荷蘭以人為本整合型衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)鍵要素及啟示

荷蘭以人為本整合型衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)鍵要素及啟示

20世紀(jì)90年代以來，由于人口和疾病譜的變化，荷蘭的醫(yī)療體系面臨著許多挑戰(zhàn)。醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量相對(duì)不足，成本急劇增加等。為進(jìn)一步提升服務(wù)質(zhì)量、可及性和可負(fù)擔(dān)性，荷蘭將提供以人為本的整合型衛(wèi)生服務(wù)做為目標(biāo)，積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體系改革1構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系2016年第69屆世界衛(wèi)生大會(huì)上，世界衛(wèi)生組織發(fā)布《“以人為中心”的整合型衛(wèi)生服務(wù)框架》（Frameworkonintegrated,people-centeredhealthservices），倡導(dǎo)各成員國根據(jù)國情構(gòu)建“以人為中心”的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。其具有兩層含義：“以人為本的衛(wèi)生服務(wù)”是指讓病患、家屬和所在社區(qū)作為服務(wù)受益者，對(duì)服務(wù)體系充滿信任，共同參與診療服務(wù)，同時(shí)服務(wù)體系以人性化、一體化方式，根據(jù)他們的需求和偏好提供服務(wù)；“整合型衛(wèi)生服務(wù)”（也稱一體化衛(wèi)生服務(wù)），是指整合健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、治療和臨終關(guān)懷在內(nèi)的各種服務(wù)的管理和提供，根據(jù)健康需要，協(xié)調(diào)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供終身連貫的服務(wù)2荷蘭有機(jī)醫(yī)療服務(wù)的運(yùn)行機(jī)制2.1社區(qū)：參保人及其關(guān)系組建服務(wù)團(tuán)隊(duì)（CareGroup）提供初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)，團(tuán)隊(duì)成員包括全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生、社區(qū)護(hù)士和?？谱o(hù)士等。參保人每年都可以自由選擇并更換服務(wù)團(tuán)隊(duì)，一般情況下，參保人首診要選擇社區(qū)。團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)建檔和轉(zhuǎn)診，其中全科醫(yī)生是主要協(xié)助人，負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診和追蹤，要求與患者共同商討決定治療、轉(zhuǎn)診的具體需求；?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)每季度的咨詢協(xié)商、安排?？漆t(yī)生隨訪；團(tuán)隊(duì)成員定期召開會(huì)議，并與其他服務(wù)提供者（如營養(yǎng)師、社區(qū)護(hù)士和?？漆t(yī)生）密切合作。2.2直接籌資及報(bào)價(jià)管理治理主體包括中央政府、直接籌資與購買者、服務(wù)使用者和服務(wù)提供者四類。中央政府負(fù)責(zé)制定服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，包括基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容和規(guī)模、醫(yī)療保險(xiǎn)的公益性準(zhǔn)則等，并組建監(jiān)督機(jī)構(gòu)保障相關(guān)規(guī)定有效執(zhí)行。直接籌資和購買者：私立非營利性保險(xiǎn)公司管理國民衛(wèi)生基金，負(fù)責(zé)制定詳細(xì)、準(zhǔn)確的購買協(xié)議，購買相關(guān)服務(wù)，監(jiān)督并確保服務(wù)有效提供，解除不合規(guī)提供者的簽約關(guān)系；必要情況下，幫助患者尋找非簽約服務(wù)提供者。服務(wù)使用者依據(jù)法定程序，自由選擇或更換服務(wù)提供者；對(duì)服務(wù)決策、過程和方式等不滿意，可通過監(jiān)督機(jī)構(gòu)或法案監(jiān)督員等起訴當(dāng)?shù)卣?、服?wù)提供者等。服務(wù)提供者決定具體提供方式，確保達(dá)到保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等直接購買者的質(zhì)量規(guī)定。值得注意的是，荷蘭相關(guān)行業(yè)組織比較發(fā)達(dá)，如荷蘭國家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)協(xié)會(huì)，該組織激勵(lì)與強(qiáng)化初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)間合作，維護(hù)會(huì)員利益并提高其服務(wù)質(zhì)量。2.3．雇主及低收入者保費(fèi)以強(qiáng)制性社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主要籌資來源，依據(jù)個(gè)人收入情況不同籌資渠道有所區(qū)別（18歲以上者由個(gè)人和雇主共付；18歲以下者、低收入者保費(fèi)由稅收支付）。荷蘭自2007年開始醫(yī)保捆綁支付（bundledpayment）改革，又稱為打包付費(fèi)（packedpricing）、按治療事件支付（episode-basedpayment），即按照預(yù)先約定的金額，支付臨床診療服務(wù)全過程的費(fèi)用2.4定期檢查培訓(xùn)質(zhì)量荷蘭許可8所醫(yī)學(xué)院校開展全科醫(yī)生實(shí)踐和理論課程培訓(xùn)，全科醫(yī)生注冊(cè)委員會(huì)評(píng)估小組定期檢查培訓(xùn)質(zhì)量，并決定是否延長該機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)許可。醫(yī)學(xué)與牙醫(yī)學(xué)畢業(yè)后培訓(xùn)能力委員會(huì)預(yù)測(cè)全科醫(yī)生需求量，并決定招生數(shù)量3荷蘭實(shí)現(xiàn)人類健康服務(wù)的重要因素3.1團(tuán)隊(duì)的“守門人”作用全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)是荷蘭醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的核心，由全科醫(yī)生與護(hù)士等多種衛(wèi)生服務(wù)提供者組成，通過首診制和轉(zhuǎn)診制，團(tuán)隊(duì)發(fā)揮著“守門人”的作用。在診療過程中，團(tuán)隊(duì)重視與患者溝通，了解患者的需求和偏好，堅(jiān)持“以人為本”，不僅考慮個(gè)人身體上的需求，還要包括精神、心理和社會(huì)等方面的需求，重視患者的權(quán)利；同時(shí)，全科醫(yī)師服務(wù)團(tuán)隊(duì)作為患者的代理人，將服務(wù)轉(zhuǎn)包給其他提供者（如?？漆t(yī)生、檢驗(yàn)師和營養(yǎng)師等），實(shí)現(xiàn)了全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與其他服務(wù)提供者的分工協(xié)作。3.2醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)保障市場(chǎng)制度荷蘭通過“管理式競(jìng)爭(zhēng)”推動(dòng)體系整合與分工協(xié)作。一方面，通過患者對(duì)保險(xiǎn)公司和服務(wù)提供者的自由選擇，以及保險(xiǎn)公司對(duì)服務(wù)提供者的自由選擇，形成保險(xiǎn)市場(chǎng)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供市場(chǎng)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)購買市場(chǎng)的充分競(jìng)爭(zhēng)，實(shí)現(xiàn)由眾多私立健康保險(xiǎn)公司、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者相互競(jìng)爭(zhēng)為居民提供各類保險(xiǎn)和服務(wù)，保險(xiǎn)公司與服務(wù)提供者就服務(wù)價(jià)格、數(shù)量和質(zhì)量進(jìn)行協(xié)商談判；另一方面，通過有效治理促進(jìn)良性競(jìng)爭(zhēng)，政府角色由原來的直接推動(dòng)者（directsteering）轉(zhuǎn)變?yōu)楸O(jiān)管者（safeguarding），僅在宏觀層面調(diào)控醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量、可及性和可負(fù)擔(dān)性，行業(yè)協(xié)會(huì)在制定專業(yè)指南、提升服務(wù)質(zhì)量等方面發(fā)揮實(shí)質(zhì)性的作用，見圖1。3.3以全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)為主體，推動(dòng)競(jìng)爭(zhēng)與合作荷蘭利用捆綁支付，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供體系架構(gòu)和服務(wù)模式轉(zhuǎn)變。捆綁支付將全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)作為主體，依據(jù)明確的國家標(biāo)準(zhǔn)，賦予患者自由選擇權(quán)，利用兩級(jí)自由談判、簽約推動(dòng)競(jìng)爭(zhēng)與合作。服務(wù)團(tuán)隊(duì)對(duì)簽約者承擔(dān)臨床與經(jīng)濟(jì)的雙重責(zé)任，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員持續(xù)關(guān)注患者整體健康狀況，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的協(xié)同整合。3.4完善全科醫(yī)生培養(yǎng)體系成熟的全科醫(yī)生培養(yǎng)體系和互聯(lián)互通的信息系統(tǒng)是荷蘭實(shí)現(xiàn)以人為本的整合型衛(wèi)生服務(wù)的重要保障。一方面，荷蘭全科醫(yī)生培養(yǎng)體系完善，全科醫(yī)生數(shù)量充足、質(zhì)量較高。全科醫(yī)生數(shù)量、入學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、選拔程序以及評(píng)估管理嚴(yán)格，與培訓(xùn)相關(guān)的配套政策完善，培養(yǎng)相關(guān)費(fèi)用均由政府承擔(dān)，同時(shí)行業(yè)組織也在促進(jìn)全科醫(yī)生的繼續(xù)教育；另一方面，建立互聯(lián)互通的衛(wèi)生信息系統(tǒng)。在醫(yī)療全過程中，實(shí)現(xiàn)病例及治療資料在服務(wù)機(jī)構(gòu)、提供者間共享。4關(guān)于中國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)改革的澄清4.1創(chuàng)建初級(jí)保健機(jī)構(gòu)荷蘭以功能定位明確的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)，組建初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)團(tuán)隊(duì)，推行家庭醫(yī)生簽約制、首診制和轉(zhuǎn)診制，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)間的分工協(xié)作4.2強(qiáng)化醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用荷蘭通過醫(yī)保支付方式改革促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者產(chǎn)生合作的動(dòng)力，推動(dòng)服務(wù)整合，同時(shí)引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量的提升。我國在推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革過程中，也要重視發(fā)揮醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用。一方面，建立市場(chǎng)化的醫(yī)療服務(wù)購買機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類改革，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院間平等公開的談判協(xié)商機(jī)制、“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，結(jié)合臨床路徑管理、考核評(píng)價(jià)機(jī)制與薪酬分配制度等綜合措施；另一方面，給予患者一定的選擇權(quán)和自主權(quán)。例如，允許居民或家庭自由選擇并每年可變更一次所簽約的