新版醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度

度。、床度⑴診置,病情需要時應(yīng)置.⑵三級醫(yī)師查房制度：住院醫(yī)師每≥2次,主治醫(yī)師天1次,副高每周≥2次,新員48小時要進(jìn)行查房，查房質(zhì)。⑶疑難病例討論制度：入院3天未確診院。⑷會度診10分位,搶診24小時完，注意量.會。⑸危報。⑹手專上級師臺導(dǎo).⑺術(shù)前病例討論和：II類，II—I類，IV類致忌處等,討。⑻死亡病例討論制度:于1周尸可。⑼值班與交制,值期床書。天天快樂⑽查藥度確。⑾⑾診斷依據(jù)充分，檢查理.要見,不。改、博士生歷60份。首次病程必成.⑿分級護(hù)理確,護(hù)。⒀臨現(xiàn)。⒁實。醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心工作制度1、首診負(fù)責(zé)制度①首診科室及醫(yī)及時對病人進(jìn)行檢查、作出初步診斷與處理，并認(rèn)真書寫病歷。②診斷為非屬普通病人要按醫(yī)院有關(guān)程序介紹到相診，需要請其他科室會診的，被邀會的醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)診制度，書寫會診意見，堅決杜絕科室間、醫(yī)病人；屬急危重?fù)尵炔∪说模自\醫(yī)及時搶救，同時向上級醫(yī)師，并及時請其他科室會診；被邀會診科室的醫(yī)師須在0分鐘到位并積極參與搶救，并及時向所在科室上級醫(yī)師報告,不得推諉，不得擅自離去。③兩個科室的會診意見不一致須分別請示本科醫(yī)師,直至本科主任；若雙能達(dá)成一致意見，由首診醫(yī)責(zé)處理并上報醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決,不得推諉。④屬復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人在未明確由哪一科室主管之除首診科室負(fù)責(zé)診治外,所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得去；各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的并及時做病歷記錄。⑤首診需要緊急搶救的病人，須先，同時由病人陪同人員辦理交費等手續(xù)，不得因強調(diào)掛交費等手續(xù)延誤搶救時機.⑥屬需要搶救的急、危癥病人，在病人之前不得轉(zhuǎn)院；因醫(yī)院設(shè)備和技術(shù)條件所限,須由二線醫(yī)師親自察看病情,決定是否可以轉(zhuǎn)院，對需病情允許轉(zhuǎn)院的病人，須由責(zé)任醫(yī)師(必要時由醫(yī)療管理部門或總先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病天天快樂情記錄、途事項、護(hù)送等均須作好交代善安排；首診醫(yī)師應(yīng)對病人或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。⑦凡診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。2、三級查房制度對新入院病人，危重、疑難及病人,三級查房應(yīng)有分析討論意見,治療方改應(yīng)有分析記。①經(jīng)治醫(yī)師查房：觀察一般狀態(tài),詢問病情、查體、觀察用藥的療效,有無藥物不良反應(yīng),增減藥物;術(shù)后切口的恢復(fù)情診治的難點所在,上級醫(yī)師查房重點請教的問題；向患者及家屬履行告知義務(wù);危重患者要向夜班醫(yī)師交待清對所管患者進(jìn)行例行的晨間、午后查房各1次。對急、危、重患者、新入院和術(shù)后患者，隨時查房,發(fā)現(xiàn)和掌握病情變化,及時采取有效的診斷措施.節(jié)假日、雙休日經(jīng)治醫(yī)師必須做巡視性查值班,經(jīng)治醫(yī)師對病區(qū)所有患者巡視，掌握危重患病情,隨時采取緊急措施，疑難病例請上級醫(yī)師會診。將查房獲得的信息、結(jié)分析完成日常病程記錄。②主治醫(yī)師查房:與患者及家屬有效溝通，系解患者的病情變化；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治對新人院、重危、診斷未明、治療效果不好的患者進(jìn)行檢查與討論,確定新方案；檢查病歷，糾正下級醫(yī)師病史采集的足；對下級醫(yī)師進(jìn)行“三基”訓(xùn)練，查體操作等予以正；決定患者出、轉(zhuǎn)院問題,決定手術(shù)方案等;結(jié)合病例,介紹有關(guān)疾病診治的新進(jìn)展。新入院患者,主治醫(yī)師必須在48小時內(nèi)完成首次查房.主治醫(yī)師每周至少帶醫(yī)療組查房2次.節(jié)假日、雙休日主必須做巡視性查房。查房時，經(jīng)治醫(yī)師要歷、必要的檢診工具。查房經(jīng)治醫(yī)師于當(dāng)日按指示完成醫(yī)囑的更改和執(zhí)行錄于12小時內(nèi)完成.主治醫(yī)師于查房后24小時內(nèi)檢查經(jīng)治醫(yī)師對指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況。⑶副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師查房：要解決疑難病例、審查新入院、重?；颊叩脑\斷、治療計劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查及療;抽查病案、醫(yī)囑質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診理的意見，進(jìn)行必要的教學(xué)開展三談三講（談講國際、、校內(nèi)對該病的認(rèn)識和處理意見）;還可接受科室主任委托主持全科查房（詳見會診實施細(xì)則中的全科會診）.對分管醫(yī)療組患者每周至房1次，固定時間時進(jìn)行，對急危者，可隨時查房房前,經(jīng)治醫(yī)師天天快樂整理病病程記錄最少記查房前1天，各種檢查結(jié)果置于病歷中.查房時,經(jīng)治醫(yī)師要攜帶病歷、必要的檢診工具,床頭匯報病歷，提出要解決的問題，對上查房意見認(rèn)真記錄。查房后，上級醫(yī)師決定的醫(yī)囑,下級醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行，一般當(dāng)日完成，特殊情況立。因客觀原因不能執(zhí)行上級醫(yī)囑時，必須向上級醫(yī)師匯報，并在病程記錄中記載原房記錄于2完成。副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師于查房后24小時內(nèi)審核經(jīng)治醫(yī)師對指示的執(zhí)行情況和記情況，并逐級加，以明確責(zé)任。⑷科主任查房：科主任行政管理性查房，每周1次。應(yīng)按相應(yīng)的技術(shù)職稱分組進(jìn)行相應(yīng)級別醫(yī)師的醫(yī)房。主持或委派主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持每周1次的全科疑病例會診,即全科查房。4、分級護(hù)理制度住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級，并下達(dá)醫(yī)囑.分為特級、一、二級護(hù)理，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)出標(biāo)志，并實施相應(yīng)護(hù)理。①特級護(hù)理依據(jù)：病情危重，隨時需要搶救的病人;各種復(fù)雜的大手術(shù)或的大手術(shù)，如臟器移植；各重外傷，如大面積燒傷。護(hù)：設(shè)專人護(hù)理，嚴(yán)格觀察病化，備齊急救藥品器材、各種急救用物、無菌物品.隨時準(zhǔn)備搶救；制定護(hù)理計劃,設(shè)特護(hù)記錄醫(yī)囑或病人的病情變化，及量病人的生命體征,并做好記錄，及時準(zhǔn)確地做好各項治療工作;認(rèn)真細(xì)致地做好各項基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)癥，確保病人的進(jìn)行健康宣教。②一級護(hù)理依據(jù)：病重、病危、各種大手術(shù)后格臥床休息，生活不能自理者;各種內(nèi)出血、外傷、高熱、昏迷、肝腎功能衰竭、休克、極度衰弱者；驚、晚期癌癥病人及早生嬰兒。護(hù)理要求：嚴(yán)格臥床休息，生活上給予周密照顧.必要時制定計劃和做好護(hù)理記錄；密切觀察，每15—0分鐘巡視病房一次，定時測量生命體征變化；護(hù)理,認(rèn)真做好晨晚間護(hù)理，根據(jù)病情更換體位，擦浴、洗頭等,預(yù)防并發(fā)癥;進(jìn)行健康宣教。③二級護(hù)理依據(jù)：凡病情較重，生活不能完全人；年老體弱或慢不宜過多活動者；一般后或先兆子癇等.護(hù)理要求:根據(jù)病情適當(dāng)?shù)刈鍪覂?nèi)活上給予必要的協(xié)助；每1—2小時巡視病人一次，觀察病情好基礎(chǔ)護(hù)理,預(yù)防并發(fā)癥；進(jìn)行健康宣教。天天快樂④三級護(hù)理依據(jù)：能下床活動,生活可以自理的病人;各種疾病及手術(shù)后恢復(fù)期；輕癥慢性病常孕婦或產(chǎn)婦等。護(hù)理要求：在醫(yī)護(hù)導(dǎo)下生活自理，督促病人遵規(guī)，根據(jù)病情適當(dāng)參加一些室活動；每日巡視病人2-3次，注意觀察病情變化;進(jìn)行健康宣教。5、疑難病例討論制度凡遇疑難病例、天內(nèi)未明確診斷效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織論。會診應(yīng)由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師）主持，關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論早明確診斷，提出治療。主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備,將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備.主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。包括:討論日期、主持人及參加人員的專職務(wù)、病情報告及討論目的加人員發(fā)言、討論意見等,確定性或結(jié)論性意見記程記錄中。6、危重病人搶救制度凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包搶救手術(shù)、心血管急性合并急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起停、昏迷等搶救；特殊治療，包括特殊化，尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查,各主管醫(yī)師必須報告科主任,按醫(yī)院規(guī)定的形式及時報告醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班。治活動需要外請專家協(xié)助時,經(jīng)科主任同意后，上報醫(yī)療管或醫(yī)院總值班，并負(fù)責(zé)組織專家會診討論。對于搶救過程人員或醫(yī)療資源調(diào)配,由科主任提出上報醫(yī)療管理部門或醫(yī)班并安排專人協(xié)調(diào)搶救事宜室應(yīng)指派專人向有關(guān)部門提供搶救情況書寫搶救記錄以備檢是報醫(yī)療管理部門的救意見及過程要實事求是，報告病例情況。上述所有醫(yī)療活動,必須嚴(yán)格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序，逐級負(fù)責(zé)，責(zé)任到人,嚴(yán)格紀(jì)律，避免發(fā)生一些不必技術(shù)糾紛。如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者,將按照有關(guān)法律法規(guī)對當(dāng)事人追究責(zé)任.7、手術(shù)分級制度醫(yī)院應(yīng)設(shè)立由院醫(yī)療職能部門和成醫(yī)院手術(shù)管理組織，負(fù)責(zé)制定和定期更新本術(shù)權(quán)限目錄,各級醫(yī)師的授權(quán)、定期技及資格變更，審定新技術(shù)的、安全性、可行性等。醫(yī)院應(yīng)根手術(shù)技術(shù)操作常出手術(shù)級別,建立手術(shù)天天快樂準(zhǔn)入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)術(shù)分類細(xì)則.并且對重大、疑難、毀容致殊身份病人等特殊手術(shù)建立應(yīng)審批和申報程序，各查性（如:腹部、腹部等）手術(shù)原則上應(yīng)由副主任醫(yī)師承擔(dān).各級醫(yī)師的授權(quán)必須在遵人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下，根據(jù)技術(shù)資質(zhì)（醫(yī)師、主治醫(yī)師主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）及其力水平，確定該醫(yī)師所能實承擔(dān)的相應(yīng)手術(shù)的范圍與類少每三年對醫(yī)師進(jìn)行一次技力再評價與再授權(quán)。8、查對制度醫(yī)、護(hù)、藥、技等各類人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。臨床科室開醫(yī)囑、處或進(jìn)行治療時，對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）囑時要進(jìn)行“三查七對”(擺藥后查，服射、處置前查，服藥、注射后查；對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、間、用法）;清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號,如不符合要求，不得使用；給藥意詢問有無過敏史；使用毒、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對;靜脈給藥要注意有，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時,要注意配伍禁忌；輸血需經(jīng)兩人查對，后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。手術(shù)室接病，要查對科別、床號、性別、診斷、手術(shù)名稱、部位、術(shù)前用藥以及所帶的病歷資料；實施麻醉前,麻醉師必須查對姓診斷手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥,在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途經(jīng)；手術(shù)切皮前，實行定"，由手術(shù)者再次核對姓名、診斷、手術(shù)部術(shù)方式后方可開展手術(shù)；凡體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)合前清點所有敷料和器械數(shù);除手術(shù)過程中神志清醒的外，應(yīng)使用“腕作為核對患者信據(jù)。藥房配方時，查對的內(nèi)容、藥物劑量、配，醫(yī)師簽名是否正確。發(fā)藥對藥名、規(guī)格、劑量與處方內(nèi)容是否相符標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是符；查對藥品有無變質(zhì)，是有效期；查對姓名、年齡，代用法及注意事項。血庫血型鑒定叉配血試驗，工作時要“雙雙簽”，一人要重做一次。逐步推廣使用碼進(jìn)行核對。發(fā)血時，要與共同查對科別、病房、床號名、血型、交叉配合試驗結(jié)果號、采血日期、血液質(zhì)量。天天快樂檢驗科采取標(biāo)本時，科別、床號、姓名、檢。收集標(biāo)本時，別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)量和質(zhì)量。檢驗時，查對試劑、項目，化驗單否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。檢驗后,查對目的、結(jié)果。發(fā)報告時，查對科別、病房.病理科收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、號、標(biāo)本、固定液。制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切質(zhì)量.診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。發(fā)報告時，查對單位.醫(yī)學(xué)影像科檢查時，查對科別、病房、姓名齡、片號、部位、目的。治療時，查對科、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量.使用造影劑時應(yīng)查對病人對造影劑過敏。發(fā)報告時，查對科別、病房。理療科及針灸室各種治療時，查別、病房、姓名、部、種類、劑量、時間膚。低頻治療時,并查對極性、電流量、次數(shù)。高頻治并檢查體表、體內(nèi)有無金屬。針刺治療前，檢查針的數(shù)量和取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。供應(yīng)室準(zhǔn)備器械包時對品名、數(shù)量、質(zhì)量、。發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。收器械包時,查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況.高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)特殊檢查室電圖、腦電圖、超聲波礎(chǔ)代謝等）檢查時，查對科別、床號、姓名、查目的。診斷時，查對姓名、編號、臨床檢查結(jié)果。發(fā)報對科別、病房。其他科室應(yīng)根據(jù)上述要求精神,制定本科室工作的查對制度。9、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度嚴(yán)格落實衛(wèi)生部《病歷書寫基試行)》和《河北省病歷書寫表格樣表》、《河北省醫(yī)院病歷書寫規(guī)范細(xì)則》要求，建立住書寫質(zhì)量院、科兩級考核制臨床科室每月對本科病歷書寫進(jìn)行考核評價;醫(yī)院每季對各科住院歷書寫進(jìn)行考核評價并反饋。10、交接班制度醫(yī)師交接班：交接班時，應(yīng)巡視病室,了解危重病員情況，并做好床前交科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重的病情和處理事項記入交班做好交班工作。值班醫(yī)師對病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療錄，并扼要記入值班日志。晨，值班醫(yī)師將天天快樂病員情況重點醫(yī)師或主任醫(yī)師報告,并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作.護(hù)士交接班:病房應(yīng)建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人必須將病員總數(shù)、出入、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù);新病員的診斷護(hù)理工作。交班前，護(hù)士長查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員重點巡視危重病員和新病員、治療、護(hù)理、主要醫(yī)囑和況；送留各種檢驗標(biāo)本數(shù)目用毒劇藥品、急救藥品和其器械與用品是否損壞或遺失況，記入交班簿,向接班人交待清下班。晨間交接班時，由夜班護(hù)士重點告危重病員和新病員病情診斷以有關(guān)的事項.早晚交班時，日夜班護(hù)士應(yīng)讀交班簿，了解病員動態(tài)，由護(hù)士長或主管護(hù)士陪同日點巡視病員作床前交班。交應(yīng)給下一班作好必需用品的準(zhǔn)備，以減少接班人。藥房、檢驗、超學(xué)影像等科室：情況設(shè)有值班人員,并努力完成在班時間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行,并做好交接記錄.11、臨床用血審核制度醫(yī)院應(yīng)建立完善用血審核制度，血要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，履行告知程序，完善輸血前檢查，申師逐項填寫，由主治以上人員審核（代簽名視為未審簽）。12、會診制度凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診.一般患者科室間會診應(yīng)在24小時內(nèi)完成，院內(nèi)急會診時間小于10分鐘。醫(yī)院應(yīng)有完善的科內(nèi)、急診會診會診、院外會診和科內(nèi)、院外集體會診制度和工作流程外出會診有關(guān)規(guī)定，并嚴(yán)格執(zhí)行?？崎g會診:由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，會診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在完成，并寫會診記錄.如需?？茣\的輕病員,可到?？茩z查.診:由首診醫(yī)師或值班醫(yī)師提出申請，請的人員，必須隨請隨到。天天快樂科內(nèi)會診：由經(jīng)或主治醫(yī)師提出任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)意,并確定會診時間,通知有關(guān)人員參加。一般由申請持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。院外會診：本院能診治的疑難病科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主以上人員前往會診。會診由科主任主持。必要時，攜帶病歷,陪同病員到院外會診也可將病歷資料發(fā)有關(guān)單位，書面會診.科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診:經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會診前的準(zhǔn)備和會診記錄.會診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚技術(shù)民主，明確提出會診意見.主持人要進(jìn)行小結(jié),認(rèn)真組織實施。13、術(shù)前討論制度住院患者(門診小手急診手術(shù)可情區(qū)別對待術(shù)前(尤其是大、難術(shù)），