護(hù)理文書質(zhì)量追蹤與持續(xù)改進(jìn)

護(hù)理文書質(zhì)量追蹤與持續(xù)改進(jìn)第1頁(yè)，課件共12頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2013年護(hù)理文書檢查情況2013年護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)護(hù)理文書質(zhì)量控制小組對(duì)我院31個(gè)臨床科室每月進(jìn)行護(hù)理文書的檢查，每個(gè)科室現(xiàn)場(chǎng)抽查5份病歷，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，留取原始資料，科室內(nèi)就針對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行討論、分析原因，提出整改措施，上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部督導(dǎo)整改措施的落實(shí)情況，并評(píng)價(jià)效果。第2頁(yè)，課件共12頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第一季度護(hù)理文書檢查情況匯總第一季度抽查465分病歷，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題49例，體溫單在全部問(wèn)題中所占比率分布如下：：第3頁(yè)，課件共12頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第一季度護(hù)理文書檢查存在問(wèn)題一、體溫單存在問(wèn)題37例1漏測(cè)體溫、脈搏、呼吸20例2、漏記血壓、體重11例3、體溫上升、下降無(wú)復(fù)試符號(hào)3例4、體溫單書寫不規(guī)范3例二、心電監(jiān)護(hù)記錄單記錄不全5例

三、圍手術(shù)期交接記錄單填寫項(xiàng)目不全4例

四、醫(yī)囑單執(zhí)行漏簽名2例五、交班報(bào)告書寫不規(guī)范2例

第4頁(yè)，課件共12頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

管理流程人員物品體溫單存在問(wèn)題原因第一季度護(hù)理文書---------體溫單存在問(wèn)題原因分析值班護(hù)士工作不認(rèn)真、作風(fēng)不嚴(yán)謹(jǐn)患者自行離院導(dǎo)致漏測(cè)責(zé)任護(hù)士體溫記錄本不規(guī)范、不統(tǒng)一護(hù)理用電腦較少，錄入體溫單不及時(shí)科室質(zhì)控小組檢查不全護(hù)士長(zhǎng)要求不嚴(yán)格，疏于檢查個(gè)別科室責(zé)任護(hù)士中午班測(cè)試體溫個(gè)別科室班次流程職責(zé)規(guī)定不清晰班次之間交接不嚴(yán)密護(hù)理人員對(duì)于護(hù)理文書的書寫掌握不熟練第5頁(yè)，課件共12頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第一季度體溫單存在問(wèn)題整改措施1、對(duì)于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，科務(wù)會(huì)集體討論，制定整改措施，并落實(shí)一段時(shí)間，查看效果。2、對(duì)于值班人員崗位職責(zé)落實(shí)情況，護(hù)士長(zhǎng)隨機(jī)檢查，對(duì)重點(diǎn)人員、重點(diǎn)時(shí)段（例如晚11點(diǎn)、凌晨3點(diǎn)）的體溫繪制情況隨機(jī)檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，當(dāng)場(chǎng)糾正，對(duì)于本月問(wèn)題發(fā)現(xiàn)較多的人員進(jìn)行面對(duì)面訪談，了解對(duì)于護(hù)理文書的掌握情況，必要時(shí)進(jìn)行培訓(xùn)。3、科室內(nèi)體溫記錄表全部在HIS系統(tǒng)內(nèi)打印，將患者體溫當(dāng)場(chǎng)清晰的記錄在記錄表上。4、對(duì)于體溫異常的患者，做好交接。5、護(hù)士長(zhǎng)合理安排體溫錄入班次、錄入時(shí)間（一般根據(jù)本科室情況選擇醫(yī)囑較少的時(shí)段）。6、護(hù)士長(zhǎng)嚴(yán)格要求，監(jiān)管科室質(zhì)控小組檢查情況，責(zé)罰分明，避免科室內(nèi)檢查流于形式。第6頁(yè)，課件共12頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第一季度體溫單存在問(wèn)題整改效果評(píng)價(jià)2013年4月份護(hù)理部進(jìn)行督導(dǎo)檢查，落實(shí)整改情況。1、科室內(nèi)組織了護(hù)理文書的培訓(xùn)及考核，隨機(jī)提問(wèn)低年資護(hù)理人員10人，護(hù)理文書書寫規(guī)范掌握率90%。2、全部臨床科室體溫記錄表已經(jīng)打印。第7頁(yè)，課件共12頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第二季度護(hù)理文書檢查情況匯總第二季度抽查465分病歷，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題30例，體溫單在全部問(wèn)題中所占比率分布如下：第8頁(yè)，課件共12頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第三季度護(hù)理文書檢查情況匯總第三季度抽查450份病歷，其中155份為歸檔病歷，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題35例，體溫單在全部問(wèn)題中所占比率分布如下：第9頁(yè)，課件共12頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第四季度護(hù)理文書檢查情況匯總第四季度抽查450份病歷，其中155份為歸檔病歷，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題40例，體溫單在全部問(wèn)題中所占比率分布如下：第10頁(yè)，課件共12頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2014的第一季度護(hù)理文書檢查情況匯總第一季度抽查465分病歷，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題22例，體溫單在全部問(wèn)題中所占比率分布如下：第11頁(yè)，課件共12頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2013年度護(hù)理文書--------體溫單整改情況持續(xù)改進(jìn)體溫單合格率=未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題體溫單例數(shù)/檢查體溫單例數(shù)*100%