大病醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)版

大病醫(yī)療救助申請(qǐng)書(shū)版申請(qǐng)人基本情況姓名：身份證號(hào)：性別：出生年月：家庭住址：聯(lián)系電話：申請(qǐng)人郵編：大病情況大病名稱(chēng)：發(fā)病時(shí)間：診斷時(shí)間：住院時(shí)間：醫(yī)院名稱(chēng)：住院總費(fèi)用：自付金額：家庭基本情況家庭月收入：家庭人口：家庭成員姓名與關(guān)系：家庭成員就業(yè)情況：家庭資產(chǎn)狀況：申請(qǐng)理由本人因罹患大病，經(jīng)就診醫(yī)院診治，需進(jìn)行詳細(xì)治療，費(fèi)用較高，自己無(wú)力負(fù)擔(dān)，故特向___醫(yī)療救助中心___提出救助申請(qǐng)。上述醫(yī)療費(fèi)用屬于本人家庭無(wú)力承擔(dān)的特大開(kāi)支，無(wú)親友或單位資助，本人和家庭已通過(guò)自有財(cái)力、借貸、賣(mài)房借款等盡力籌款，無(wú)法負(fù)擔(dān)上述醫(yī)療費(fèi)用。應(yīng)醫(yī)療救助政策的規(guī)定，本人符合申請(qǐng)人的基本條件和大病救助申請(qǐng)的相關(guān)條件。申請(qǐng)流程填寫(xiě)和簽字。。提供醫(yī)療費(fèi)用情況的證明文件（詳見(jiàn)下面的清單）。提供就業(yè)、或退休、或離退、或待就業(yè)等相關(guān)證明文件。提交醫(yī)療救助中心規(guī)定的其他申請(qǐng)材料。申請(qǐng)人需在醫(yī)療救助中心指定的時(shí)間內(nèi)前往指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)做評(píng)估，評(píng)估完畢后出具評(píng)估證明。6.評(píng)估合格后，必須按規(guī)定的流程向醫(yī)療救助中心提供全部材料，并經(jīng)確認(rèn)后簽訂書(shū)面協(xié)議。申請(qǐng)人需提供的證明文件清單申請(qǐng)人戶(hù)口簿復(fù)印件（包含家庭成員信息）。申請(qǐng)人身份證復(fù)印件、或應(yīng)證明身份的證件的復(fù)印件。申請(qǐng)人與大病發(fā)生時(shí)在就業(yè)、待就業(yè)、退休、離退等情況下的工商銀行流水賬單復(fù)印件。工商銀行賬單受理原則公安機(jī)關(guān)四級(jí)單位出具的證明。申請(qǐng)人與大病發(fā)生前的家庭收入證明、申請(qǐng)人與大病發(fā)生后的家庭收入證明（應(yīng)包含自申請(qǐng)之日起近6個(gè)月的工資、獎(jiǎng)金、津貼、退休金等收入）。申請(qǐng)人與大病發(fā)生前、發(fā)生后家庭資產(chǎn)證明（僅供參考）。快捷服務(wù)申請(qǐng)人如符合快捷服務(wù)條件，可到醫(yī)療救助中心辦理。救助對(duì)象病情評(píng)估后，資金即刻從醫(yī)療救助中心直接支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，無(wú)需自行墊付費(fèi)用。救助對(duì)象可以選定合作銀行的醫(yī)療擔(dān)保貸款（非收費(fèi)性循環(huán)貸款），免手續(xù)費(fèi)和提前還款手續(xù)費(fèi)，可根據(jù)經(jīng)濟(jì)實(shí)力在規(guī)定的期限內(nèi)_repayment_period_償還貸款。申請(qǐng)人聲明本人、家庭成員、共同居住人口或變動(dòng)情況如有變更，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)療救助中心。本人已對(duì)上述內(nèi)容全部實(shí)事求是、如實(shí)填寫(xiě)，未隱瞞任何真實(shí)情況。本人如有提供虛假材料或其他利用信息安全漏洞騙取補(bǔ)助金的行為，除了要追回已領(lǐng)取的補(bǔ)助，還將根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定被追