可導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)病。

25.髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)有哪些?

原發(fā)性髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)多發(fā)生于老年人，繼發(fā)性髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病人發(fā)病年齡較小。本病起病緩慢，癥狀多呈間歇性，間歇期內(nèi)無癥狀，多次發(fā)作后間歇期逐漸縮短，最后變?yōu)槌掷m(xù)性。病人無明顯的全身癥狀，主要表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和活動(dòng)受限。其表現(xiàn)為大粗隆、臀外側(cè)、腹股溝等部位疼痛，可放射至膝關(guān)節(jié)，髖內(nèi)旋和伸直活動(dòng)受限。

(1)髖關(guān)節(jié)疼痛：開始輕微，有時(shí)因受涼、勞累或輕微外傷后感到有酸脹感。隨著疾病的發(fā)展，疼痛逐漸加重。關(guān)節(jié)開始活動(dòng)時(shí)疼痛，稍活動(dòng)后減輕，負(fù)重及活動(dòng)多時(shí)加重。疼痛可位于腹股溝處，并向大腿或膝前內(nèi)側(cè)放射；也可位于臀部及股骨大轉(zhuǎn)子周圍，并向大腿后外側(cè)放射。關(guān)節(jié)疼痛可長(zhǎng)期不變，大多是緩慢加重。晚期關(guān)節(jié)退行性變嚴(yán)重時(shí)，骨贅刺激肥厚炎性的滑膜而使疼痛加劇，臥位和翻身活動(dòng)時(shí)也感到疼痛。

(2)髖關(guān)節(jié)僵硬：若一段時(shí)間不活動(dòng)，可出現(xiàn)暫時(shí)性髖關(guān)節(jié)僵硬。從一個(gè)姿勢(shì)轉(zhuǎn)變到另一姿勢(shì)時(shí)，活動(dòng)不便并伴有酸脹痛。早晨起床或久坐起立時(shí)最為明顯，稍微活動(dòng)后關(guān)節(jié)逐漸靈活。

(3)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限：關(guān)節(jié)囊纖維化、骨贅、關(guān)節(jié)面不平可使髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍縮小，活動(dòng)時(shí)可發(fā)出粗糙的摩擦音。

(4)髖關(guān)節(jié)畸形：關(guān)節(jié)軟骨磨損、邊緣骨質(zhì)增生和關(guān)節(jié)囊攣縮可導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)畸形。

26.髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的X線表現(xiàn)是什么?

原發(fā)性髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎早期因僅有軟骨的退行性變，而無明顯的X線改變。后期因關(guān)節(jié)軟骨的喪失，關(guān)節(jié)間隙變窄和不規(guī)則、股骨頭變扁、關(guān)節(jié)面不光整、股骨頸變粗短，髖臼外上緣和底部骨贅形成明顯，可將股骨頭大部覆蓋。軟骨下松質(zhì)骨壞死，壞死的骨小梁被吸收，而在髖臼頂部和股骨頭內(nèi)出現(xiàn)大小不等的囊樣改變，并有骨質(zhì)致密硬化。有時(shí)可見關(guān)節(jié)面游離體，晚期可發(fā)生髖關(guān)節(jié)半脫位。繼發(fā)性髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎同時(shí)有原發(fā)性髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的X線表現(xiàn)。

27.髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的實(shí)驗(yàn)室檢查包括哪些?

髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎沒有特異性的實(shí)驗(yàn)室檢查。白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、血清蛋白電泳均正常。除全身性原發(fā)性髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎及伴有創(chuàng)傷性滑膜炎者外，大多數(shù)病例的紅細(xì)胞沉降率正常。為與其他類型關(guān)節(jié)炎相鑒別，可進(jìn)行關(guān)節(jié)液分析，白細(xì)胞計(jì)數(shù)