抗菌藥物管理政策與合理使用

抗菌藥物管理政策與合理使用第1頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月2004年公布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2005年建立全國抗菌藥物臨床應(yīng)用及細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2009年《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）2010年《關(guān)于印發(fā)〈全國抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案〉的通知》2011年《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》（2011版）2011年~2013年連續(xù)3年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動抗菌藥物相關(guān)政策2第2頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月2012.4月衛(wèi)生部長84號令《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》抗菌藥物相關(guān)政策《抗菌藥物臨床應(yīng)用辦法》的發(fā)布標(biāo)志著我國抗菌藥物臨床應(yīng)用管理邁入法制化、制度化軌道，為逐步建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長效機制奠定了基礎(chǔ)3第3頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物相關(guān)政策2012年12月發(fā)布《國家抗微生物治療指南》2014年4月《關(guān)于做好2014年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》門診、急診抗菌藥物靜脈使用情況的監(jiān)測4第4頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物相關(guān)政策2015年7月印發(fā)了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》是抗菌治療和抗菌藥物合理應(yīng)用的綱領(lǐng)性文件幫助臨床醫(yī)師、藥師等專業(yè)人員理解：抗感染治療的基本原則、思路，各類抗菌藥物的定位具體疾病的治療，更應(yīng)依據(jù)各部位或各種病原體感染的臨床指南《指導(dǎo)原則》與各類指南的關(guān)系，好比憲法與各種下位法的關(guān)系5第5頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物相關(guān)政策2015年7月《關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號一、嚴格落實抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)法規(guī)要求二、加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的綜合管理三、切實作好抗菌藥物處方點評工作四、完善抗菌藥物合理應(yīng)用技術(shù)支撐體系五、開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測和細菌耐藥監(jiān)測六、加大檢查指導(dǎo)和公示力度附件：抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標(biāo)及要求6第6頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標(biāo)及要求指標(biāo)公式（或釋義）要求三級綜合二級綜合口腔腫瘤兒童精神病婦產(chǎn)婦幼抗菌藥物品種、品規(guī)數(shù)量要求抗菌藥物品種數(shù)=本醫(yī)療機構(gòu)藥品采購目錄中抗菌藥物品種數(shù)，復(fù)方磺胺甲噁唑(磺胺甲噁唑與甲氧SMZ/TMP）呋喃妥因、青霉素G、芐星青霉素、5-氟胞嘧啶可不計在品種數(shù)內(nèi)

≤50≤35≤35≤35≤50≤10≤40同一通用名稱抗菌藥物注射劑型≤2種，具有相似或相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購口服劑型≤2種，具有相似或相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購頭霉素類抗菌藥物品規(guī)≤2個三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物品規(guī)口服劑型≤5個注射劑型≤8個碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型品規(guī)≤3個氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型品規(guī)≤4個氟喹諾酮類抗菌藥物注射劑型品規(guī)≤4個深部抗真菌類藥物品種≤5個7第7頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標(biāo)及要求指標(biāo)公式（或釋義）要求三級綜合二級綜合口腔腫瘤兒童精神病婦產(chǎn)婦幼特殊使用級抗菌藥物使用量占比

抗菌藥物使用率門診患者抗菌藥物使用率

≤20%≤20%≤20%≤10%≤25%≤5%≤20%急診患者抗菌藥物使用率

≤40%≤40%≤50%≤10%≤50%≤10%≤20%住院患者抗菌藥物使用率

≤60%≤60%≤70%≤40%≤60%≤5%≤60%8第8頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標(biāo)及要求指標(biāo)公式（或釋義）要求三級綜合二級綜合口腔腫瘤兒童精神病婦產(chǎn)婦幼住院患者抗菌藥物使用強度≤40≤40≤40≤30≤20兒童醫(yī)院按照成人規(guī)定日劑量標(biāo)準計算≤5≤40I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物比例

≤30%原則上不聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物9第9頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標(biāo)及要求指標(biāo)公式（或釋義）要求I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物合理情況Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物療程≤24小時的百分率

Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物時機合理率

100%Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物品種選擇合理率

10第10頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標(biāo)及要求指標(biāo)公式（或釋義）要求住院患者抗菌藥物靜脈輸液占比

靜脈輸液使用率門診患者靜脈輸液使用率

急診患者靜脈輸液使用率

住院患者靜脈輸液使用率

住院患者靜脈輸液平均每床日使用袋（瓶）數(shù)

11第11頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標(biāo)及要求指標(biāo)公式（或釋義）要求接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物（合格標(biāo)本）送檢率

≥30%接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物（合格標(biāo)本）送檢率

≥50%住院用特殊使用級抗菌藥物患者病原學(xué)（合格標(biāo)本）檢查百分率

≥80%12第12頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標(biāo)及要求指標(biāo)公式（或釋義）要求處方點評每月接受處方點評的醫(yī)師比例

≥25%每位接受處方點評醫(yī)師被點評處方（醫(yī)囑）數(shù)量不少于50份處方（或50條醫(yī)囑）13第13頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月說明：

1.醫(yī)療機構(gòu)確因診療工作需要，采購的抗菌藥物品種和品規(guī)數(shù)量超過上述規(guī)定的，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》辦理。

2.表格中的空白項，表明該指標(biāo)未設(shè)定標(biāo)準要求，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計、分析工作。

3.表格中所稱合格標(biāo)本是指下呼吸道痰標(biāo)本（上皮細胞＜10個/低倍視野、白細胞數(shù)＞25個/低倍視野）、肺泡灌洗液、清潔中段尿液、組織和血液、腦脊液等無菌體液標(biāo)本。

4.表格中第8項“靜脈輸液使用率”、第9項“住院患者靜脈輸液平均每床日使用袋（瓶）數(shù)”是指所有藥物的靜脈輸液，不單指抗菌藥物的靜脈輸液。14第14頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物相關(guān)政策2016年8月國家衛(wèi)計委印發(fā)《遏制細菌耐藥國家行動計劃（2016-2020年）》的通知（一）工作目標(biāo)。6個方面的具體指標(biāo)。（二）主要措施。主要措施包括9大方面。（三）保障措施。15第15頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物相關(guān)政策2017年2月國家衛(wèi)生計生委辦公廳《關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細菌耐藥的通知》一、高度重視抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作二、嚴格落實抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)要求三、加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理技術(shù)支撐體系建設(shè)四、加強抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥監(jiān)測與評價五、加強抗菌藥物臨床應(yīng)用重點環(huán)節(jié)管理六、加強督導(dǎo)檢查和結(jié)果運用七、明確責(zé)任部門和責(zé)任人16第16頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)療機構(gòu)碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素使用情況信息表XXX醫(yī)院（自行修改）科室名稱：

統(tǒng)計期間：20

年

月

日至20

年

月

日科主任簽字：

用藥病人信息用藥信息

通用名姓名病歷號用藥主要診斷藥物用法感染性疾病科是否會診使用前是否微生物送檢是否緊急情況下使用處方醫(yī)師處方時間審方藥師美羅培南張某123456支氣管擴張合并感染0.5g/q12h是是否李某20170103王某

17第17頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任部門和責(zé)任人信息表責(zé)任部門責(zé)任人職務(wù)聯(lián)系地址郵編辦公電話傳真電子郵箱手機

18第18頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物合理應(yīng)用19第19頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用20第20頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則一、診斷為細菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)患者的癥狀體征實驗室檢查放射、超聲等影像學(xué)結(jié)果細菌、真菌感染者方有指證應(yīng)用抗菌藥物由結(jié)核分枝桿菌非結(jié)核分枝桿菌

診斷為缺乏細菌及上述病原微生物感染的臨床或?qū)嶒炇易C據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者亦有指征應(yīng)用抗菌藥物均無指征應(yīng)用抗菌藥物支原體衣原體螺旋體立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染21第21頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物品種的選用病原種類及病原菌對抗菌藥物敏感性即細菌藥物敏感試驗的結(jié)果原則上應(yīng)根據(jù)

因此有條件的醫(yī)療機構(gòu)

對臨床診斷為細菌性感染的患者應(yīng)在開始抗菌治療前，及時留取相應(yīng)合格標(biāo)本（尤其是血液等無菌部位標(biāo)本）送病原學(xué)檢測，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果，并據(jù)此調(diào)整抗菌藥物治療方案。22第22頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則三、抗菌藥物的經(jīng)驗治療

對于臨床診斷為細菌性感染的患者在未獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前或無法獲取培養(yǎng)標(biāo)本時先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療感染部位基礎(chǔ)疾病發(fā)病情況發(fā)病場所既往抗菌藥物用藥史及其治療反應(yīng)當(dāng)?shù)丶毦退幮员O(jiān)測數(shù)據(jù)待獲知病原學(xué)檢測及藥敏結(jié)果后，結(jié)合先后的治療反應(yīng)調(diào)整用藥方案對培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗治療的效果和患者情況采取進一步診療措施23第23頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月四、按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點選擇用藥五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案

品種選擇給藥劑量給藥途徑給藥次數(shù)

療程

抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用

抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則24第24頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則預(yù)防用藥目的

預(yù)防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染。預(yù)防用藥基本原則用于尚無細菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。預(yù)防用藥適應(yīng)證和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。應(yīng)針對一種或二種最可能細菌的感染進行預(yù)防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細菌多部位感染。應(yīng)限于針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何時間可能發(fā)生的感染。應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況。可以治愈或糾正者，預(yù)防用藥價值較大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥。非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用25第25頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾?。换杳?、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。對某些細菌性感染的預(yù)防用藥指征與方案

在某些細菌性感染的高危人群中，有指征的預(yù)防性使用抗菌藥物，預(yù)防對象和推薦預(yù)防方案，見附錄1：抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用

非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用26第26頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則嚴重中性粒細胞缺乏（ANC≤0.1×109/L）持續(xù)時間超過7天的高?；颊摺嶓w器官移植和造血干細胞移植的患者患者基礎(chǔ)疾病免疫功能狀態(tài)免疫抑制劑等藥物治療史其預(yù)防用藥指征及方案需參閱相關(guān)專題文獻。諸多因素影響非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用27第27頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月附錄1：抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用

預(yù)防感染種類預(yù)防用藥對象抗菌藥物選擇風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)①風(fēng)濕性心臟病兒童患者②經(jīng)常發(fā)生鏈球菌咽峽炎或風(fēng)濕熱的兒童及成人芐星青霉素青霉素V感染性心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎高危患者[2]，在接受牙科或口腔操作前阿莫西林或氨芐西林；青霉素過敏者用克林霉素流行性腦脊髓膜炎流腦流行時①托兒所、部隊、學(xué)校中的密切接觸者，②患者家庭中的兒童利福平（孕婦不用）環(huán)丙沙星（限成人）頭孢曲松流感嗜血桿菌腦膜炎①患者家庭中未經(jīng)免疫接種的≤4歲兒童②有發(fā)病者的幼托機構(gòu)中≤2歲未經(jīng)免疫的兒童③幼托機構(gòu)在60天內(nèi)發(fā)生2例以上患者，且入托對象未接種疫苗時，應(yīng)對入托對象和全部工作人員預(yù)防用藥利福平（孕婦不用）脾切除后/功能無脾者菌血癥①脾切除后兒童②患鐮狀細胞貧血和地中海貧血的兒童（屬于功能無脾）定期接種肺炎鏈球菌、B型流感嗜血桿菌疫苗和四價腦膜炎奈瑟菌疫苗5歲以下兒童：每日阿莫西林或青霉素V口服，直到滿5歲5歲以上兒童：每日青霉素口服，至少1年28第28頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月附錄1：抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用

預(yù)防感染種類預(yù)防用藥對象抗菌藥物選擇脾切除后/功能無脾者菌血癥②患鐮狀細胞貧血和地中海貧血的兒童（屬于功能無脾根據(jù)年齡定期接種肺炎鏈球菌、B型流感嗜血桿菌疫苗和四價腦膜炎奈瑟菌疫苗5歲以下兒童：每日青霉素V口服，直到滿5歲5歲以上兒童：每日青霉素口服，有人建議至少用藥至18歲出現(xiàn)發(fā)熱時可予阿莫西林/克拉維酸或頭孢呋辛青霉素過敏者可予磺胺甲噁唑/甲氧芐（SMZ/TMP）或克拉霉素新生兒淋病奈瑟菌或衣原體眼炎每例新生兒四環(huán)素或紅霉素眼藥水滴眼肺孢菌病

①艾滋病患者CD4細胞計數(shù)＜200/mm3者

②造血干細胞移植及實體器官移植受者SMZ/TMP百日咳

主要為與百日咳患者密切接觸的幼兒和年老體弱者紅霉素

新生兒B組溶血性鏈球（GBS感染29第29頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月附錄1：抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用

預(yù)防感染種類預(yù)防用藥對象抗菌藥物選擇新生兒B組溶血性鏈球（GBS感染①孕婦有GBS菌尿癥②妊娠35～37周陰道和肛拭培養(yǎng)篩查有GBS寄殖③孕婦有以下情況之一者：＜37周早產(chǎn)；羊膜早破≥18小時；圍產(chǎn)期發(fā)熱，體溫38℃以上者；以往出生的新生兒有該菌感染史者青霉素G氨芐西林青霉素過敏但發(fā)生過敏性休克危險性小者：頭孢唑啉青霉素過敏，有發(fā)生過敏性休克危險性者：克林霉素或紅霉素實驗室相關(guān)感染

實驗室工作者不慎暴露于布魯菌高危者（接觸量多）多西環(huán)素+利福平低危者（接觸量少）每周2次血清試驗，轉(zhuǎn)陽時開始用藥，方案同上妊娠婦女SMZ/TMP±利福平實驗室工作者暴露于鼠疫耶爾森菌多西環(huán)素或SMZ/TMP30第30頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月表注：

[1]瘧疾、甲型流感、巨細胞病毒感染、對乙型或丙型病毒性肝炎或HIV患者血或其他體液組織的職業(yè)暴露等寄生蟲或病毒感染時亦有預(yù)防用藥指征，未包括在本表內(nèi)。

[2]高危患者：進行任何損傷牙齦組織、牙周區(qū)域或口腔黏膜操作伴有以下心臟基礎(chǔ)疾病的患者：（1）人工瓣膜；（2）既往有感染性心內(nèi)膜炎病史；（3）心臟移植術(shù)后發(fā)生的瓣膜病變；（4）先天性心臟疾病合并以下情況：未糾正的發(fā)紺型先心?。òü孟⒎至餍g(shù)），通過導(dǎo)管或手術(shù)途徑植入異物或裝置的先心手術(shù)后的前6個月，先心缺損修補術(shù)植入補片后仍有殘留缺損及分流。31第31頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則（一）預(yù)防用藥目的手術(shù)部位感染淺表切口感染深部切口感染手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染主要預(yù)防但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用32第32頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則（二）預(yù)防用藥原則因素手術(shù)切口類別手術(shù)創(chuàng)傷程度手術(shù)持續(xù)時間可能的污染細菌種類感染發(fā)生機會和后果嚴重程度抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對細菌耐藥性的影響和經(jīng)濟學(xué)評估應(yīng)根據(jù)綜合考慮決定是否預(yù)防用抗菌藥物抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用并不能代替其他預(yù)防措施嚴格的消毒滅菌技術(shù)精細的無菌操作術(shù)中保溫血糖控制圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用33第33頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）：局部無炎癥無損傷人體無菌部位手術(shù)臟器手術(shù)部位無污染呼吸道消化道泌尿生殖道等人體與外界相通的器官也不涉及通常不需預(yù)防用抗菌藥物圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用34第34頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）在下列情況時可考慮預(yù)防用藥手術(shù)范圍大手術(shù)時間長污染機會增加手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等異物植入手術(shù)如人工心瓣膜植入永久性心臟起搏器放置人工關(guān)節(jié)置換等有感染高危因素如高齡糖尿病免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）營養(yǎng)不良等患者1234圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用35第35頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）存在手術(shù)時可能污染手術(shù)部位引致感染，故此類手術(shù)通常需預(yù)防用抗菌藥物。大量人體寄殖菌群上、下呼吸道上、下消化道泌尿生殖道或經(jīng)以上器官的以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)等手術(shù)部位手術(shù)經(jīng)口咽部手術(shù)膽道手術(shù)子宮全切除術(shù)經(jīng)直腸前列腺手術(shù)手術(shù)定義圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用36第36頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則污染手術(shù)（Ⅲ類切口）手術(shù)部位此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物已造成嚴重污染的手術(shù)造成手術(shù)部位嚴重污染的手術(shù)手術(shù)涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；新鮮開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時擴創(chuàng)；無菌技術(shù)有明顯缺陷如開胸、心臟按壓者包括圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用37第37頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則污穢-感染手術(shù)（Ⅳ類切口）：有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)

在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗菌藥物此類不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用38第38頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

表1-1手術(shù)切口類別圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用切口類別定義Ⅰ類切口（清潔手術(shù)）手術(shù)不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官Ⅱ類切口（清潔－污染手術(shù)）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部手術(shù)、膽道手術(shù)、子宮全切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)等Ⅲ類切口（污染手術(shù)）造成手術(shù)部位嚴重污染的手術(shù)，包括：手術(shù)涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；新鮮開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時擴創(chuàng)；無菌技術(shù)有明顯缺陷如開胸、心臟按壓者Ⅳ類切口（污穢－感染手術(shù)）有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)39第39頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用

表1-1手術(shù)切口類別

注：1.本指導(dǎo)原則均采用以上分類。而目前我國在病案首頁中將手術(shù)切口分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類，其Ⅰ類與本指導(dǎo)原則中Ⅰ類同，Ⅱ類相當(dāng)于本指導(dǎo)原則中Ⅱ、Ⅲ類，Ⅲ類相當(dāng)于本指導(dǎo)原則中Ⅳ類。參考本指導(dǎo)原則時應(yīng)注意兩種分類的區(qū)別。

2.病案首頁0類系指體表無切口或經(jīng)人體自然腔道進行的操作以及經(jīng)皮腔鏡操作，其預(yù)防用藥參考附錄3。40第40頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用（三）抗菌藥物品種選擇

1、綜合考慮:手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類、其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達到有效濃度

2、品種：對可能的污染菌針對性強、有充分的預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

安全、使用方便及價格適當(dāng)?shù)钠贩N3、應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。預(yù)防用藥應(yīng)針對可能存在的污染菌

心血管頭頸胸腹壁四肢軟組織手術(shù)骨科手術(shù)等經(jīng)皮膚的手術(shù)選擇針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物選用針對腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物結(jié)腸直腸盆腔手術(shù)41第41頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用（三）抗菌藥物品種選擇4、頭孢菌素過敏者革蘭陽性菌萬古霉素去甲萬古霉素克林霉素革蘭陰性桿菌氨曲南磷霉素氨基糖苷類5、對某些手術(shù)部位感染會引起嚴重后果者，

如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等若術(shù)前發(fā)現(xiàn)有MRSA定植的可能或者該機構(gòu)MRSA發(fā)生率高可選用萬古霉素去甲萬古霉素預(yù)防感染但應(yīng)嚴格控制用藥持續(xù)時間42第42頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用（三）抗菌藥物品種選擇6、圍手術(shù)期預(yù)防用藥不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物應(yīng)嚴格控制氟喹諾酮類藥物7、常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇

見附錄2：抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇【1、2】43第43頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月附錄2：抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇手術(shù)名稱切口類型可能的污染菌抗菌藥物選擇腦外科手術(shù)（清潔；無植入物）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]，MASA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素腦外科手術(shù)（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術(shù)）Ⅱ金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素腦脊液分流術(shù)

Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]，MASA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高危患者可用（去甲）萬古霉素脊髓手術(shù)

Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]44第44頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月附錄2：抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇手術(shù)名稱切口類型可能的污染菌抗菌藥物選擇眼科手術(shù)（如白內(nèi)障、青光眼或角膜移植、淚囊手術(shù)、眼穿通傷）ⅠⅡ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌局部應(yīng)用妥布霉素或左氧氟沙星等頭頸部手術(shù)（惡性腫瘤，不經(jīng)口咽部黏膜）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]頭頸部手術(shù)（經(jīng)口咽部黏膜）Ⅱ金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素頜面外科手術(shù)（下頜骨折切開復(fù)位或內(nèi)固定，面部整形術(shù)有移植物手術(shù)，正頜手術(shù)）ⅠⅠ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素耳鼻喉科（復(fù)雜性鼻中隔鼻成形術(shù)，包括移植）Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素45第45頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月附錄2：抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇手術(shù)名稱切口類型可能的污染菌抗菌藥物選擇乳腺手術(shù)（乳腺癌、乳房成形術(shù)，有植入物如乳房重建術(shù)）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素胸外科手術(shù)（食管、肺）Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素心血管手術(shù)（腹主動脈重建、下肢手術(shù)切口涉及腹股溝、任何血管手術(shù)植入人工假體或異物，心臟手術(shù)、安裝永久性心臟起搏器）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]，MASA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素46第46頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月附錄2：抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇手術(shù)名稱切口類型可能的污染菌抗菌藥物選擇肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術(shù)ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松[3]±[5]甲硝唑，或頭霉素類胃、十二指腸、小腸手術(shù)ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌[3]，或頭霉素類結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù)ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或頭霉素類，或頭孢曲松±[5]甲硝唑47第47頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月附錄2：抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇手術(shù)名稱切口類型可能的污染菌抗菌藥物選擇經(jīng)直腸前列腺活檢

Ⅱ革蘭陰性桿菌氟喹諾酮類泌尿外科手術(shù)：進入泌尿道或經(jīng)陰道的手術(shù)（經(jīng)尿道膀胱腫瘤或前列腺切除術(shù)、異體植入及取出，切開造口、支架的植入及取出）及經(jīng)皮腎鏡手術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]，或氟喹諾酮類[4]泌尿外科手術(shù)：涉及腸道的手術(shù)ⅡⅠ革蘭陰性桿菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]，或氨基糖苷類+甲硝唑有假體植入的泌尿系統(tǒng)手術(shù)Ⅱ葡萄球菌屬，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌[3]，+氨基糖苷類，或萬古霉素48第48頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月附錄2：抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇手術(shù)名稱切口類型可能的污染菌抗菌藥物選擇經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù)

Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素（經(jīng)陰道手術(shù)加用甲硝唑）[3]，或頭霉素類腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（使用舉宮器）Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或頭霉素類羊膜早破或剖宮產(chǎn)術(shù)

Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑人工流產(chǎn)—刮宮術(shù)引產(chǎn)術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或多西環(huán)素會陰撕裂修補術(shù)

ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌屬，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭孢菌素[3]±[5甲硝唑49第49頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月附錄2：抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇手術(shù)名稱切口類型可能的污染菌抗菌藥物選擇皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)（游離或帶蒂）或植皮術(shù)Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌第一、二代頭孢菌關(guān)節(jié)置換成形術(shù)、截骨、骨內(nèi)固定術(shù)、腔隙植骨術(shù)、脊柱術(shù)（應(yīng)用或不用植入物、內(nèi)固定物）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素外固定架植入術(shù)

Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素截肢術(shù)

ⅠⅡ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑開放骨折內(nèi)固定術(shù)

Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑50第50頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月附錄2：抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇【注：

[1]所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥，僅在有前述特定指征時使用。

[2]胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、Ⅱ或Ⅲ類切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。

[3]有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。

[4]我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用需嚴加限制。

[5]表中“±”是指兩種及兩種以上藥物可聯(lián)合應(yīng)用，或可不聯(lián)合應(yīng)用。51第51頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月附錄3：特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物血管（包括冠狀動脈）造影術(shù)、成形術(shù)、支架植入術(shù)及導(dǎo)管內(nèi)溶栓術(shù)

不推薦常規(guī)預(yù)防用藥。對于7天內(nèi)再次行血管介入手術(shù)者、需要留置導(dǎo)管或?qū)Ч芮食^24小時者，則應(yīng)預(yù)防用藥第一代頭孢菌素

主動脈內(nèi)支架植入術(shù)高?；颊呓ㄗh使用1次

第一代頭孢菌素

下腔靜脈濾器植入術(shù)不推薦預(yù)防用藥先天性心臟病封堵術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素心臟射頻消融術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素血管畸形、動脈瘤、血管栓塞術(shù)

通常不推薦，除非存在皮膚壞死

第一代頭孢菌素

脾動脈、腎動脈栓塞術(shù)建議使用，用藥時間不超過24小時第一代頭孢菌素肝動脈化療栓塞（TACE）建議使用，用藥時間不超過24小時第一、二代頭孢菌素±甲硝唑腎、肺或其他（除肝外）腫瘤化療栓塞不推薦預(yù)防用藥

52第52頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月附錄3：特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物子宮肌瘤-子宮動脈栓塞術(shù)不推薦預(yù)防用藥食管靜脈曲張硬化治療建議使用，用藥時間不超過24小時第一、二代頭孢菌素，頭孢菌素過敏患者可考慮氟喹諾酮類經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)（TIPS）建議使用，用藥時間不超過24小時氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸腫瘤的物理消融術(shù)（包括射頻、微波和冷凍等）不推薦預(yù)防用藥

第一代頭孢菌素經(jīng)皮椎間盤摘除術(shù)及臭氧、激光消融術(shù)建議使用第一、二代頭孢菌素經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）建議使用1次第二代頭孢菌素或頭孢曲松經(jīng)皮肝穿刺膽道引流或支架植入術(shù)建議使用第一、二代頭孢菌素，或頭霉素類53第53頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月附錄3：特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD)一般不推薦預(yù)防用藥；如感染高危切除（大面積切除，術(shù)中穿孔等）建議用藥時間不超過24小時第一、二代頭孢菌素經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺置管建議使用，用藥時間不超過24小時第一、二代頭孢菌素輸尿管鏡和膀胱鏡檢查，尿動力學(xué)檢查、震波碎石術(shù)術(shù)前尿液檢查無菌者，通常不需預(yù)防用藥，但對于高齡、免疫缺陷狀態(tài)存在解剖異常等高危因素者，可預(yù)防用藥氟喹諾酮類，或SMZ/TMP,或第一、二代頭孢菌素或氨基糖苷類腹膜透析管植入術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素隧道式血管導(dǎo)管或藥盒置入術(shù)不推薦預(yù)防用藥淋巴管造影術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素注：1、操作前半小時靜脈給藥2、手術(shù)部位感染預(yù)防用藥有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。3、我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用應(yīng)嚴加限制。54第54頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月謝謝聆聽，不妥之處歡迎批評改正55第55頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月上呼吸道感染★急性上呼吸道感染：病毒感染，無抗菌治療指征★急性咽炎/扁桃體炎：必須覆蓋溶血性鏈球菌，青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢菌素，療程不短于10天（阿奇霉素除外）說明：普通感冒、鼻竇炎、中耳炎置于耳鼻咽喉感染。感冒/急性上呼吸道感染抗菌治療指征：癥狀持續(xù)超過1周白細胞增高黃膿涕/痰伴嚴重基礎(chǔ)疾病，如Ⅱ級以上COPD56第56頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月社區(qū)獲得性肺炎（CAP）★病情嚴重性評估，決定治療場所（CURB65評分）；住院患者及時實施轉(zhuǎn)換治療；

★基本要求覆蓋肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌和非典型病原體：

β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類Vs氟喹諾酮類優(yōu)劣存在爭議；

★入住ICU患者應(yīng)區(qū)分有無銅綠假單胞菌危險因素，從而選擇不同治療，并要求覆蓋軍團菌。57第57頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月治療場所選擇：CURB-65評分系統(tǒng)患者評分0-1分，死亡率<2%可能適合家庭護理患者評分為2，死亡風(fēng)險達9%

考慮入院治療患者評分>2死亡風(fēng)險更高(>19%)作為重癥CAP患者接受入院治療

，高于4或5時，入住ICUCURB-65評分系統(tǒng)，符合以下任一因素:C-意識障礙U-尿素氮>7mmol/lR-呼吸頻速≥30/min

B-血壓(SBP<90mmHgorDBP≤60mmHg)年齡≥65years58第58頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月CAP抗菌治療療程和轉(zhuǎn)換治療療程：一般7~14d,至少5天；轉(zhuǎn)換治療switchingtherapy（靜脈→口服）★定義；血藥濃度穩(wěn)定→序貫治療（如氟喹諾酮類）血藥濃度降低→降級治療(β-內(nèi)酰胺類）二者合稱轉(zhuǎn)換治療★指征：血流動力學(xué)穩(wěn)定，臨床癥狀改善，胃腸功能正常，能口服藥物。59第59頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）★概念：包括VAP；★根據(jù)發(fā)病時間（以5天為界）和有無MDR危險因素分為2組，選擇治療；★多重耐藥（MDR