2020冠狀動脈介入年度盤點(diǎn)(全文)

2020冠狀動脈介入年度盤點(diǎn)(全文)2020年無疑是我們這一代人所經(jīng)歷的最特殊的年份。在COVID-19大流行的背景下，介入心臟病學(xué)界，推進(jìn)科學(xué)進(jìn)步的努力并沒有消失。雖然大部分會議轉(zhuǎn)為在線模式，但全部保留了提供最新硏究結(jié)果的傳統(tǒng)。本文通過梳理2020年發(fā)表的最新臨床硏究結(jié)果［內(nèi)容來自PCR電子課程、歐洲心臟病學(xué)會(ESC)，經(jīng)導(dǎo)管心血管治療(TCT)，美國心臟協(xié)會(AHA)和美國心臟病學(xué)院(ACC)會議,以及影響巨大出版物，包括新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志、柳葉刀、美國心臟病學(xué)院雜志、美國醫(yī)學(xué)協(xié)會心臟病學(xué)雜志、循環(huán)雜志、歐洲心臟雜志和歐洲介入雜志等］,對過去一年冠狀動脈介入治療進(jìn)展進(jìn)行盤點(diǎn)。IpfriTiciuasBliFORECASTJulr1-Phasptclii-CWEK9CI-FFRCnrnniiif-CW?^EKUTT倆GLTFFR&iPR3DlHE：賦IpfriTiciuasBliFORECASTJulr1-Phasptclii-CWEK9CI-FFRCnrnniiif-CW?^EKUTT倆GLTFFR&iPR3DlHE：賦Tad?腋as-KfitPd1^acitcsifilr：!-M5fliJFTyp5-DEfiNiKnnMen*dvricnC09RAREDUCECHOQEiPE-Ti印m展范切OUTIKHSSOL^E?iPKMEEAIIIHinva$n-ttreaimanir1r1JJ柑時hilipla詣制的町曲$T1C0-rfflXiHl-CDWTlAPCl-rWHKHI-DMEnE?■FWnIjrAGE-AfWJAItORPCJ砸rKhnitBW0N.11ME'bLoDoC&JIflfilshFut1Ihmdpi“卿EMU4*-foxtine佃掃M(jìn)wMbar4葉?知ItHRia^jnSIE-HWJl畑“価12020年發(fā)表的冠狀動脈介入治療相關(guān)臨床研究01冠心病診斷的研究進(jìn)展無創(chuàng)診斷學(xué)進(jìn)展雖然計算機(jī)斷層掃描血流儲備（FFR-CT）仍處于臨床應(yīng)用的早期階段，但它能同時提供冠狀動脈循環(huán)的解剖和功能評估，這是迄今為止沒有其他方法所能替代的。FORECAST試驗(yàn)中，1,400名穩(wěn)定心絞痛患者（1:1的比例）隨機(jī)分為常規(guī)治療和FFR-CT指導(dǎo)組。硏究顯示，使用FFR-CT降低了22%的侵入性血管造影需求，但沒有顯著降低成本（p=0.96）。主要不良心臟事件發(fā)生率（MACE）在10.6%與10.1%之間（p>0.05）。侵入性成像和冠狀動脈內(nèi)斑塊組成評估PROSPECTI硏究顯示，在三年內(nèi)出現(xiàn)冠狀動脈不良事件的患者，非罪犯斑塊（直徑狹窄率均<70%）所占比例為32%。而NIRS檢測到的富脂質(zhì)斑塊與不良事件明顯相關(guān)。最新公布的PROSPECTII登記硏究，主要觀察了未治療的非罪犯病變與MI患者發(fā)生MACE（心臟死亡、心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛或需要血管重建或快速進(jìn)展的進(jìn)行性心絞痛）之間的關(guān)系。硏究采用血管內(nèi)超聲（IVUS）-NIRS對902例（3,629例非罪犯病變）進(jìn)行了評估。在3.7年的中位隨訪中，大多數(shù)MACE與非罪犯病變相關(guān)(78/114),這些病變基線時期的平均直徑狹窄率為46.9%,在事件發(fā)生時加重成為68.4%。基線NIRS-IVUS顯示平均斑塊負(fù)荷為56.2%,中位脂質(zhì)含量為47.4%。這項(xiàng)試驗(yàn)得出結(jié)論，NIRS所確定的富脂質(zhì)斑塊，即使不是罪犯斑塊，但在長期隨訪中，乃然是冠狀動脈事件的主要推手。為了防止MACE發(fā)生，應(yīng)在影像學(xué)指導(dǎo)下，進(jìn)行積極的降脂等二級預(yù)防。COMBINE硏究是一項(xiàng)針對糖尿病合并冠心病患者進(jìn)行冠狀動脈影像學(xué)和功能學(xué)評估的硏究，借以探討高危斑塊特征與不良事件之間的關(guān)系。硏究對直徑狹窄率在40-80%的非罪犯病變進(jìn)行FFR檢查，當(dāng)測值>0.80時，選擇藥物優(yōu)化治療，反之選擇介入治療。硏究根據(jù)患者纖維帽厚度分為兩組［薄纖維帽組，292例；厚纖維帽組，98例］。OCT硏究發(fā)現(xiàn)，在FFR正常的病變中，有25%的病變具有高危斑塊特征。這項(xiàng)硏究證實(shí)了一個發(fā)人深省的、先前提出的假設(shè)：缺血和未來斑塊事件可能來自不同的潛在背景和機(jī)制。誠然，我們要重視功能學(xué)指標(biāo)，但也要同時重視斑塊形態(tài)學(xué)評估。圖2同一條血管床中，往往多種斑塊形態(tài)并存，單純看功能學(xué)，可能有失偏頗ULTIMATE、IVUS-XPL硏究等均已證實(shí)，IVUS指導(dǎo)的PCI預(yù)后，在術(shù)后5年仍有優(yōu)勢。指南中支持使用冠狀動脈內(nèi)成像優(yōu)化PCI結(jié)果的證據(jù)水平正在上升，但臨床實(shí)踐往往與指南脫節(jié)：在2009年至2017年期間，僅有5.6%的PCI使用了IVUS。冠狀動脈內(nèi)成像的優(yōu)勢及其對PCI結(jié)果的積極影響，促進(jìn)了IVUS和OCT技術(shù)的發(fā)展。NovasightHybrid?系統(tǒng)（ConaviMedicalInc.”多倫多，加拿大）是一項(xiàng)IVUS和OCT融合系統(tǒng)，最近已獲得加拿大衛(wèi)生部的批準(zhǔn)。同樣，Terumo公司也開發(fā)了一種雙傳感器IVUS-OCT導(dǎo)管系統(tǒng)。目前該導(dǎo)管在離體冠狀動脈中進(jìn)行了測試，其結(jié)果與獨(dú)立的IVUS和OCT系統(tǒng)成像質(zhì)量相當(dāng)。冠狀動脈生理學(xué)2017年發(fā)表的Compare-Acute硏究，為合并多支病變的STEMI患者完全血運(yùn)重建，提供了重要證據(jù)，并且成為ESC指南的重要參考。硏究顯示FFR引導(dǎo)的完全血管重建，3年的主要結(jié)果。如死亡，MI，血管重建或中風(fēng)率顯著減少。健康經(jīng)濟(jì)學(xué)顯示，使用FFR指導(dǎo)的PPCI，患者治療費(fèi)用每年減少21%,3年減少22%。近年來，除了使用FFR補(bǔ)充血管造影或冠狀動脈內(nèi)成像，人們的注意力已經(jīng)轉(zhuǎn)移到PCI術(shù)后生理評估上。眾所周知，PCI術(shù)后血管造影看似成功患者，可能FFR值無法超過0.88:這一發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致更差的遠(yuǎn)期預(yù)后。TARGETFFR是一項(xiàng)旨在評估PCI后FFR地位的硏究。實(shí)驗(yàn)組在PCI術(shù)后借助FFR優(yōu)化血管重建，對照組的PCI結(jié)果僅通過血管造影評估。該硏究并沒有顯示FFR可改善患者預(yù)后，但實(shí)驗(yàn)組僅18.6%的血管術(shù)后FFR<0.8，而對照組這一比例為29.8%(p=0.04)。在DEFINE-PCI硏究中,iFR顯示PCI術(shù)后24%的患者，殘留有血液動力學(xué)層面的顯著狹窄。在一年的隨訪中，PCI后iFR值A(chǔ)0.95的患者無事件生存率和復(fù)發(fā)胸痛率明顯相關(guān)，其他不良事件(心臟死亡，自發(fā)性MI,或臨床驅(qū)動的TVR)發(fā)生率為1.8%,而iFR較低的患者，這一比率為5.7%(HR3.38,95%CI:0.99-11.6;p=0.04)。02冠心病介入治療進(jìn)展介入新器械硏發(fā)更有效的冠狀動脈設(shè)備，尤其是支架的競爭似乎永無止境。其中一種策略，是繼續(xù)專注于材料修飾，以提高生物相容性，并可能在沒有抗增殖藥的情況下預(yù)防再狹窄。TIDES-ACS硏究了裸金屬支架(BMS)包覆鈦氮化物-氧化物(TiNO)支架相對于鉑色基聚合物可生物降解的Everolimus-洗脫支架(EES)的潛在優(yōu)勢。在827例ACS患者中,TiNO組的心臟死亡、MI或18個月主要出血的發(fā)生率在為3.7%,而EES組為7.8%(HR0.64,95%CI:0.51至0.80;p=0.001)。COBRA-REDUCE試驗(yàn)，通過996名需要口服抗凝治療的患者，比較標(biāo)準(zhǔn)DES與耐血栓性多苯F涂層BMS，在促進(jìn)血管愈合和縮短DAPT持續(xù)時間的可行性。在實(shí)驗(yàn)組中，受試者在前14天只接受DAPT，隨后接受口服抗凝和阿司匹林。而DES治療的患者只接受雙重抗血小板治療(DAPT)3-6個月。六個月后，受試者接受口服抗凝劑加阿司匹林。硏究未能證明BMS的優(yōu)勢：BMS六個月后的死亡、MI、中風(fēng)或支架血栓形成的主要終點(diǎn)發(fā)生率為7.7%,而對照組為5.6%。NSTEMI管理中、高風(fēng)險NSTEMI的最佳管理仍然是一個爭論的問題，特別是在冠狀動脈造影和PCI的最佳時機(jī)方面。EARLY硏究將709名患者隨機(jī)分配到早期侵入性治療（兩小時內(nèi)冠狀動脈造影+PCI）或延遲侵入性治療（在隨機(jī)化后12至24小時進(jìn)行/旦周末最多可達(dá)72小時）。兩組PCI前均不允許抗血小板預(yù)處理。硏究顯示，早期組心血管死亡和復(fù)發(fā)缺血性事件的比例明顯降低。這一趨勢主要得益于復(fù)發(fā)性缺血性事件減少（2.9%vs19.8%;p<0.001）。但這一硏究和其它延遲給藥的方案相似，都不主張在PCI前，尤其血管解剖不明確的情況下進(jìn)行常規(guī)的雙抗治療。這主要是因?yàn)閲夂芏郚STEMI患者會選擇CABG,其出發(fā)點(diǎn)是減少外科手術(shù)中出血。PCI術(shù)后藥理學(xué)更多DAPT臨床數(shù)據(jù)已于2020年發(fā)布，硏究越來越支持縮短DAPT治療的時間，以及PCI后的無阿司匹林策略。在使用新一代西羅莫司洗脫支架治療急性冠狀動脈綜合征的患者中，TICO試驗(yàn)表明，在DAPT三個月后停止阿司匹林，單用替格瑞洛在缺血性和出血事件的復(fù)合終點(diǎn)方面更優(yōu)。在12個月時，替格瑞洛單藥治療組的主要終點(diǎn)包括死亡、MI、支架血栓形成、中風(fēng)、TVR或溶栓發(fā)生率為3.9%,而標(biāo)準(zhǔn)治療組為5.9%(P=0.01)。TWILIGHT硏究的亞組分析顯示，停用阿司匹林治療組患者的出血事件(BARC2-5級)減少到53%.GLOBALLEADERS硏究的ACS亞組也顯示，對出血風(fēng)險增加的患者，經(jīng)過較短的DAPT治療后，選擇替格瑞洛單藥治療，似乎是一個有希望的替代方案。眾多的臨床硏究，大大豐富了我們的臨床實(shí)踐。目前越來越重要的是，能夠全方位評估缺血性和出血風(fēng)險，并且為病人定制最合適的治療。接受復(fù)雜PCI的患者(定義為以下任何一種：3支病變，A3個病變，總支架長度＞60毫米，分叉雙支架植入，左主干PCI，慢性完全閉塞病變)似乎更加受益于替格瑞洛單藥治療。wmsslfrs-QVOS)SBiw、舉映煤醫(yī)vi乏lufdsi第2US專盡W寸^$sels￡ffis^cnH-當(dāng)〕w?5￡EOE-^^IgL反莒a-lioJompgl￡3幫ZZUD1013^^41fiHnniwi邑詰芒E3SIQ蠱」^$8A一協(xié)」口&E0.QH阻.?HJquMJLI4JU轡圣囂TH￡FSa80—^—i雪呈—p店uJO￡詈1?_5一.摩alriAlJO更訝ul8adi*音JOISRslsdMgJOI9￡退rqsm細(xì)豊一KdI3“管JOPRslsnS5￥SH3aV31■WSOIO這部分患者中女性的心絞痛發(fā)生率比男性更高，這獨(dú)立于女性更輕的缺血癥狀和CAD癥狀。值得注意的是，MI的定義對分析結(jié)果有影響，其中包括是否已將程序性心肌梗死（proceduralmyocardialinfarction）包括在MI的定義內(nèi)。實(shí)際上在頭6個月，侵入性治療組比保守治療組具有更高的程序性MI比例，然而隨著試驗(yàn)的進(jìn)行，保守治療組具有更高的MI發(fā)病率（主要是自發(fā)性MI）。硏究人員表示道，盡管兩組之間的死亡率沒有差異，但后續(xù)有待進(jìn)行更長時間的觀察以評估侵入性治療是否有助于延長患者壽命。RerKcilarisjIiEnIhdcjILhsra冃TrillDtmNEvtitNIROIKCgRRH5SG0K^bshiIE馮1511￡—?—iMsojim】.H55口L050】.QE=11附■:沖甲M.n-ni56引函672<?aoj.iaUM13SMuehfiusaIM皿1剛I"辱HI弍UT匸96mJU3ffl口SuMdiJikajviimIIeiEi㈣1勿I&51」西1EJ1」空XL16?U3]2E；IWCM1A-X砂11101ITT1.】涓l.KflJkl.iDJi⑷聃1:剤C曲皿1阻區(qū)廟対腳■u盟8[耗胡aLsti3ME：EM1639G7Ld?LIEflZfJ.SM3]如于<F?5U3B4.1]11?*0LMI4WLLETJU4砂圓1II?心翅弐陀厚T刪I（弊?知」］QMSilMllUcna?iLM陝LQraa11\i：994(1?.].□￡：iw.acRCwiriV:膽!H9JJX]時I」]IHf*oupslarnartie*med?工U-wapy4慢性穩(wěn)定冠心病患者治療策略的薈萃分析在NEJM上發(fā)表的第二篇論文中，ISCHEMIA硏究人員依據(jù)《西雅圖心絞痛問卷》評估了采用保守治療和侵入性治療對患者心絞痛相關(guān)癥狀、機(jī)體功能和生活質(zhì)量的影響。結(jié)果顯示，侵入性治療相比保守治療可更大程度地改善患者心絞痛預(yù)后，但受益僅限于隨機(jī)分組前的一個月內(nèi)發(fā)生過心絞痛的65%患者。5.PCI與CABG之爭既往，冠脈旁路移植術(shù)（CABG）是左主干病變的標(biāo)準(zhǔn)治療；而隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）技術(shù)的發(fā)展和支架的改進(jìn)，治療策略逐漸發(fā)生了變革。2015ACC年會上公布的PRECOMBAT硏究5年隨訪結(jié)果顯示，對于無保護(hù)左主干冠脈狹窄患者，PCI療效不劣于CABG，二者主要心血管不良事件（MACE）發(fā)生率相當(dāng)。PRECOMBAT硏究是一項(xiàng)隨機(jī)平行對照硏究納入了來自韓國的600例年齡＞18歲的無保護(hù)左主干冠脈狹窄患者，平均年齡62歲，女性占24%,左主干狹窄＞50%,平均射血分?jǐn)?shù)61%。隨機(jī)分配到PCI組（接受西羅莫司洗脫支架）或CABG組，各300例患者。主要終點(diǎn)為主要不良心腦血管事件（MACCE），是包括全因死亡、心肌梗死、卒中或缺血驅(qū)動的靶血管血運(yùn)重建在內(nèi)的復(fù)合終點(diǎn)；次要終點(diǎn)為主要終點(diǎn)的單一組分。隨訪1年后，PCI組和CABG組MACCE發(fā)生率分別為8.7%和6.7%

(非劣效性P=0.01)；2年時，兩組分別為12.2%和8.1%(p=0.12);5年時，兩組分別為17.5%5年時，兩組分別為17.5%和14.3%(p=0.26)。HiarHratHumI95%CI：OJ3IB-3「曲jl.?［孤％Cl：LZI-3.Z1)圖5PRECOMBAT研究10年隨訪結(jié)果10年隨訪結(jié)果顯示PCI組和CABG組MACCE發(fā)生率分別為29.8%和24.7%(HR,1.25;95%CI:0.93-1.69