急性進(jìn)展性卒中

哈醫(yī)大附屬(fùshǔ)第四醫(yī)院神經(jīng)科楊子(yánɡzǐ)超進(jìn)展(jìnzhǎn)性缺血性腦卒中的診斷、病因及處理（溶栓治療及神經(jīng)功能維護(hù)）第一頁，共四十五頁。編輯課件進(jìn)展性缺血性腦卒中（progressiveischemicstroke）是一種病因（危險(xiǎn)因素(yīnsù)）多、發(fā)病機(jī)理復(fù)雜、診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確、死亡率及致殘率高、易造成醫(yī)療糾紛的臨床上難治的缺血性腦血管病。約占我們病房缺血性卒中患者的10%（文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率12%～50%）。第二頁，共四十五頁。編輯課件一、進(jìn)展(jìnzhǎn)性腦缺血性腦卒中的診斷第三頁，共四十五頁。編輯課件（一）缺血性腦卒中的診斷(zhěnduàn)依據(jù)進(jìn)展(jìnzhǎn)性缺血性腦卒中的診斷是在診斷為缺血性腦卒中的基礎(chǔ)上確立的。1、有血管病變或腦血液循環(huán)障礙的病變基礎(chǔ)及誘發(fā)因素，如高血壓、動(dòng)脈硬化(dòngmàiyìnghuà)、動(dòng)脈狹窄、心臟病、糖尿病、高血脂、肥胖、凝血功能障礙、部分病人有TIA發(fā)作史。2、卒中發(fā)病，經(jīng)常幾分鐘，幾小時(shí)病情達(dá)高峰，部分患者癥狀進(jìn)行性加重或波動(dòng)。

第四頁，共四十五頁。編輯課件3、迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟(jì)失調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。有較特征(tèzhēng)的前、后循環(huán)缺血定位體征者，更支持缺血性腦卒中的診斷。4、頭部CT或核磁共振(hécíɡònɡzhèn)發(fā)現(xiàn)有腦梗死病灶，或經(jīng)CT\MRI\DSA\LP等除外腦出血、瘤卒中和炎癥性疾病等。5、應(yīng)與頭外傷、Bell氏麻痹、良性位置性眩暈、糖尿病昏迷、肝昏迷、尿毒癥昏迷、藥物中毒、癲癇、精神性疾病(jíbìng)等鑒別。第五頁，共四十五頁。編輯課件（二）進(jìn)展(jìnzhǎn)性缺血性腦卒中的診斷依據(jù)1、進(jìn)展(jìnzhǎn)性缺血性腦卒中是指發(fā)病后4.5小時(shí)神經(jīng)功能缺損呈階梯式或進(jìn)行性加重的缺血性卒中，加重時(shí)間多為7天內(nèi)。

對于進(jìn)展性卒中的定義，目前(mùqián)國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界尚存有爭議，未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前(mùqián)主要有下述幾種提法：第六頁，共四十五頁。編輯課件（1）進(jìn)展性卒中（strokeinprogression，SIP）是指在發(fā)病一周內(nèi)經(jīng)臨床治療病情(bìngqíng)仍進(jìn)行性加重的卒中。（2）進(jìn)展性卒中（strokeinprogression，SIP）是指腦缺血所致的神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)癥狀在起病6小時(shí)到2周仍逐漸加重。

（3）進(jìn)展性卒中（progressivestroke）：缺血性卒中發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀輕微，但呈漸進(jìn)性加重，在48小時(shí)內(nèi)仍不斷進(jìn)展，直至(zhízhì)出現(xiàn)較嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損。第七頁，共四十五頁。編輯課件（4）歐洲進(jìn)展性卒中研究組（EuropeanProgressingStrokeStudyGroup，EPSS）定義法采用斯堪的納維亞（ScandinavianStrokeScale，SSS）評分系統(tǒng)，基于上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、眼球運(yùn)動(dòng)、意識水平、語言功能5個(gè)關(guān)鍵神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)評估，并將進(jìn)展性卒中分為發(fā)病最初3小時(shí)(xiǎoshí)內(nèi)的早期進(jìn)展性卒中（earlyprogressivestroke，EPS）和發(fā)病3小時(shí)(xiǎoshí)到7小時(shí)(xiǎoshí)的晚期進(jìn)展性卒中（lateprogressivestroke，LPS）。EPS有兩種定義：①早期惡化事件（EarlyDeteriorationEpisode，EDE）定義：在發(fā)病最初的3小時(shí)內(nèi)任何2次連續(xù)評估，上、下肢運(yùn)動(dòng)，眼球運(yùn)動(dòng)，意識水平4項(xiàng)中有任何1項(xiàng)大于或等于2分的加重和\或語言功能項(xiàng)中有大于或等于3分的加重。

②

卒中進(jìn)展（StrokeProgressive，SP）定義:發(fā)病3小時(shí)與1小時(shí)評估比較，有上述神經(jīng)系統(tǒng)損害進(jìn)行性加重或死亡。LPS指發(fā)病3～7小時(shí)評估，有上述神經(jīng)系統(tǒng)損害進(jìn)行性加重。第八頁，共四十五頁。編輯課件

目前國內(nèi)外的研究對進(jìn)展性卒中缺乏客觀統(tǒng)一的診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)。上述定義也均以患者臨床表現(xiàn)變化為依據(jù)，對進(jìn)展性卒中的診斷(zhěnduàn)除臨床表現(xiàn)外尚需結(jié)合影像學(xué)改變作為客觀證據(jù)，如頭MRI通過DWI和PWI可及早發(fā)現(xiàn)缺血灶的擴(kuò)大，SPECT、PET及Xe-CT可通過局部腦血流量測定發(fā)現(xiàn)中心壞死區(qū)的擴(kuò)大及缺血半暗帶的縮小。頭部CT及MRI平掃亦可證實(shí)原梗死灶的擴(kuò)大。

第九頁，共四十五頁。編輯課件目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為進(jìn)展性卒中與腦卒中再（復(fù)）發(fā)是不同的，其區(qū)別(qūbié)在于進(jìn)展性卒中是指責(zé)任病灶在同一血管支配區(qū)；腦卒中再（復(fù)）發(fā)是指不同血管支配區(qū)出現(xiàn)新病灶而引起新的臨床事件，通常在前次發(fā)病1周或1周以后發(fā)生。第十頁，共四十五頁。編輯課件二、進(jìn)展性腦缺血性腦卒中的病因（危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素）第十一頁，共四十五頁。編輯課件（一）動(dòng)脈(dòngmài)狹窄及斑塊動(dòng)脈粥樣硬化、管腔狹窄、軟斑及潰瘍(kuìyáng)斑是進(jìn)展性缺血性卒中的危險(xiǎn)因素。動(dòng)脈顯著狹窄或較大的斑塊導(dǎo)致管腔狹窄，容易使局部血流減少(jiǎnshǎo)，原位血栓逐漸增大，使腦缺血區(qū)域擴(kuò)大。動(dòng)脈狹窄或閉塞導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)不足或根本沒有側(cè)支循環(huán)，使缺血區(qū)域擴(kuò)大。不穩(wěn)定斑塊（軟斑、潰瘍斑）極易脫落，造成動(dòng)脈

動(dòng)脈的栓塞反復(fù)發(fā)生，易引起進(jìn)展性卒中的發(fā)生。第十二頁，共四十五頁。編輯課件（二）血壓(xuèyā)降低及低灌注

不適當(dāng)?shù)慕祲褐委煛⑿呐K病、血管調(diào)節(jié)功能紊亂、過度應(yīng)用(yìngyòng)脫水藥、吞咽困難攝入量不足是常見的引起血壓下降、低灌注的原因，是進(jìn)展性缺血性卒中的主要危險(xiǎn)因素。血壓下降(xiàjiàng)后可引起硬化狹窄的動(dòng)脈遠(yuǎn)端血流灌注壓下降(xiàjiàng)，在側(cè)支循環(huán)不良的部位供血量明顯減少而發(fā)生梗死，并可使缺血灶周圍及缺血半暗帶幸存的腦細(xì)胞死亡，梗死灶擴(kuò)大。緊急血壓降低引起的神經(jīng)功能惡化可由迅速升高血壓逆轉(zhuǎn)。腦卒中早期血壓代償性升高，是機(jī)體一種應(yīng)激性自我保護(hù)。而腦卒中后血壓過高（200\120mmHg～180\100mmHg）會導(dǎo)致缺血組織水腫，引起病情惡化。急性缺血性腦卒中后應(yīng)用大量脫水藥如甘露醇、速尿。脫水使血流量降低，血液濃縮，使腦灌注壓下降，導(dǎo)致缺血性卒中的繼續(xù)進(jìn)展，也是分水嶺梗死的主要原因。第十三頁，共四十五頁。編輯課件（三）高血糖

多因既往有糖尿病，血糖控制不良或卒中后應(yīng)激反應(yīng)引起。持續(xù)高血糖是腦梗死灶擴(kuò)大、神經(jīng)功能惡化的決定性因素。超負(fù)荷血糖條件下機(jī)體血管內(nèi)皮細(xì)胞(xìbāo)間黏附因子的表達(dá)及血清可溶性細(xì)胞(xìbāo)黏附因子的含量增加，并引起廣泛的微血管損傷，導(dǎo)致糖尿病性腔隙性腦梗死的發(fā)生。另外，高血糖可使缺血區(qū)葡萄糖濃度增高，因局部缺氧，無氧酵解增加，使腦組織內(nèi)乳酸堆積，細(xì)胞(xìbāo)內(nèi)酸中毒，局部腦組織缺血、水腫加重，卒中進(jìn)展。第十四頁，共四十五頁。編輯課件（四）發(fā)熱(fārè)及感染

腦卒中后24小時(shí)內(nèi)體溫升高可明顯加重腦損害，而72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的發(fā)熱也顯著增加病死率。發(fā)熱引起病情進(jìn)展可能是由于發(fā)熱可加重缺血局部酸中毒，使乳酸堆積，從而影響缺血半暗帶組織細(xì)胞的存活，同時(shí)發(fā)熱可增加興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，加速了神經(jīng)細(xì)胞的壞死。卒中后發(fā)熱的原因包括感染性因素和非感染性因素。非感染性因素指腦梗死本身引起的發(fā)熱，尤其是下丘腦受累引起的中樞性高熱。感染性因素多見于梗死前后的肺部感染。感染使卒中進(jìn)展的機(jī)制可能為：各種原因引起的凝血功能亢進(jìn)(kàngjìn)所致。第十五頁，共四十五頁。編輯課件（五）腦水腫

大面積腦梗死，腦水腫尤為突出。腦水腫可由腦卒中后數(shù)小時(shí)開始，2～7天達(dá)高峰，約持續(xù)1～2周。腦缺血后發(fā)生細(xì)胞毒性腦水腫和血管源性腦水腫，壓迫周圍微循環(huán)，使血流淤積，微血栓形成。進(jìn)一步減少腦灌注，加重缺血；再灌注后缺血灶相對于周圍腦組織處于高滲狀態(tài)，促使大量水分滲入缺血灶，更加重腦水腫。大面積腦水腫使顱內(nèi)壓增高，又使靜脈回流(huíliú)受阻及動(dòng)脈灌注阻力增大，形成缺血

水腫

高顱壓惡性循環(huán)，可引起腦疝危及生命。這說明，腦水腫的逐漸擴(kuò)散會加重神經(jīng)功能缺損，使腦卒中臨床癥狀惡化進(jìn)展。第十六頁，共四十五頁。編輯課件（六）其他(qítā)

心房纖顫、栓子反復(fù)脫落、腦內(nèi)動(dòng)脈盜血、高血脂、D

二聚體及纖維蛋白酶原的升高、鎮(zhèn)靜藥的應(yīng)用、葡萄糖應(yīng)用不當(dāng)、卒中后抑郁等都可產(chǎn)生(chǎnshēng)和加重進(jìn)展性卒中。第十七頁，共四十五頁。編輯課件目前(mùqián)，國內(nèi)腦梗死的綜合治療包括：內(nèi)科綜合(zōnghé)支持療法溶栓治療降纖抗凝抗血小板聚集降脂神經(jīng)保護(hù)擴(kuò)容第十八頁，共四十五頁。編輯課件控制(kòngzhì)腦水腫中藥提取物、活血化瘀等治療體外血液凈化治療高壓氧、低溫早期康復(fù)治療并發(fā)癥預(yù)防及處理機(jī)械取栓、血管內(nèi)支架、大骨瓣減壓等干細(xì)胞移植17.重視各亞型治療原則第十九頁，共四十五頁。編輯課件r-tPAAspirinHeparinRehabilitation目前(mùqián)，國外腦梗死治療：第二十頁，共四十五頁。編輯課件溶栓治療(zhìliáo)適應(yīng)癥禁忌癥藥物選擇(xuǎnzé)給藥途徑溶栓注意事項(xiàng)溶栓目的(mùdì)血管再通、復(fù)流、挽救缺血半暗帶

第二十一頁，共四十五頁。編輯課件年齡18~80歲；發(fā)病4.5h以內(nèi)（r-tPA）或6h內(nèi)（尿激酶）；腦功能(gōngnéng)損害的體征持續(xù)存在超過1h，且比較嚴(yán)重；腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變；5.患者家屬簽署知情同意書。溶栓適應(yīng)癥（中國(zhōnɡɡuó)卒中指南2010）第二十二頁，共四十五頁。編輯課件既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭外傷史；近3周有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺。近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊性腔梗。嚴(yán)重(yánzhòng)心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重(yánzhòng)糖尿病。體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。溶栓禁忌癥第二十三頁，共四十五頁。編輯課件血小板計(jì)數(shù)(jìshù)<100109/L

；血糖<2.7mmol/L及>22mmol/L

收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg妊娠不合作5.已口服抗凝藥，且INR>1.5；48小時(shí)內(nèi)接受(jiēshòu)過肝素治療（APTT超過正常范圍）溶栓禁忌癥第二十四頁，共四十五頁。編輯課件r-tPA0.9/kg溶栓藥物的選擇(xuǎnzé)、劑量UK100-150萬單位(dānwèi)常規(guī)(chángguī)

第二十五頁，共四十五頁。編輯課件r-tPA是位于人類８號染色體的絲氨酸蛋白酶，可催化纖溶酶原轉(zhuǎn)化轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，具有溶解腦血栓所含纖維蛋白(xiānwéidànbái)凝塊的能力，對血栓靶點(diǎn)的選擇性比較好，而對循環(huán)血中的游離型纖維蛋白(xiānwéidànbái)原激活程度較小，半衰期3–6分鐘。UK可使纖溶酶原中的精氨酸－纈氨酸化學(xué)鍵斷裂，直接使纖溶酶原變成纖溶酶，對全身循環(huán)中的纖溶酶原有激活作用，半衰期14分鐘。r-tPA與UK比較(bǐjiào)第二十六頁，共四十五頁。編輯課件動(dòng)脈(dòngmài)溶栓給藥途徑靜脈(jìngmài)溶栓動(dòng)、靜脈(jìngmài)聯(lián)合溶栓頸動(dòng)脈注射溶栓介入溶栓第二十七頁，共四十五頁。編輯課件溶栓注意事項(xiàng)有無腦內(nèi)及其他臟器(zānɡqì)出血頸強(qiáng)癱瘓(tānhuàn)加重血壓(xuèyā)突然升高頭痛、嘔吐、意識障礙有癥狀性腦出血20%3h內(nèi)，50%8h內(nèi)應(yīng)停止溶栓，做CT檢查密切觀察，進(jìn)行神經(jīng)功能評估第二十八頁，共四十五頁。編輯課件一般(yībān)處理影像學(xué)檢查(jiǎnchá)進(jìn)入(jìnrù)卒中單元包括簡要病史、血壓、心電、血糖、凝血象檢測、氣道通暢、吸氧、建立靜脈通道頭CT，頭CT+CTA，MRI(DWI、PWI)+MRA，CT+DSA結(jié)合病史、癥狀體征、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果綜合評估。符合溶栓適應(yīng)癥，除外禁忌癥，選擇rt-PA或UK溶栓。目前哈醫(yī)大四院神經(jīng)科采用的方法一、溶栓流程第二十九頁，共四十五頁。編輯課件進(jìn)入(jìnrù)卒中單元前循環(huán)(xúnhuán)梗死后循環(huán)(xúnhuán)梗死進(jìn)入導(dǎo)管室不具備介入溶栓條件頸動(dòng)脈注射+靜脈滴注溶栓選擇性接觸性rt-PA或UK溶栓，機(jī)械取栓、支架靜脈滴注溶栓第三十頁，共四十五頁。編輯課件二、適應(yīng)癥（溶栓病例(bìnglì)選擇）除外(chúwài)溶栓禁忌癥（臨床、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)）發(fā)病(fābìng)4.5h之內(nèi)及72h之內(nèi)進(jìn)展型卒中家屬或患者簽署自愿申請書反復(fù)發(fā)作、難以控制的的T1A（肌力<3級）原位血栓形成性、栓塞性普通型腦梗死第三十一頁，共四十五頁。編輯課件選擇性接觸性動(dòng)脈溶栓（介入(jièrù)溶栓）

r-tPA劑量20~40mg三、給藥途徑(tújìng)、劑量及注意事項(xiàng)頸動(dòng)脈注射溶栓

前循環(huán)腦梗死采用(cǎiyòng)（方法：320CT，CTA；劑量20mg；注意事項(xiàng)）靜脈溶栓

后循環(huán)梗死及不適合介入溶栓、頸動(dòng)脈注射溶栓者

r-tPA0.7mg/kg較為合適，10%靜脈推入，其余1h內(nèi)靜脈滴注動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓第三十二頁，共四十五頁。編輯課件神經(jīng)功能維護(hù)的目的是鞏固溶栓取得(qǔdé)的療效，控制血栓再次形成。中國腦卒中指南2010仍然規(guī)定“溶栓患者的抗血栓或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始（I級推薦，B級證據(jù)）”。四、溶栓后處理（神經(jīng)功能維護(hù)(wéihù)）第三十三頁，共四十五頁。編輯課件2007卒中指南對溶栓、降纖、抗凝、抗血小板的結(jié)論(jiélùn)和推薦:Intravenousadministrationofrt-PAistheonlyFDA-approvedmedicaltherapyfortreatmentofpatientswithacuteischemicstroke.Theuseofanticoagulantsandantiplateletagentsshouldbedelayedfor24hoursaftertreatment.Althoughotherthrombolyticagents,includingdefibrinogenatingdrugs,arebeingtested,nonehasbeenestablishedaseffectiveorasareplacementforrt-PA.Patientswithmajorstroke(NIHSS>22)haveaverypoorprognosis,butsomepositivetreatmenteffectwithrt-PAhasbeendocumented.第三十四頁，共四十五頁。編輯課件溶栓后神經(jīng)功能維護(hù)(wéihù)

《國外醫(yī)學(xué)(yīxué)腦血管病分冊》2004

為什么要提出(tíchū)溶栓后神經(jīng)功能維護(hù)這一概念？因?yàn)樯窠?jīng)科400例（尿激酶、r-tPA）溶栓結(jié)果（6h內(nèi)）25%病例溶栓后取得療效，并且穩(wěn)定55%病例溶栓后取得療效，但幾分鐘、幾十分鐘、幾小時(shí)已恢復(fù)的肢體再次癱瘓20%病例溶栓無效對溶栓取得療效再次出現(xiàn)神經(jīng)功能喪失的病例如何進(jìn)行神經(jīng)功能維護(hù)？第三十五頁，共四十五頁。編輯課件頸動(dòng)脈注射(zhùshè)溶栓后，取得明顯療效的病例如肌力下降1級以上，復(fù)查CT、凝血象，如無禁忌，在6h之后即可給巴曲酶10Bu靜脈滴注或阿加曲班20mg靜脈滴注，同時(shí)給依達(dá)拉奉、腦活素、銀杏葉制劑靜脈滴注。24h后給低分子肝素皮下注射(zhùshè)及阿斯匹林口服。第三十六頁，共四十五頁。編輯課件我們(wǒmen)為什么這么做?重要(zhòngyào)與病人或家屬(jiāshǔ)達(dá)成共識，簽署自愿協(xié)議書依據(jù)?1、卒中指南一般是指靜脈溶栓，上述方法是針對動(dòng)脈溶栓。2、動(dòng)脈給r-tPA20mg，加上降纖或抗凝藥，總的劑量不是過大，而且r-tPA的半衰期是5-10分鐘。3、在我們?nèi)芩ú±校o脈、動(dòng)脈）發(fā)生致死性腦出血者主要是在溶栓過程中或溶栓后3h內(nèi)。4、對溶栓后再次血栓形成尚未找到其他更有效的方法。第三十七頁，共四十五頁。編輯課件對靜脈溶栓，動(dòng)靜脈溶栓聯(lián)合溶栓，應(yīng)遵循卒中指南(zhǐnán)規(guī)定。對不適合溶栓病例（主要是指時(shí)間窗），除外溶栓禁忌癥，可直接采用巴曲酶降纖或類肝素阿加曲班治療。其他同腦梗死常規(guī)治療。第三十八頁，共四十五頁。編輯課件符合溶栓適應(yīng)癥者，溶栓治療。不符合溶栓適應(yīng)癥者，符合體外血液凈化適應(yīng)癥并除外禁忌癥，可行體外血液凈化治療。同時(shí)要去除進(jìn)展性卒中的病因及促發(fā)因素，如動(dòng)脈狹窄及斑塊、血壓(xuèyā)降低及低灌注、高血糖、發(fā)熱及感染、腦水腫、其他如房顫栓子反復(fù)脫落，腦內(nèi)盜血、D-二聚體及纖維蛋白原升高、鎮(zhèn)靜藥等。對進(jìn)展(jìnzhǎn)性缺血性腦卒中第三十九頁，共四十五頁。編輯課件神經(jīng)保護(hù)的目的 阻斷半暗帶神經(jīng)元死亡及再灌注(guànzhù)損傷目前(mùqián)神經(jīng)保護(hù)劑的種類

溶栓后神經(jīng)(shénjīng)保護(hù) CalciumChannelModulatorTrophicFactor

SodiumChannelModulatorGrow