李某中風不省人事治驗

李某中風不省人事治驗

1化療后療效判定李先生，男，62歲，2011年12月3日因突然倒下而住院?；颊咂剿赜懈哐獕翰∈罚ｎ^暈頭痛，入院當日上午因惱怒而突然昏倒于地，不省人事，由家人急送往本院診治，顱腦CT示右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血（出血量約20mL）。入院后，患者家屬要求邀余中醫(yī)會診?，F(xiàn)癥見神昏，躁擾不寧，面赤身熱，氣粗，牙關(guān)緊閉，口噤不開，兩手握固，肢體強痙，二便不通，舌質(zhì)紅，苔黃稍膩，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷為中風-中臟腑之陽閉。急以清心開竅、清肝息風之法。予安宮牛黃丸合羚羊角湯加減：羚羊角6g（單煎兌入），石決明18g（先煎），生龜版15g（先煎），夏枯草15g，生白芍12g，牡丹皮10g，生地黃10g，蟬蛻9g，白菊花9g，枳實6g，全蝎6g，僵蠶6g，薄荷6g（后下），大黃6g（后下）。每日1劑，水煎分2次，每次用安宮牛黃丸3g，溫開水化開，兌入一并鼻飼。次日患者即神志轉(zhuǎn)清，二便已通，面赤身熱較前減輕，仍頭痛頭暈，耳鳴目眩，心煩氣粗，左側(cè)肢體強痙不遂，伴口眼歪斜，語言不利，舌質(zhì)紅，苔薄黃稍膩，脈弦細數(shù)。患者中風病情好轉(zhuǎn)，已由“中臟腑”轉(zhuǎn)為“中經(jīng)絡(luò)”，證屬“肝腎陰虛，風陽上擾”，遂停安宮牛黃丸，繼以上方合鎮(zhèn)肝息風湯加減：羚羊角5g（單煎兌入），懷牛膝30g，生石膏30g（先煎），生龜版15g（先煎），石決明18g（先煎），夏枯草15g，玄參10g，生白芍10g，牡丹皮9g，生地黃9g，天冬9g，蟬蛻9g，白菊花9g，茵陳蒿6g，生麥芽6g，川楝子6g。每日1劑，水煎分2次溫服。3劑后患者身熱已退，病情進一步好轉(zhuǎn)。入院后第5日患者突發(fā)無尿（24h尿量少于50mL），查血肌酐178.2μmol/L，血尿素氮19.5mmol/L，考慮西醫(yī)應(yīng)用甘露醇之故，遂即停用甘露醇，并予速尿及丁尿胺等利尿劑2d，尿量無改變，復(fù)查血肌酐443.1μmol/L，血尿素氮25.6mmol/L。院內(nèi)會診意見：患者并發(fā)急性腎功能衰竭，需行血液透析治療，因腦出血行血液透析時意外情況較多，可先予中醫(yī)辨證施治，密切觀察病情變化。現(xiàn)癥見尿量極少，點滴不暢，周身浮腫，干嘔惡心，食欲不振，頭暈頭痛，煩躁失眠，耳鳴目眩，鼻咽干燥，口苦口渴，呼吸急促伴口眼歪斜，語言不利，左側(cè)肢體僵硬拘攣，半身不遂，舌質(zhì)紅，苔薄黃而膩，脈弦細數(shù)。中醫(yī)診斷：（1）癃閉-肺熱壅盛；（2）中風-中經(jīng)絡(luò)，肝風上擾。急則治其標，先清肺以利水。予清肺欽加減：桑白皮30g，蘆根20g，黃芩15g，麥冬15g，梔子15g，生地黃12g，茯苓10g，車前子10g（布包），淡竹葉9g。每日1劑，水煎少量頻服。服藥1劑尿量達每日400mL以上，3劑后每日尿量達1500mL以上，浮腫漸消，嘔惡明顯減輕，呼吸趨于平穩(wěn)，癃閉病證緩解。因患者尿量越來越多，西醫(yī)輔以補液及補充電解質(zhì)，中醫(yī)治則調(diào)整為育陰潛陽，鎮(zhèn)肝息風。以鎮(zhèn)肝息風湯加減：懷牛膝30g，代赭石30g（先煎），龍骨20g（先煎），牡蠣20g（先煎），生龜版15g（先煎），生白芍15g，天冬15g，玄參10g，枸杞子10g，百合9g，地龍9g，茵陳蒿6g，生麥芽6g，川楝子6g，生甘草6g。每日1劑，水煎分2次溫服。服藥10劑言語漸轉(zhuǎn)清晰，口眼歪斜、左側(cè)肢體僵硬拘攣、半身不遂等癥較前明顯好轉(zhuǎn)，仍頭部脹痛，耳鳴目眩、失眠多夢，舌紅苔薄黃，脈弦細而數(shù)。予平肝息風、清熱活血之法，以天麻鉤藤欽加減：石決明18g（先煎），鉤藤12g（后下），川牛膝12g，天麻10g，丹參10g，赤芍10g，益母草10g，夜交藤10g，茯神10g，枸杞子10g，木瓜10g，生白芍10g，百合9g，地龍9g。每日1劑，水煎分2次溫服。服藥15劑患者已無頭部脹痛，耳鳴目眩，失眠多夢等癥，言語清晰，口眼歪斜基本消失，左上肢活動已基本正常，僅左下肢稍感拘攣不遂，有時稍感頭暈，兩目干澀，舌紅少苔，脈細稍數(shù)。證屬肝腎陰虛，治以滋補肝腎之法。因患者病情已近治愈，自動要求出院。遂囑以杞菊地黃丸9g，每日2次口服。3個月后回訪，患者諸癥悉除，病情痊愈。2辨證論治之經(jīng)驗該病例為中風兼癃閉案，屬中醫(yī)急癥。病情危重，病勢兇險，稍有不慎，則貽人性命。然如得辨證論治之要領(lǐng)，仍可獲滿意療效。本案始終，細細斟酌，頗有體會。2.1標本并重，緩急利急“標與本”、“緩與急”是相對而言?！毒霸廊珪吮菊摗吩弧安∮袠吮菊?，本為病之源，標為病之變”；《醫(yī)津一筏》曰“治病當知標本矣，然猶不可不知標中之標，本中之本”。該“中風”病案，根本病機為“風陽上擾”，其相對于“心竅蒙蔽”為本，相對于“肝腎陰虛”則為標。以安宮牛黃丸清心開竅，以治標中之標，此為救急之舉；以杞菊地黃丸滋腎養(yǎng)肝治本中之本，則為緩圖之功。治病必求于本，但標病甚急如不及時治療可使病情加重，此時須先治標救急，若標本并重則應(yīng)標本兼治。本中風案中，開始之閉證與風陽上擾證并重，故以標本兼治之法，安宮牛黃丸與羚羊角湯并用。后出現(xiàn)之癃閉病較中風病稍急，急則治其標，故先以清肺飲解“癃閉”之危，再以鎮(zhèn)肝息風湯療“中風”之疾。所謂“間者并行，甚者獨行”是也。從該病案可以看到，疾病在其發(fā)生發(fā)展過程中，特別是復(fù)雜的病證，往往變化多端，且存在著多種矛盾，有時次要矛盾可以上升為主要矛盾，有時舊矛盾尚未解決又出現(xiàn)新矛盾，因此，在辨證治療時，必須通過標本的分析歸納，分清矛盾的主次關(guān)系，從而確定治療的緩急步驟，以指導臨床實踐。此之《素問·標本病傳論》所謂“知標本者，萬舉萬當，不知標本，是為妄行”及《圣濟總錄·治法·本標》“病有本標，治有緩急。知所先后，乃得其宜”。2.2以“肝”治“風”，清肝，治肝，養(yǎng)肝《素問·至真要大論》云“諸風掉眩，皆屬于肝”。歷代醫(yī)家對中風的論治，多從肝立論?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩弧瓣枤庹?，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”；《素問·調(diào)經(jīng)論》云“血之與氣，并走于上，此為大厥，厥則暴死。氣反則生，氣不反則死”。明·方廣在《丹溪心法附余》中云“予嘗見中風之癥，多是老年因怒而成，蓋老年腎水真陰衰，火衰于畏，適因怒動肝火，火無所制，得以上升，心火得助，邪熱暴甚，所以僵仆不知人事”，皆說明了中風發(fā)病與肝相關(guān)。筆者在此中風案，亦從肝而治。蓋患者平素肝腎陰虛，肝陽上亢，復(fù)因惱怒，“怒傷肝”，肝陽化風，風陽上擾，氣血上沖而發(fā)為“中風”。正如《醫(yī)學衷中參西錄》所云“蓋肝為木臟，于卦為巽，巽原主風。且中寄相火，征之事實，木火熾盛，亦自有風。此因肝木失和，風自肝起”。然治肝之法，有清肝、瀉肝、鎮(zhèn)肝、平肝、柔肝、疏肝、養(yǎng)肝等等之不同。臨床須知微