凝血異常與DIC課件

凝血異常與DIC凝血異常與DIC內(nèi)容提要

凝血系統(tǒng)基礎(chǔ)知識(shí)1

彌散內(nèi)血管內(nèi)凝血（DIC）2內(nèi)容提要凝血系統(tǒng)基礎(chǔ)知識(shí)1彌散內(nèi)血管內(nèi)凝血（DIC）凝血系統(tǒng)基礎(chǔ)知識(shí)凝血系統(tǒng)基礎(chǔ)知識(shí)動(dòng)態(tài)平衡出血血栓動(dòng)態(tài)平衡出血血栓出血血小板活化凝血反應(yīng)血管應(yīng)激反應(yīng)纖維蛋白形成止血黏附聚集釋放反應(yīng)內(nèi)皮細(xì)胞損傷血管收縮TXA2PF35HTTFvWFETNO血管損傷血液外流或血液自發(fā)性滲出正常的止血機(jī)制-3個(gè)時(shí)相123出血血小板活化凝血反應(yīng)血管應(yīng)激反應(yīng)纖維蛋白形成止血黏附聚集血小板機(jī)制1)維持血管壁的完整性，毛細(xì)血管通透性2)粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓

3)釋放活性物質(zhì)，促進(jìn)血小板聚集(ADP,ATP,PF4等)，增強(qiáng)血管收縮（TXA2,5-HT等）4)提供膜磷脂表面（PF3)，提供凝血反應(yīng)介質(zhì)5)促使血塊收縮（血栓收縮蛋白）形成穩(wěn)固血栓

血小板機(jī)制1)維持血管壁的完整性，毛細(xì)血管通透性凝血過(guò)程CoagulationPathway凝血活酶

凝血酶纖維蛋白凝血過(guò)程凝血活酶凝血酶纖維蛋白內(nèi)源性凝血途徑延長(zhǎng)常見(jiàn)于參與內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的凝血因子缺乏，如血友病、DIC、嚴(yán)重肝病等APTT內(nèi)源性凝血途徑延長(zhǎng)常見(jiàn)于參與內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的凝血因子缺乏，如外源性凝血途徑PT延長(zhǎng)常見(jiàn)于參與外源性凝血系統(tǒng)的凝血因子缺乏，如遺傳或獲得性I、II、V、Ⅶ、X缺乏、嚴(yán)重肝病、DIC等。監(jiān)測(cè)雙香豆素類(lèi)口服抗凝藥的首選指標(biāo)外源性凝血途徑PT延長(zhǎng)常見(jiàn)于參與外源性凝血系統(tǒng)的凝血因子缺乏共同途徑TTFIBAPTTPT

共同途徑TTDVT/PEDVT/PE凝血異常與DICppt課件3P（plasmaprotamineparacoagulationtest）3P（plasmaprotamineparacoagulBTPltBTPltBTPltBTPlt一期止血缺陷單純血管通透性和脆性增加所致的血管性紫癜

血小板數(shù)量減少血小板數(shù)量增多血小板功能異常某些凝血因子嚴(yán)重缺乏vWD、無(wú)FIB

BTPlt一期止血缺陷單純血管通透性和脆性增加TestsofthrombusandhaemostasisXIIIXIII二期止血缺陷Testsofthrombusandhaemosta

?FDPsD-DFDPsD-DFDPsD-DFDPsD-D纖溶活性正常出血癥狀與纖溶癥無(wú)關(guān)原發(fā)性纖溶肝病，手術(shù)出血，重型DIC，纖溶早期繼發(fā)性纖溶DIC，動(dòng)、靜脈血栓，溶血栓治療繼發(fā)性纖溶DIC，溶血栓治療纖溶亢進(jìn)篩檢假+假-常見(jiàn)?FDPsD-D纖溶活性正常出血癥狀與纖現(xiàn)代概念—兩個(gè)凝血途徑的作用有別于傳統(tǒng)概念

●生理止血的凝血過(guò)程：

外在凝血途徑負(fù)責(zé)啟動(dòng)

截短的（以FXI為起點(diǎn)）內(nèi)在凝血途徑參與

放大和擴(kuò)布

●病理?xiàng)l件下的血栓形成：

外在凝血途徑負(fù)責(zé)啟動(dòng)血栓形成

全程的（以FXII為起點(diǎn)）內(nèi)在凝血途徑

接觸激活物旁FXII、FXIIa旁FXII和FXIa旁FIX

作用，促進(jìn)血栓增長(zhǎng)與穩(wěn)固

（VersteegHH,etal.2013）現(xiàn)代概念—兩個(gè)凝血途徑的作用有別于傳統(tǒng)概念（Versteeg

在生成組織因子（TF）的細(xì)胞表面進(jìn)行在生成TF細(xì)胞與血小板相互作用在活化的血小板表面進(jìn)行

現(xiàn)代凝血學(xué)說(shuō)--基于細(xì)胞凝血模式（Cell-BasedCoagulationModel)HoffmanM,2003;RiddelJP,etal.2007啟動(dòng)期放大期擴(kuò)布期終止期在血管內(nèi)皮細(xì)胞（VEC）表面進(jìn)行在生成組織因子（TF）的凝血異常與DICppt課件凝血異常與DICppt課件DICdisseminatedintravascularcoagulationDICdisseminatedintravascular一種發(fā)生在感染、外科手術(shù)或創(chuàng)傷、惡性腫瘤、產(chǎn)科意外等許多疾病基礎(chǔ)上，由致病因素激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，引起全身出血的綜合征?！舭l(fā)病早期凝血系統(tǒng)功能亢進(jìn)，高凝狀態(tài)/血小板聚集和血栓形成;其后消耗大量凝血因子；繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)?！襞R床表現(xiàn)為出血、栓塞、微循環(huán)障礙及溶血等?！粼\斷根據(jù)病人的臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷。概述一種發(fā)生在感染、外科手術(shù)或創(chuàng)傷、惡性腫瘤、產(chǎn)科意外等許多疾感染：主要病因，如革蘭陰性桿菌敗血癥，重癥肝炎，流行性出血熱等嚴(yán)重感染惡性腫瘤：占DIC的24-34%，常見(jiàn)如APL，淋巴瘤，前列腺癌，胰腺癌，肝癌等腫瘤病理產(chǎn)科：占DIC的4-12%，如羊水栓塞，胎盤(pán)早剝，重癥妊娠高血壓綜合征、死胎滯留、子宮破裂、前置胎盤(pán)病因感染：主要病因，如革蘭陰性桿菌敗血癥，重癥肝炎，流行性出血熱病因手術(shù)及創(chuàng)傷：富含TF的器官如腦、前列腺、子宮、胎盤(pán)手術(shù)等，大面積燒傷，嚴(yán)重?cái)D壓傷，骨折、毒蛇咬傷醫(yī)源性疾?。核幬?、放化療、手術(shù)、不正常的醫(yī)療操作全身各系統(tǒng)疾?。簮盒愿哐獕骸⒎涡牟?、ARDS、SLE、重癥肝炎、急進(jìn)性腎炎、糖尿病酮癥酸中毒，GVHD等病因手術(shù)及創(chuàng)傷：富含TF的器官如腦、前列腺、子宮、胎盤(pán)手術(shù)各種致病因素高凝狀態(tài)啟動(dòng)凝血反應(yīng)DIC凝血因子↓

血小板↓繼發(fā)纖溶亢進(jìn)凝血障礙出血微循環(huán)障礙微血栓形成FDPs血壓下降休克栓塞臟器功能↓

微血管

病性溶血發(fā)病機(jī)制及表現(xiàn)組織損傷血管內(nèi)皮損傷---炎癥介導(dǎo)的TF異常表達(dá)釋放是DIC的始動(dòng)因素---凝血酶與纖溶酶的形成是DIC的兩個(gè)關(guān)鍵機(jī)制---炎癥與凝血系統(tǒng)相互作用，形成惡性循環(huán)導(dǎo)致DIC各種致病因素高凝狀態(tài)啟動(dòng)凝血反應(yīng)DIC凝血因子↓

血小出血是最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)出血是最常見(jiàn)臨床表現(xiàn)局部缺血是最早期的癥狀臨床表現(xiàn)局部缺血是臨床表現(xiàn)微血管病性溶血破碎紅細(xì)胞臨床表現(xiàn)微血管病性溶血臨床表現(xiàn)微血栓形成微循環(huán)障礙器官功能衰竭

臨床表現(xiàn)微血栓形成臨床表現(xiàn)診斷基礎(chǔ)疾病>2項(xiàng)臨床表現(xiàn)

多發(fā)性出血不能解釋的休克多發(fā)性微血管栓塞抗凝治療有效實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)診斷基礎(chǔ)疾病>2項(xiàng)臨床表現(xiàn)多發(fā)性出血實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)同時(shí)有下列三項(xiàng)以上異常：血小板＜100×109／L或進(jìn)行性下降（肝病、白血病患者＜50×109／L）血漿纖維蛋白原含量（FIB）＜1.5g/L或進(jìn)行性下降，或＞4g/L（白血病等腫瘤＜1.8g/L，肝?。?.0g/L）3P試驗(yàn)陽(yáng)性或FDP＞20mg/L（肝病FDP＞60mg/L）或D-二聚體升高或陽(yáng)性PT縮短或延長(zhǎng)3秒以上（肝病延長(zhǎng)5秒以上），或APTT縮短或延長(zhǎng)10秒以上實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)同時(shí)有下列三項(xiàng)以上異常：疑難或特殊病例有下列一項(xiàng)以上異常：纖溶酶原含量及活性減低＜200mg/LAT－Ⅲ含量及活性降低＜60%及vWF水平降低（不適于肝?。┭獫{FⅧ：C活性＜50%（促凝活性被消耗）血漿凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物（TAT）或凝血酶原碎片1+2（F1+2）升高血漿纖溶酶-纖溶酶抑制物復(fù)合物（PIC）升高血(尿)纖維蛋白肽A（FPA）升高實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)疑難或特殊病例有下列一項(xiàng)以上異常：實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)顯性DIC（失代償性）0Plt(×109/L）123>100<100<50sFMC/FDP未增高中度增高重度增高PT未延長(zhǎng)延長(zhǎng)<3s延長(zhǎng)>6s延長(zhǎng)3-6sFg(g/L)>1.0<1.0原發(fā)疾病無(wú)有積分累計(jì)積分診斷≥5，顯性DIC<5，≥2，非顯性DIC顯性DIC（失代償性）0Plt(×109/L）123>100非顯性DICPlt(×109/L）>100<100sFMC/FDP正常降低PT未延長(zhǎng)或延長(zhǎng)<3s縮短延長(zhǎng)>3s易致DIC的原發(fā)疾病無(wú)有累計(jì)積分診斷：判斷病情進(jìn)展情況進(jìn)行性下降穩(wěn)定上升-1穩(wěn)定進(jìn)行性延長(zhǎng)增高穩(wěn)定進(jìn)行性增高AT正常降低PC正常降低TAT正常升高F1+2、PAP正常異常積分0123非顯性DICPlt(×109/L）>100<100sFMC/DIC診斷流程

有無(wú)導(dǎo)致DIC的基礎(chǔ)疾病有無(wú)不能用原發(fā)病解釋的出血、栓塞及臟器功能衰竭等臨床表現(xiàn)完善DIC相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有有根據(jù)診斷積分系統(tǒng)給予患者進(jìn)行評(píng)分積分達(dá)7分以上診斷DIC，進(jìn)一步進(jìn)行針對(duì)性診治不能診斷為DIC，臨床密切觀察積分小于5分臨床觀察臨床觀察5-7分無(wú)無(wú)疑診DIC，需動(dòng)態(tài)觀察，重復(fù)檢查后重新評(píng)分DIC診斷流程有無(wú)導(dǎo)致DIC的基礎(chǔ)疾病有無(wú)不能用原發(fā)病解釋鑒別診斷DIC重癥肝炎微循環(huán)衰竭早、多見(jiàn)晚、少見(jiàn)黃疸輕、少見(jiàn)重、極常見(jiàn)腎功能損傷早、多見(jiàn)晚、少見(jiàn)紅細(xì)胞破壞多見(jiàn)（50-90%）罕見(jiàn)FⅧ：C降低正常血小板活化及代謝產(chǎn)物增加多數(shù)正常FPA明顯增加正?；蜉p度增加D二聚體增加正常鑒別診斷DIC重癥肝炎微循環(huán)衰竭早、多見(jiàn)晚、少見(jiàn)黃疸輕、少見(jiàn)鑒別診斷DICTTP起病及病史多急驟、病程短可急可緩、病程長(zhǎng)微循環(huán)衰竭多見(jiàn)少見(jiàn)黃疸輕、少見(jiàn)重、極常見(jiàn)FⅧ：C降低正常PC含量和活性降低正常FPA增加正常F1+2增加正常vWF裂解酶正常顯著減低血栓性質(zhì)纖維蛋白血栓為主血小板血栓為主鑒別診斷DICTTP起病及病史多急驟、病程短可急可緩、病程長(zhǎng)鑒別診斷DIC原發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥病因或基礎(chǔ)疾病種類(lèi)繁多多為手術(shù)或產(chǎn)科意外微循環(huán)衰竭多見(jiàn)少見(jiàn)微血管栓塞多見(jiàn)罕見(jiàn)微血管病性溶血多見(jiàn)罕見(jiàn)血小板計(jì)數(shù)降低正常血小板活化產(chǎn)物增高正常D二聚體增高或陽(yáng)性正?；蜿幮訟T降低正常TAT和F1+2增高正常紅細(xì)胞形態(tài)破碎或畸形正常肝素治療有效無(wú)效鑒別診斷DIC原發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥病因或基礎(chǔ)疾病種類(lèi)繁多多為手術(shù)

常有爭(zhēng)議，無(wú)固定模式，應(yīng)個(gè)體化。

治療DIC的基本原則：治療積極治療基礎(chǔ)疾病加強(qiáng)支持治療常有爭(zhēng)議，無(wú)固定模式，應(yīng)個(gè)體化。治療積極治療基礎(chǔ)疾病支持治療關(guān)于替代治療可能“火上加油”的說(shuō)法并無(wú)根據(jù)。對(duì)于血小板（<2109/L）和Fibrinogen（<1.0g/L）過(guò)低、有出血的DIC患者替代治療十分必要。當(dāng)替代治療不能使實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善時(shí)、應(yīng)考慮同時(shí)給予肝素治療。支持治療關(guān)于替代治療可能“火上加油”的說(shuō)法并無(wú)根據(jù)。對(duì)于血小肝素治療以下情況應(yīng)考慮肝素治療：---患者有明確的DIC臨床和實(shí)驗(yàn)室依據(jù)、并有血栓栓塞的表現(xiàn)（如爆發(fā)性紫癜、死胎綜合征在引產(chǎn)前、夾層動(dòng)脈瘤手術(shù)前）---積極輸注治療不能改善出血和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。原則上肝素適用于早期、以高凝為主者；應(yīng)同時(shí)積極替代性輸注。LMWH可替代普通肝素、有同等療效。一般情況下肝素作用有限。在APL、肝病伴發(fā)DIC患者中肝素使用有爭(zhēng)議；在胎盤(pán)早剝患者中屬禁忌。肝素治療過(guò)程中若APTT>30秒，一般情況惡化、出血增加，則應(yīng)停用肝素給予魚(yú)精蛋白中和體內(nèi)肝素。魚(yú)精蛋白1mg可中和肝素1mg。肝素治療以下情況應(yīng)考慮肝素治療：---患者有明確的DIC臨床纖溶抑制劑多數(shù)情況下纖溶抑制劑應(yīng)慎用

---纖溶抑制劑阻斷DIC代償機(jī)能，妨礙組織灌注恢復(fù)。以下情況可考慮應(yīng)用纖溶抑制劑：伴纖溶亢進(jìn)的疾病(如APL、羊水栓塞、前列腺癌)嚴(yán)重出血患者、替代治療無(wú)效，可在肝素抗凝基礎(chǔ)上給以纖溶抑制劑。纖溶抑制劑多數(shù)情況下纖溶抑制劑應(yīng)慎用伴纖溶亢進(jìn)的疾病(如ADIC處理要點(diǎn)：----有效控制APL----補(bǔ)充凝血因子----血小板維持在高水平----低分子肝素：時(shí)機(jī)！----纖溶抑制劑

關(guān)鍵DIC處理要點(diǎn)：關(guān)鍵全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）膿毒癥（Sepsis）ARDS\多器官功能障礙綜合征（MODS）膿毒癥性休克（SepticShock）重度膿毒癥（SevereSepsis)

重癥感染的發(fā)病過(guò)程器官功能障礙:

--動(dòng)脈氧分壓低(氧合指數(shù)PO2/FIO2<300)--急性少尿(尿量<5ml/kg/h)--肌酐≥44.2μmol/L--凝血功能異常(INR>1.5或APTT>60秒)--血小板減少(血小板計(jì)數(shù)<100×109/L)--高膽紅素血癥(總膽紅素>70mmol/L)

組織灌注指標(biāo):高乳酸鹽血癥(>3mmol/L)

血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo):低血壓(收縮壓<90mmHg,平均動(dòng)脈壓<70mmHg或收縮壓下降>40mmHg)合并器官功能障礙低灌注或低血壓全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）膿毒癥（Sepsis）ARDS抗生素的作用-阻斷進(jìn)展全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）膿毒癥（Sepsis）ARDS\多器官功能障礙綜合征（MODS）膿毒癥性休克（SepticShock）重癥膿毒癥（SevereSepsis)感染(Infection)抗生素能否有效控制感染DIC?抗生素的作用-阻斷進(jìn)展全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）膿毒癥（各種腫瘤并發(fā)DIC的發(fā)生率各異，其中腺癌和血液系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)生率最高。各臟器實(shí)體腫瘤發(fā)生DIC的頻度比較腫瘤各期均可發(fā)生DIC，但晚期多見(jiàn)，尤其是手術(shù)、化療可誘發(fā)或加重DIC慢性DIC為腫瘤性DIC的主要臨床類(lèi)型（約65%），且易反復(fù)發(fā)生；急性DIC相對(duì)少見(jiàn)（約35%）多發(fā)性出血為主要甚至唯一表現(xiàn)，微循環(huán)障礙及臟器功能不全較少發(fā)生并發(fā)DIC常常使得腫瘤的治療更為復(fù)雜和困難特點(diǎn)各種腫瘤并發(fā)DIC的發(fā)生率各異，其中腺癌和血液系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)

提高對(duì)腫瘤并發(fā)DIC的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)早期診斷與防治惡性腫瘤

警惕查找DIC提高對(duì)腫瘤并發(fā)DIC的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)早期警惕查找妊娠期多種凝血因子含量及活性增加，抗凝物質(zhì)減少，纖溶活性降低，表現(xiàn)為高凝狀態(tài)；隨著孕期的延長(zhǎng)，其程度逐漸增強(qiáng)，至產(chǎn)后才恢復(fù)正常。妊娠期纖維蛋白原、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、X等增加較為明顯。----有利于正常生產(chǎn)后的及時(shí)止血，但也成為妊娠期DIC多發(fā)的基礎(chǔ)條件。分娩時(shí)胎盤(pán)絨毛、子宮蛻膜組織中所含的凝血活酶，易于從胎盤(pán)經(jīng)子宮進(jìn)入母體血循環(huán)，從而促進(jìn)DIC的發(fā)生。妊娠期的凝血變化妊娠期多種凝血因子含量及活性增加，抗凝物質(zhì)減少，纖溶活性產(chǎn)科DIC病因及發(fā)病機(jī)制羊水栓塞胎盤(pán)早剝宮內(nèi)死胎感染流產(chǎn)休克、子癇羊水成分蛻膜壞死壞死組織內(nèi)毒素酸中毒促凝物質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)血液凝血成分